Despre sistemul actual de sănătate, mai tot timpul se afirmă că este ineficient şi că trebuie reformat. Dar nimeni nu poate afirma, cu date certe şi cu propuneri concrete, ce trebuie reformat sau schimbat. De exemplu, se afirmă că: finanţarea este insuficientă; se pierd mulţi bani, mai ales prin furturile de la nivelul spitalelor; trebuie construite multe spitale mari, şi noi, căci cele vechi nu mai fac faţă la morbiditatea specifică României; fiecare comună trebuie să aibă o ambulanță pentru transportul urgenţelor spre cel mai apropiat spital sau mai spre centrul judeţului; ducem lipsă de doctori din cauză că salariile sunt mici;
trebuie investit în prevenţie, nu în tratament.
O pleiadă de afirmaţii care nu sunt susţinute de analize de tip puncte critice -> afirmare scop de modificare -> strategie -> acţiuni propuse -> analiză de impact -> remodelare acţiuni -> legiferare modificări propuse. Căci, surprinzător, aşa au stat lucrurile când au apărut „asigurările de sănătate”, prin legea nr. 145 din 1997. Iniţiativa acelei legi „de dreapta” a fost realizată sub ministeriatul profesorului Iulian Mincu, din Guvernul „de stânga” al lui Nicolae Văcăroiu, fost prim-ministru. În acele vremui au avut loc numeroasae întâlniri cu reprezentanţi ai Băncii Mondiale, ai organismelor similare din Germania, Suedia,
Danemarca, Italia şi multe altele.
În argumentarea deficitului sistemului se dau doar exemple: fie că PIB-ul pentru sănătate nu este ca cel al Statelor Unite sau al Germaniei, dar nu se analizează traseul de parcurs pentru rezolvarea problemei; fie că numărul de medici este mai mic decât în UE, dar se omit cifrele reale ale numărului de medici din România, de trei ori mai mari decât cele din anii ’90. Fără să mai analizăm că România are cel mai mare număr de absolvenţi de medicină din lume; că numărul de spitale este necorespunzător, pentru că în Franţa sunt mai multe, dar se omite a se scoate în evidenţă propriile hotărâri de Guven prin care se limitează numărul de paturi în contractele cu CASJ/CASMB chiar pentru patru ani.
O altă abordare
Chiar trebuie construite noi spitale, trebuie crescut PIB-ul pentru sănătate, trebuie crescut numărul de medici? În cele ce urmează vă propun o altă abordare. Ea pleacă de la o schemă generală de analiză a sistemelor de sănătate, care ne poate conduce la o analiză a punctelor critice ale actualului sistem (fig. 1). Dacă vom avea „puncte critice”, atunci putem avea şi strategii, şi soluţii. Însă ne trebuie curaj să afirmăm punctele critice.
Sistemele de sănătate au în centru (cu verde în figură) finanţatorii sistemului: populaţia şi întreprinderile. Parte din populaţie va fi alcătuită din „pacienţi”. Către ei se îndreptă serviciile de sănătate (cu magenta). Important este cine conduce sistemul. Am numit „conducerea” drept „controlul politic” (linia roşie). Controlul politic decide, de fapt, cum se împart banii strânşi de la contributori (liniile albastre).
Acest tip de analiză a fost realizat încă din 1995, în urma participării la primul Curs internaţional de management în sisteme de sănătate din România (coordonator – prof. Dan Enăchescu), organizat în urma programului „O Românie sănătoasă” (coordonator – Ritchard Brazil, 1993) şi a legii nr. 79 din 1991 (detalii despre ele în arhiva Viața medicală).
Prima observaţie este că sistemele de sănătate se poziţionează în nişte „circuite” financiare şi de servicii. De asemenea, observăm că, indiferent de tipul de „circuit” – lung, mediu, scurt sau foarte scurt –, multe state cu circuite diferite se prezintă cu sisteme de sănătate performante.
De exemplu, circuitul foarte lung este caracteristic Noii Zeelande şi Marii Britanii – poziţionată pe primul loc la cea mai recentă evaluare a Organizației mondiale a sănătății (OMS 2016) în ceea ce priveşte eficienţa şi organizarea sistemului de sănătate. Este circuitul Beveridge. Acesta este un sistem „centralizat”. Circuitul mediu şi scurt sunt caracteristice ţărilor nordice, precum Suedia sau Danemarca. Este un circuit „descentralizat” la nivelul autorităţilor locale. Circuitul „foarte scurt” este caracteristic ţărilor în care există „asigurări sociale de sănătate”. Circuitul „foarte scurt” are două alternative: organizarea publică şi organizarea privată. Organizarea publică a acestui circuit se numeşte sistem Bismarck. El există în Franţa, Germania, Belgia, Israel. La evaluarea OMS din 2000, Franţa s-a poziţionat pe primul loc. Sistemul privat de asigurări sociale de sănătate există în Olanda.
