Lumea trebuie să înţeleagă medicina hiperbară ca pe orice alt domeniu al medicinei. Unul în care aspectele ce ţin de siguranţă și de respectarea indicaţiilor sunt esenţiale. Așa mi-au spus dr. Adrian Macovei, președintele Societăţii Române de Medicină Hiperbară, și dr. Bogdan Mircea Matei, membru în Biroul Executiv al aceleiași societăţi, într-un dialog pe acest subiect. 

Un subiect prea puţin cunoscut în România și controversat încă printre medici. Asta, deși vecinii noștri practică de ani buni medicina hiperbară în sistemul de stat (Bulgaria, Serbia, Turcia). Reprezentanţii acestor spitale au participat la prima ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicină Hiperbară, în 2023, și vor veni și anul acesta, la a doua ediţie, în septembrie. În același oraș-gazdă, Constanţa. De ce Constanţa? Pentru că terapia cu oxigen hiperbar a început prin a fi folosită în centrele pentru scafandri.

Ce este HBOT?

Terapia cu oxigen hiperbar (HBOT) presupune respirarea de oxigen pur (adică de aer format din 100% oxigen) la o presiune crescută, de peste 1,5 atmosfere. Tratează accidentele de decompresie, dar și o serie de alte probleme medicale, cum ar fi emboliile arteriale gazoase, intoxicaţiile cu monoxid de carbon, infecţiile și rănile care se vindecă greu. Oxigenul la presiune înaltă saturează hemoglobina din sânge, surplusul său dizolvându-se suplimentar în plasmă, astfel că ajunge la ţesuturi pe mai multe căi și în cantitate mai mare. La nivel  tisular, HBOT reglează deficitul de oxigen, reduce răspunsul inflamator și poate grăbi procesele reparatorii, prin stimularea producerii de colagen și a unor factori de creștere.

Dar HBOT nu înseamnă o plimbare prin aerul curat de la munte. Oxigenul în HBOT devine un medicament. Iar ca orice medicament, este însoţit de contraindicaţii și de riscuri.

Utilizate de sportivi

Camerele hiperbare au devenit populare în rândul sportivilor, care le folosesc pentru a grăbi vindecarea după accidentări sau pentru a se reface după efortul antrenamentelor. Printre sportivii care le folosesc se numără LeBron James, Novak Djokovic și Michael Phelps. Înotătorul multiplu medaliat la Olimpiadă a observat că atunci când se antrenează la altitudine înaltă, corpul său își revine mai repede după efort, astfel că și-a cumpărat o barocameră.

Studiile nu au obținut însă rezultate clare în acest sens. Un studiu realizat în 2016 asupra practicanților de jiu-jitsu arăta că nivelul perceput al gradului de recuperare a fost mai mare în rândul sportivilor care au utilizat barocamera pentru recuperare, nu însă și nivelul markerilor sanguini. Cortizolul, testosteronul, precum și creatinkinaza, TGO, TGP, lactat dehidrogenaza, markeri ai leziunilor musculare, aveau niveluri similare între cele două grupe de sportivi, monitorizați pre-antrenament, imediat după antrenament, la 2 ore și la 24 de ore. Și totuși, sportivii care au stat în barocameră se simțeau mai odihniți - înseamnă că acest fapt se explică doar prin efectul placebo?

Noul Cod de bune practici introduce safety managerul

Comitetul European de Medicină Hiperbară a publicat la sfârșitul anului trecut un nou Cod de bune practici pentru HBOT. Prima și cea mai importantă actualizare pe care o aduce documentul este introducerea în cadrul echipei ce deservește unitatea de medicină hiperbară a unui safety manager. Acesta este responsabil să dezvolte și să disemineze un sistem de management al siguranţei și ar trebui (documentul folosește termenul „should”) să se ocupe de o mulţime de lucruri ce ţin de „safety”. De asemenea, ar trebui să aibă cunoștinţe privind aspecte medicale, de ergonomie, tehnologie și siguranţă și să se educe continuu în acest sens. Unităţile de medicină hiperbară aveau și până acum astfel de obligaţii – „Primul set de norme și proceduri pentru medicina hiperbară a fost creat în 2004 și acestea prevedeau încă de atunci aspectele de siguranţă”, explică dr. Adrian Macovei. Doar că acum va trebui desemnată o persoană, diferită de medicul responsabil de sesiunea HBOT, care să aibă abilitatea și responsabilitatea de a se ocupa de toate aceste aspecte. 

