Ultimele decenii au adus o creștere exponenţială a numărului publicaţiilor de bună calitate, controlate și randomizate și al metaanalizelor despre stimularea magnetică transcraniană (SMT, en.: repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS). Acestea se bazează din ce în ce mai frecvent pe cercetări în noi domenii neurocognitive, cum ar fi neuropsihiatria, neurofiziologia și neuroimagistica cerebrală, dar și pe noi tehnici medicale de neuroimagistică, precum neuroencefalografia sau neuronavigaţia cerebrală. Mai multe societăţi știinţifice din SUA, Australia, Europa și Israel au elaborat recomandări locale și internaţionale pentru utilizarea SMT în condiţii de siguranţă, precum și protocoale în funcţie de patologii și domenii de activitate (1).

        Această tehnică are avantajul de a fi neinvazivă și nedureroasă. Ea constă în aplicarea unui câmp magnetic compus din impulsuri magnetice foarte rapide și de scurtă durată, de ordinul milisecundelor, ce sunt direcţionate către scoarţa cerebrală în scopul de a stimula sau inhiba diferite reţele neuronale. 

Utilizată pe scară largă

        Tehnica de stimulare magnetică trans^­craniană este utilizată la ora actuală în spitale universitare și în clinici private în Statele Unite, Canada, Europa (Elveţia, Danemarca, Anglia, Franţa, Germania, Ţările de Jos, Spania și Austria), precum și în Australia, în Brazilia și în câteva ţări din Asia (Liban, Israel, Singapore și Japonia). 

        Administraţia pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a aprobat utilizarea mai multor sisteme pentru realizarea terapiei prin SMT, printre care NeuroStar TMS Therapy System (în 2008), Brainsway H-Coil deep TMS (în 2013). În 2015, a aprobat sistemul utilizat în general la ora actuală în Franţa și în multe alte ţări din Europa, MagVita de la MagVenture, pentru tratamentul episoadelor depresive rezistente la tratamentele farmacologice. De asemenea, tot FDA a aprobat în 2013 sistemul Cerena TMS, pentru tratamentul acut al migrenei (2).

Recomandări și rambursare

        În ceea ce privește rambursarea ședinţelor de SMT, ea este diferită de la ţară la ţară. Accesul la această tehnică medicală de vârf diferă foarte mult la ora actuală, în funcţie de regiune. În Statele Unite, SMT este rambursată de mai multe sisteme de asigurări de sănătate, mai ales începând din 2008. 

        FDA a aprobat această tehnică în tratamentul episodului depresiv major, cu condiţia ca pacientul să fi urmat cel puţin patru tratamente farmacologice antidepresive, pe o durată adecvată, și cu condiţia să fi urmat o psihoterapie centrată pe depresie. 

        Indicaţiile cele mai multe ţin la ora actuală de domeniul psihiatriei, în primul rând pentru tratamentul depresiei severe. Dar, după cum vom vedea mai departe, indicaţiile psihiatrice și neurologice sunt din ce în ce mai multe, la fel și cele algologice (în tratamentul durerii). Procedura SMT este recunoscută în Canada în tratamentul depresiei din anul 2002 și este rambursată prin asigurările de sănătate din două provincii din Quebec. În Australia și Noua Zeelandă, precum și în Israel, există o rambursare parţială. În mai multe ţări din Europa această tehnică este tot mai utilizată, dar sistemele de sănătate, în general, nu o rambursează încă. Recomandările cele mai multe stipulează utilizarea SMT cu frecvenţă înaltă a cortexului prefrontal stâng, iar pentru tratamentul durerii se utilizează, în general, conform recomandărilor, stimularea cortexului motor controlateral durerii (3). 

Protocol individualizat

        Recomandările europene valabile și general acceptate la ora actuală au fost elaborate de un grup de experţi în stimularea magnetică transcraniană în 2014 și actualizate în 2018 (4). Domeniile medicale în care se utilizează această tehnică sunt din ce în ce mai vaste, interesând în primul rând neurologii, psihiatrii, dar și specialiștii în domeniul durerii, precum și, din ce în ce mai des, pe cei implicaţi în reeducarea și reabilitarea funcţională. Aceste recomandări, azi utilizate în clinici și spitale universitare, stabilesc condiţiile necesare, umane și materiale pentru realizarea SMT în condiţii de securitate maximă pentru pacient, evitând în acest fel riscurile și efectele indezirabile. Fiecare pacient beneficiază de un protocol individualizat, în funcţie de patologia sa, de antecedente, diag­nostic, imagistică cerebrală etc. Protocolul SMT se stabilește în urma unei consultaţii de includere în procedura SMT. Astfel se va decide ţinta cerebrală a stimulării, lateralitatea, felul protocolului, excitator sau inhibitor, și alţi parametri de lucru. Pacientul este informat pe larg despre desfășurarea tehnicii, despre efectele benefice așteptate, dar și despre riscuri și eventuale efecte indezirabile. La sfârșitul consultaţiei primește o foaie de informare scrisă, ce va recapitula punctele cele mai importante de reţinut despre SMT.

        La Conferinţa de experţi de la Siena din 2009 s-au pus bazele știinţifice ale realizării concrete a protocolului de SMT. Atunci s-a stabilit necesitatea unui consimţământ clar obţinut de la pacient în timpul consultaţiei de includere în protocolul SMT, necesitatea informării acestuia despre riscurile și beneficiile potenţiale ale acestei tehnici. Tot atunci s-a recomandat ca această tehnică să se efectueze într-o structură medicală universitară sau clinică privată, în prezenţa sau în imediata apropiere a unui medic specializat și exersat în această tehnică. Medic ce poate fi chemat în orice moment al procedurii.

Principii de funcţionare 

        SMT este o tehnică indoloră și ușor de executat, fără multe riscuri și efecte indezirabile, atunci când este executată corect. Această tehnică se bazează pe principiul inducţiei electromagnetice, descris de Faraday în 1831. Un câmp magnetic ce își schimbă rapid orientarea va produce un curent electric într-un element conductor plasat în apropierea acestui element. Bobina din cupru a aparatului rTMS va produce, deci, la contact cu scalpul, un câmp magnetic scurt și intens. Acest câmp magnetic, puţin atenuat de ţesuturile pe care le va traversa – scalp, os și meninge –, va produce un curent electric care este suficient pentru a depolariza reţelele neuronale la nivelul cortexului (vezi imagini) . Primul aparat ce a funcţionat pe acest principiu și care poate fi considerat precursorul celor de astăzi a fost dezvoltat în 1985 de dr. Anthony Barker și colaboratorii săi, la Universitatea din Sheffield, Anglia. 

Explicație foto principală:

O padelă prevăzută cu două bucle capabile să transporte un curent electric este ţinută pe capul sau lângă capul pacientului.
Un curent traversează cele două bucle, generând un câmp magnetic perpendicular pe padelă. Câmpul este cel mai puternic acolo unde buclele se întâlnesc.
Scurte impulsuri de curent provoacă schimbări rapide în câmpul magnetic.
Variaţiile câmpului magnetic duc la apariţia unui curent electric la nivelul creierului, stimulând celulele nervoase.
Localizarea curentului indus poate fi modificată prin mișcarea padelei. 

Cercetătorii explorează modurile în care această tehnică noninvazivă poate contribui la cunoștinţele despre autism și dacă poate reprezenta un tratament al acestei boli.