Din aceste puncte de vedere, cel mai neperformant sistem de sănătate din lume s-a dovedit a fi cel din Statele Unite ale Americii (vezi analiza Bloomberg, în arhiva Viața Medicală) – cea mai mare finanţare cu rezultate execrabile în planul morbidităţii şi al mortalităţii.
Punctul critic 1: Finanţarea este deficitară
Finanţatorii sistemului de sănătate, cetăţenii şi întreprinderile (dreptunghiul verde), nu ştiau până în 1997 cu cât contribuiau la sănătate. În 1997 a apărut legea nr. 145 privind asigurările sociale de sănătate, cu aplicare din 1999. Atunci a devenit evidentă şi contribuţia către sănătate: 7% din venitul cetăţeanului, plus încă 7% din acelaşi venit plătit de întreprindere (angajatorul cetăţeanului). În total, ar fi fost circa 14% din venitul unui salariat. Din acel moment, finanţarea sistemului a urcat de la circa 800 de milioane de dolari pe an la peste cinci miliarde de dolari, în circa cinci ani, o creştere fabuloasă (fig. 2).
Urmarea: creşterea exponenţială a numărului de analize, creşterea numărului de cabinete medicale în contract cu CASJ/CASMB, creşterea numărului de spitale private, care au încheiat contracte publice cu CASJ/CASMB. Astfel că finanţarea s-a răsfrânt asupra numărului, nu şi a calităţii.
Ulterior, partea angajatorului la fondul de sănătate a scăzut la 6,5%, pentru ca în final contribuţia totală să scadă la 10,7% (5,2% + 5,5%) prin legea nr. 95 din 2006. Scăderea de finanţare de la 14% contribuții la 10,7% a fost de circa 24%.
Acest deficit de finanţare a fost acoperit până în 2012–2013 prin creşterea economică, adică printr-o finanţare absolută mai mare. Dar, de patru ani încoace, finanţarea sistemului este deficitară. Creşterile de 10%–15% pe an reprezintă de fapt lipsuri, mai ales că în ultimii doi ani leul s-a depreciat foarte mult în raport cu moneda euro.
Ultimul buget propune pentru CNAS 34 de miliarde de lei, plus alte 10 miliarde pentru Ministerul Sănătății (MS). În total, 45 de miliarde de lei, adică circa 9,5 miliarde de euro. Finanţarea cu circa 1 miliard de lei prin ultima rectificare de buget reprezintă o creştere de puţin sub 3% din bugetul pe 2018. Ultima finanţare a fost necesară pentru a acoperi cheltuielile cu noile medicamente introduse pe listele de compensare şi gratuităţi, introduse de fapt în programele MS.
Cu toate acestea, finanţarea sănătăţii a atins cel mai mare prag din PIB din ultimii ani, circa 5% din PIB, care, la rândul lui, a fost estimat pentru 2018 la 908 miliarde de lei. Deficitul este relativ faţă de finanţarea sănătăţii în ţările OECD, unde media este de 9%, unde se poate vedea că există și ţări din lumea a treia (fig. 3). România este cam pe unde este şi India...
Dacă s-ar reveni la finanţarea de 14%, aşa cum este ea pretutindeni în UE, atunci finanţarea sănătăţii ar fi cu 25% mai mare, adică 6,25%. Tot insuficient, dar ar trebui gândit un astfel de scenariu. Sau, cu alte cuvinte, strategia pentru a creşte finanţarea pentru sănătate necesită o acţiune politică de creştere a taxării cetăţeanului şi a întreprinderilor (angajatorilor) pentru un obiectiv strategic major al unei societăţi – sănătatea.
Punctul critic 2: Ce tip de control politic este mai adecvat?
Alegem unul din tipurile de „circuit” menționate mai sus sau experimentăm ceva nou? Până în 1997, România a avut un sistem zis „comunist” de sănătate, numit Semashko, apropiat de modelul britanic de tip Beveridge, dar centrat pe spital, în timp ce sistemul britanic este centrat pe medicul de medicină generală (general practitioner – GP).
În 1997, Legea asigurărilor sociale de sănătate schimbă sistemul. Din punct de vedere politic, de la stânga spre dreapta. Legea nr. 145 din 1997 a introdus în România sistemul german Bismarck. Guvernul de atunci a blocat legea Mincu şi, prin ordonanţe de urgenţă, a retransformat sistemul german într-unul hibrid, nici german, nici Semashko.
În anul 2000, Guvernul care a urmat a „naționalizat” fondul de asigurări şi l-a pus sub supravegherea Ministerului de Finanţe, prin OUG nr. 150. Acţiunea a fost amplificată de guvernele care au urmat, în 2006 promovând legea nr. 95.