Iar asta face misiunea Societăţii Române de Medicină Hiperbară (SRMH) și mai complicată. „O să reluăm niște propuneri privind acest safety manager, cu care vom merge la Ministerul Sănătăţii”, spune dr. Macovei.

Norme de acreditare și grup de lucru

SRMH există din 2017, fondatori fiind dr. Adrian Macovei, dr. Aurelian Ivașcu, dr. Cristina Ivașcu și dr. Nicolae Ceamitru. De atunci, SRMH a transmis memorii către Ministerul Sănătăţii privind nevoia unor norme de acreditare a unităţilor de medicină hiperbară și a unor ghiduri de bune practici pe modelul european de practică. „Eu nu am acces la protocoalele din sistemul privat, nu pot să vă spun dacă sunt 100% corecte, și tocmai asta ne dorim să facem. Să stabilim niște criterii de evaluare, vedem cum facem, fie prin SRMH, adică să dăm noi niște recomandări, să verificăm dacă sunt conforme, sau, cum ar fi normal, să se ocupe Ministerul Sănătăţii, DSP-urile. Cerinţele tehnice le avem. Dar noi nu ne putem erija în poliţiști”, explică dr. Macovei. „Și, la rândul lor, și ei [autorităţile] au nevoie de noi ca să-i ghidăm”, completează dr. Matei.

Interlocutorii mei, dr. Adrian Macovei și dr. Bogdan Mircea Matei, sunt singurii reprezentanţi ai României în Societatea Europeană de Medicină Hiperbară. Dr. Adrian Macovei e medic de familie la Institutul Naţional de Medicină Aeronautică și Spaţială (INMAS). Cunoaște rolul și sensul unei culturi a siguranţei. Dr. Matei este specialist psihiatru și a avut ca student doctorand activitate de predare în cadrul catedrei de Fiziologie la UMF „Carol Davila” București. Coordonează la nivel de SRMH elaborarea de norme, protocoale, proceduri operaţionale și menţine legătura cu Societatea Europeană de Medicină Hiberbară în ceea ce privește ultimele noutăţi în domeniul practicii HBOT sau legate de cercetarea fundamentală în domeniu.

Există două tipuri de camere hiperbare: monoloc, pentru o singură persoană (ca la studioul de bronzare artificială), sau multiloc, pentru mai multe persoane, care vor primi oxigenul pur pe mască. Niciuna dintre aceste camere nu are voie să funcţioneze într-un apartament de bloc, necesitând condiţii speciale în ceea ce privește traseul pacientului, spaţiile tehnice și nu numai.

HBOT, între acut și cronic

În România nu există în prezent un centru de stat în medicină hiperbară. „Un centru de medicină hiperbară trebuie în primul rând să asigure urgenţele. Ca să asiguri urgenţele, trebuie să fii într-o unitate integrată într-un spital și să ai cameră multiloc, pentru că pacientul acut nu poate fi lăsat singur în cameră. De exemplu, când vine omul cu accidentul de scufundare, trebuie să știi cum îi sunt plămânii, ca să știi cam ce se poate face. N-ai CT, dar e spitalul vizavi și îl trimiţi acolo. Altfel nu merge”, explică dr. Adrian Macovei. În prezent, camera monoloc de la INMAS este scoasă din uz, pentru că a împlinit zece ani și nu a fost identificată o firmă care să își asume revizia tehnică generalizată, spune medicul.

Cine face parte din echipă

O cameră hiperbară costă începând de la 500.000 de euro, ne-a spus dr. Aurelian Ivașcu, vicepreședinte executiv SRMH și membru al European Diving Technology Committee. Dar nu asta e cel mai important, subliniază și dr. Ivașcu, nu e de ajuns numai baza tehnică, ci contează foarte mult și factorul uman. 

