Vom continua incursiunile noastre pe tărâmul durerii, încercând să aflăm mai multe lucruri despre durerea neuropată. Este vorba despre acea durere provocată de o leziune a sistemului nervos, la nivel periferic sau la nivel central.
După cum am văzut în articolul anterior, IASP, Asociaţia Internaţională de Studiu al Durerii, clasifică durerea, în funcţie de cauzele ei, în trei grupe principale: durerea nociceptivă, durerea neuropată (centrală sau periferică) și durerea nociplastică.
Vom continua incursiunile noastre pe tărâmul durerii, încercând să aflăm mai multe lucruri despre durerea neuropată. Este vorba despre acea durere provocată de o leziune a sistemului nervos, fie la nivel periferic, fie la nivel central. Durerile sunt des spontane, fără un stimul declanșator. Ele pot fi permanente (furnicături, arsuri, înţepături, măcinare) sau paroxistice (dureri fulgerătoare, în șoc electric, înjunghiere).
Pentru evaluarea iniţială a unei dureri cronice, folosim chestionare specifice, pe care le vom publica pe firul episoadelor următoare. Între ele figurează în mod obligatoriu și cele ce evaluează durerea neuropată. În cele mai recente recomandări ale Federaţiei Europene a durerii neuropate (European Academy of Neurology, European Pain Federation, Neuropathic Pain Special Interest Group) există mai multe chestionare validate pentru evaluarea durerii neuropate (1).
Printre ele apare și cel folosit în spaţiul francofon, chestionarul DN4: „We devised a strong recommendation for DN4, I-DN4 and LANSS and a weak recommendation for S-LANSS and PainDETECT” (1). Redăm în continuare acest chestionar folosit în CITD-ul nostru (centrul integrat de terapia durerii), tradus în limba română, ce poate fi accesat în linkul de la finalul articolului (2):
DN4 înseamnă „Durerea Neuropată în 4 întrebări”. Calculăm în continuare scorul obţinut din aceste întrebări, condiţia de bază fiind existenţa unui răspuns la fiecare. Adunăm răspunsurile pozitive la întrebări: întrebarea nr. 1 (scor maxim: 3 puncte), nr. 2 (max. 4 puncte), nr. 3 (max. 1 punct), nr. 4 (max. 2 puncte) – în total, deci, maximum 10 puncte. Considerăm un scor pozitiv atunci când pacientul obţine 4 sau mai multe puncte din cele 10 posibile. Sensibilitatea acestui chestionar este de 83%, iar specificitatea sa este de 90%.
Vom ilustra mai bine importanţa unei bune evaluări a durerii neuropate cu un caz clinic: pacientul nostru, MH, are 83 de ani, este un artist cunoscut care, în ciuda unor importante antecedente cardiologice, își păstrează optimismul și starea de sănătate. Continuă să se dedice artei lui și încă are o viaţă culturală și socială foarte activă. Întotdeauna vine la consultaţie îmbrăcat foarte îngrijit.
Problema lui cea mai importantă este o durere neuropată distală a membrului inferior stâng, la nivelul labei piciorului. Aceasta a rezultat în urma unei operaţii din cauza unui neurinom Morton, urmată de multiple complicaţii postoperatorii, ce au necesitat mai multe reintervenţii chirurgicale. Suntem la mai mult de cinci ani de la aceste intervenţii, iar pacientul a încercat mai multe tratamente, despre care îmi spune că nu le-a suportat.
A luat Lyrica și Gabaran, Cymbalta și Tramadol, plus multe alte molecule. Totuși, durerea, ce apare în general seara și noaptea și îi provoacă insomnii, nu se calmează decât prin aplicarea de gheaţă local. Acest lucru îl obligă să se trezească aproape în fiecare noapte, pentru a-și pune gheaţă la locul dureros. Pacientul nu se poate deci odihni, se simte trist și obosit în timpul zilei din această cauză. Așa cum se întâmplă de multe ori în aceste cazuri, au apărut și la dânsul fenomene de senzitivizare centrală, cortexul devenind deci „hipersensibil” la durere.
MH ne-a fost adresat în CITD NORD, după ce multiple tratamente medicamentoase și infiltraţii au eșuat. Este o poveste aproape banală, în care pacientul a consultat foarte mulţi specialiști, un caz de durere cronică așa cum, din păcate, există cu zecile de mii în ţara noastră. Ne reamintim că prevalenţa durerii cronice se situează undeva la 15-20% din populaţia ţărilor europene, iar 5% dintre acești pacienţi vor sfârși prin a se sinucide din cauza acestor dureri.
Pacientul ne-a fost adresat pentru a evalua dacă este posibil să îi propunem ședinţe de stimulare magnetică transcraniană (SMT, en.: TMS). Această tehnică utilizează un câmp magnetic foarte localizat, aplicat pe cortexul motor M1 contralateral durerii principale, în protocol excitator de 10 Hz, conform recomandărilor internaţionale (3). Potrivit standardelor și cerinţelor EBM (medicinei bazate pe dovezi), această tehnică are cel mai înalt nivel de recomandare (A). La ora actuală există deci suficiente dovezi pentru a fi recomandată în tratamentul durerilor neuropate severe rezistente la tratamentele clasice. 
Vom începe acest tratament în următoarele săptămâni cu MH, iar durerile pacientului vor scădea simţitor. Problema care va apărea în decursul timpului va fi că pacientul are o viaţă socială importantă, cu multe deplasări și sejururi în străinătate sau în ţară, care vor face din ce în ce mai dificilă venirea în mod regulat la ședinţele de SMT.
Trebuie știut că protocolul TMS implică zece ședinţe iniţiale, cărora le urmează în general o perioadă cu ședinţe de întreţinere. Acestea se fac crescând în etape intervalul între ședinţe, înainte de a opri, progresiv, stimularea. În articolul următor vom trece în revistă recomandările internaţionale privind tratamentul durerilor neuropate și vom afla ce s-a întâmplat mai departe cu pacientul nostru.
Bibliografie:
1. Truini A, Aleksovska K et al. Joint European Academy of Neurology-European Pain Federation-Neuropathic Pain Special Interest Group of the International Association for the Study of Pain guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol. 2023 Aug;30(8):2177-2196. doi: 10.1111/ene.15831. Epub 2023 May 30. PMID: 37253688
2. https://nord.ro/wp-content/uploads/2024/03/ChestionarDN4.pdf
3. Lefaucheur JP, Aleman A et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 2020 Feb;131(2):474-528. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Epub 2020 Jan 1. Erratum in: Clin Neurophysiol. 2020 May;131(5):1168-1169. PMID: 31901449
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