Echipa unităţii de medicină hiperbară este formată din: medic cu atestat în Medicina hiperbară, director medical, manager responsabil cu siguranţa, asistent/asistentă de medicină hiperbară, operator, tehnician și însoţitor (persoana care însoţește pacienţii în camera hiperbară multiloc). 

Potrivit Codului de bune practici, pentru camera multiloc, fiecare ședinţă de HBOT implică prezenţa unei echipe de minimum trei persoane: medicul cu atestat în Medicină hiperbară, operatorul și însoţitorul. Pentru camera monoloc – minimum doi membri ai echipei pentru fiecare sesiune: medicul cu atestat în HBOT și operatorul, menţionează dr. Bogdan Mircea Matei. 

Medicii români au la dispoziţie atestatul de Medicină hiperbară, deschis tuturor specialităţilor medicale. În trecut s-a ţinut la centrele universitare din Constanţa, Craiova și București. Pentru anul acesta nu a fost încă stabilit centrul universitar. 

A fost o discuţie: «Dar n-ar fi mai bine ca medicina hiperbară să o facă numai ATI-știi și urgentiștii?». Ba da, dar în momentul în care hotărâţi asta, o-nchidem, că nu veţi găsi doritori. Urgentiștii de-abia așteaptă să populeze camerele de urgenţe, iar de ATI-ști nu mai vorbim. Sigur, nu mi-aș dori nimic mai mult decât să vină acum trei-patru ATI-ști să spună «Lăsaţi-ne pe noi că facem noi, iată ce planuri avem». (Dr. Adrian Macovei)

Între rigurozitate și cer

Impresia mea, ca medic nepractician, este că domeniul medicinei hiperbare este dificil de înţeles și de medici, nu doar de autorităţi. Interlocutorii mei sunt de altă părere, dar apoi dr. Bogdan Matei își amintește că în universităţile de medicină din România studenţii nu învaţă despre medicina hiperbară, despre cea aerospaţială sau despre medicina scufundărilor. Cu câteva excepţii – la Universitatea de Medicină din Craiova există catedra de Medicina condiţiilor extreme, iar la UMF „Carol Davila” din București există un nucleu de medicină aerospaţială, creat în 2021. Și poate că în unele cursuri se mai strecoară câte un slide de medicina scufundărilor.

Există, în schimb, o multitudine de studii publicate despre beneficiile HBOT. După cum explică dr. Adrian Macovei, asta se întâmplă pentru că „există foarte multe scenarii în care oxigenul poate funcţiona. Fiind o moleculă prezentă în mod natural în organism, orice modificare a concentraţiei lui la nivel celular va produce schimbări. Ţinând cont de acest lucru, fiecare pe ce organ vrea să cerceteze poate să scoată o mulţime de concluzii. De aceea, recomandarea e să respectăm ce se discută la nivelul comitetului de experţi”.

Pe de altă parte, indicaţiile în medicina hiperbară sunt în continuă evoluţie. Autismul a fost considerat indicaţie pentru HBOT timp de 15 ani. Cincisprezece! „Până când, încercându-se în mai multe centre, s-a văzut că n-au fost replicate rezultatele”, explică tot dr. Macovei. Și totuși, chiar și în prezent există clinici care menţionează pe site-ul lor autismul printre indicaţiile HBOT. 

Ideea e să așteptăm studii foarte bune făcute pe indicaţii emergente, să încerce mai multe centre, să vedem ce spun experţii. Și la nivelul Societăţii Europene, discuţia este aceeași la momentul de faţă: nerespectarea indicaţiilor acestei terapii va duce la dispariţia ei. Medicii de bună credinţă înţeleg ce spunem noi aici. Din păcate, avem și colegi care preferă alte moduri de desfășurare a activităţii decât cel 100% corect. Pe de o parte îi înţelegem, pentru că hiperbara e foarte greu să o justifici economic respectând foarte strict indicaţiile ei, ar fi destul de greu de susţinut o echipă din punct de vedere economic”, a explicat dr. Adrian Macovei. 

---

La Spitalul Municipal Moinești (devenit recent Spital Clinic Municipal) se face medicină hiperbară din 2015. Până acum s-au efectuat aproximativ 2.000 de ședinţe, cu o pauză de trei ani (2020-2022), în pandemia de COVID. Deocamdată au oprit aceste intervenţii, deoarece și camera lor hiperbară (monoloc) a împlinit zece ani, iar evaluarea echipei tehnice care asigură service-ul și mentenanţa a concluzionat că peretele de policarbonat trebuie schimbat. „Rezultatele cele mai bune le-am avut cu patologia vasculară, însemnând pacienţi cu plăgi care nu se mai închideau, pacienţi cu picior diabetic, ulcere varicoase”, ne-a spus  dr. Dan Damian, medic primar ATI cu competenţă în Medicina hiperbară. Echipa de medici care lucrează cu HBOT e completată de o doctoriţă urgentist și o doctoriţă chirurg.

Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca are medici cu competenţe în Medicina hiperbară pe toate specialităţile disponibile în spital, ne-a explicat dr. Sanda Patrichi, managerul spitalului. Deocamdată nu dispune de barocameră, aceasta fiind în curs de achiziţie, în cadrul unui proiect cu finanţare europeană.

În general, dacă după 12 ședinţe de HBOT nu ai rezultate sau ai rezultate slabe, renunţi. Dacă Casa ar deconta 10-12 ședinţe în sistemul de asigurări ar fi perfect. În felul acesta se lămurește și medicul, iar dacă pacientul vrea să continue, pentru că are rezultate, le poate plăti. (Dr. Adrian Macovei)

---

Indicațiile HBOT

Indicațiile HBOT datează din 2016 și au fost elaborate de EUBS în urma unui consens la nivel european, indicațiile fiind actualizate în cadrul noului cod de practică publicat în 2023. Aceste indicații au diferite niveluri de recomandare, de la recomandare puternică, făcută pe bază de consens sau de aproape consens („Recomandăm puternic”, „Acord total”), la recomandare „slabă” (există unele dezacorduri, dar probabil că efectele favorabile le depășesc pe cele nedorite; „Sugerăm”, „Acord parțial”), sau recomandare neutră („Poate fi rezonabil”, „Opțional” – se va decide în funcție de context). 

De asemenea, recomandările au anumite grade, de la A (nivel înalt de evidență) la D (nivel foarte scăzut de evidență). Aceste grade se stabilesc în funcție de dovezile existente sau de calitatea/tipul studiilor care au generat respectivele concluzii (de exemplu, după cum explică dr. Bogdan Matei, pentru evaluarea efectelor HBOT în intoxicațiile cu monoxid de carbon nu se pot face studii dublu-orb, iar indicația de a folosi această metodă, cu rezultate benefice, se bazează pe practică). Tocmai de aceea, intoxicația cu monoxid de carbon are nivel de evidență B, iar boala de decompresie și embolia gazoasă au nivel de evidență C, dar toate primesc acord total. De menționat că în acest moment nu există nivel de evidență A printre recomandări. 

Apropo de studiile clinice sau de calitatea lor: în medicina hiperbară nu poţi să faci tot timpul sau pentru orice boală studii randomizate dublu-orb multicentrice, care ar fi standardul cel mai înalt. Pentru că sunt situaţii la limită. Într-o intoxicaţie cu monoxid de carbon nu poţi să ai lot control. Poţi să ai doi pacienţi, pe unul îl tratezi cu HBOT, pe unul nu. Aici e medicină bazată pe practică, nu pe dovezi, pentru că nu poţi avea date statistice. (Dr. Bogdan Mircea Matei)

Afecțiuni cu nivel de evidență B și acord total sunt: intoxicația cu monoxid de carbon, fracturile deschise cu sindrom de strivire, prevenirea osteoradionecrozei după extracție dentară, osteoradionecroza mandibulară, radionecroza de țesuturi moi (cistita, proctita), surditatea brusc instalată, leziunile piciorului diabetic, necroza de cap femural. Acord total și nivel de evidență C primesc boala de decompresie, embolia gazoasă, infecțiile bacteriene anaerobe sau mixte, grefele cutanate sau lambourile musculocutanate compromise.

Potrivit aceluiași document, HBOT nu ar trebui folosită pentru tratarea următoarelor (acord parțial): tulburări de spectru autist, insuficiență placentară, scleroză multiplă, paralizie cerebrală, tinitus, faza acută a accidentului vascular cerebral. Personal, consider că modul în care e prezentată această secțiune în documentul original și chiar și formularea pot crea confuzie - pot lăsa loc interpretării că acordul parțial se referă și la folosirea HBOT pentru aceste afecțiuni și că metoda ar fi, deci, permisă și în cazul lor. 

Leziunile cerebrale de tipul traumatisme cerebrale, accident vascular cerebral în recuperare (faza cronică, encefalopatia anoxică) pot fi tratate prin HBOT pentru pacienți selectați cu atenție – nivel de evidență C, acord parțial. 

Toate indicațiile sunt disponibile în acest document. 

Indicațiile sunt în continuă evoluție. 

Posibile riscuri: leziuni ale urechii medii, inclusiv afectarea timpanului, din cauza modificării de presiune, colaps pulmonar, miopie temporară, convulsii prin efectul de toxicitate al oxigenului (persoanelor cu epilepsie le este contraindicată HBOT), hipoglicemie.

Contraindicații

Întrucât oxigenul favorizează combustia, în barocameră nu ai voie să intri cu brichete, device-uri care conțin baterii (Li-Ion) ori cu produse cosmetice pe bază de grăsimi aplicate la nivelul pielii sau părului. De asemenea, este recomandată purtarea hainelor de bumbac. 

HBOMed 2024 - 6-8 septembrie, Constanța

Conferința Națională de Medicină Hiperbară (HBOMed 2024) cu participare internațională se desfășoară anul acesta în intervalul 6-8 septembrie, la Constanța, și este în curs de creditare cu 18 puncte EMC. 

„La conferința HBOMed sunt așteptați în special medicii de familie, prima linie de interfață cu pacienții, ei le știu patologiile și îi pot orienta către un centru de medicină hiperbară, și medicii urgentiști”, transmite dr. Aurelian Ivașcu. 

Revine ca invitat de onoare prof. dr. Akin Savaș Toklu, șeful Clinicii Hiperbare a Spitalului Universitar din Istanbul, secretar al EDTC, cu două prezentări referitoare la dezvoltarea medicinei hiperbare în Turcia (sectorul public și sectorul privat), la tratamentele prin HBOT pentru victimele cutremurelor din Turcia cu sindrom de strivire și sindrom de compartiment, precum și folosirea medicinei hiperbare în cadrul proiectelor de infrastructură rutieră din Turcia – EuroTunelul de sub canalul Bosfor.

Dr. Abdullah Arslan, șef al Departamentului de Medicină hiperbară și a scufundărilor din cadrul Spitalului Clinic Universitar Konia, expert în intoxicațiile cu CO, va susține două prezentări despre folosirea HBOT în intoxicațiile cu CO la adulți, dar și în cazurile speciale, la gravide și copii. Dr. Aurelian Ivașcu ne-a spus că va face o solicitare către IGSU și către DSU prin care să invite reprezentanții acestor instituții la conferință, pentru a audia aceste prezentări.

Din Serbia vin prof.dr. Miodrag Živkovič, Universitatea Singidunum, şi dr. Ion Sfera, Centrul Medical Vrsac. Vor prezenta situația medicinei hiperbare în Serbia în sectorul public, cel privat, dar și în sectorul militar.

Noțiuni de bază despre scuba diving – efectele imersiunii asupra corpului uman – vor fi prezentate de lector ing. Evghenii Mărășescu, instructor NAUI (National Association of Underwater Instructors).

De asemenea, dr. Adrian Macovei și dr. Bogdan Mircea Matei vor susține un workshop despre indicațiile și despre practica HBOT, deschis întrebărilor și feedbackului din public. 

Un invitat special este dr. Gabriel Gorun, medic legist, cu o prezentare despre malpraxisul medical.

Pentru a se mișca lucrurile mai repede, este nevoie și de colaborare și comunicare, iar comunicarea se definește ca dialogul, schimbul de idei dintre două părţi. Unii colegi medici sunt mai activi, alţii mai puţin implicaţi. (Dr. Aurelian Ivașcu)