Este important pentru sistemul de sănătate românesc faptul că legea din 2006 susţine reintroducerea Parlamentului în decizia finală de finanţare a sănătăţii, înlocuind Adunările Reprezentanţilor menționate de legea din 1997? Este important sau nu faptul că sistemul Bismarck a fost modificat în sens Semashko (centralizat, de tip comunist) de legea nr. 95 din 2006?
Întrebarea este importantă, la fel și răspunsul, pentru că observaţia comparativă este că ţări precum Noua Zeelandă au acelaşi sistem centralizat ca acum 70 de ani şi evoluează extrem de performant (fig. 4).
Pentru a trage concluzia că acesta este un punct critic, ar trebui refăcut traseul invers al acţiunilor dintre anul 1993, data lansării proiectului legii nr. 145, şi 1997, anul aprobării în Parlament a acesteia. Adică ar trebui lansată o dispută în societate, o analiză a impactului financiar, al impactului social, al observării aspectelor de oportunităţi, de slăbiciuni şi de ameninţări (analiză de tip SWAT).
Astfel că ne întrebăm dacă este cazul să schimbăm tipul de control politic de la Parlament spre nişte Adunări ale reprezentanţilor locali. Altfel spus, mergem înainte cu „circuitul lung” sau adoptăm „circuite mai scurte”? În urmă cu câțiva ani am schematizat modul de organizare a sistemului din România. Am caracterizat sistemul drept „hibrid” (fig. 5).
Se observă că bugetul de stat este în mijlocul unui „circuit scurt”, fapt mai puţin prezent în sistemele de tip Bismarck, aşa cum afirmă unii că ar fi prin România.
Controlul politic și transparenţa sistemului
Este „politicul” o sursă de lipsă de transparenţă în sistem sau, dimpotrivă, este factorul care declanşează dezbaterile naturale într-un organism social extrem de activ (partea de sus a fig. 5)? De exemplu, Parlamentul din Noua Zeelandă decide transparent, după criterii acceptate de toţi, cum vor fi împărţiţi banii în Sănătate. Se întâmplă la fel la noi? Unul dintre criteriile acceptate în Noua Zeelandă (ca un exemplu, pot fi date şi altele) este ca bugetul pentru Sănătate să fie de circa 9% din PIB. Sunt de acord parlamentarii români să blocheze alte iniţiative ale altor sisteme de finanţat pentru a oferi Sănătăţii (cu componentele sale cheie, MS şi CNAS) spre 9% din PIB în termeni bugetari (circa 25% din acest buget ar trebui să fie pentru sănătate)?
Tipul de control politic este şi cel care creează cadrul pentru negocieri reale în sistem între actorii principali: finanţatorii şi furnizorii. Este un punct critic faptul că nu există negocieri reale în actualul sistem de sănătate? Este factorul politic implicat şi decisiv? Aşa cum este legislaţia actuală (legislaţia este urmarea tipului de politici prevalente), nu promovează negocieri între finanţatori şi furnizorii de servicii. Există o hotărâre de Guvern numită „Contractul-Cadru”, care este obligatorie şi care nu se discută, pentru că, evident, „o lege se aplică, nu se negociază”.
În alte ţări, „Contractul-Cadru” este doar un „cadru contractual”, în care finanţatorii negociază mult cu furnizorii de sănătate. Prin expresie am sugerat că furnizorii de servicii produc sănătate în societate!
Din punctul de vedere al alegerii tipului de circuit, este de scos în evidenţă faptul că noi am avut o „descentralizare”, realizată prin transferul administrării politice de la MS la autorităţile locale. Fenomenul s-a dovedit inutil din punctul de vedere al salarizării şi al managementului medical. Acordarea din bugetul local a circa 3% pentru cheltuieli de întreţinere sau renovări nu este de natură să acopere peste 70% din cheltuielile de personal şi necesarul de peste 50% cheltuieli cu „medicina”: reactivi, medicamente, aparatură. De altfel, acestea se acoperă din cu totul alte bugete.
Din punctul de vedere al încrederii cetăţenilor în capacitatea politicienilor responsabili de bugetele sănătăţii şi al managementului spitalelor, avem sondajele care ne arată că în Parlament încrederea este de 14%, iar în primării, ea este de 46% (ultimul sondaj Curs, iulie 2018). Întrebarea este: nu ar fi mai bine să se transfere decizia politică în ceea ce privește sănătatea de la Guvern şi Parlament unor Adunări generale ale cetăţenilor care contribuie la fondul de sănătate?
Punctul critic 3: Ce tip de sistem ne dorim?
Această întrebare este, de fapt, analiza a două puncte critice:
1) Cine trebuie să fie în centrul sistemului: furnizorul sau cetăţeanul? Deşi toată lumea afirmă că „cetăţeanul” este în mijlocul sistemului, de fapt, în centrul problemei sunt furnizorii. Rezolvarea problemei a fost afirmată (în alte părţi) prin principul money follow the patient (banii urmează pacientul). Numai că, dacă aplicăm acest principiu în România, s-ar putea să avem surpriza reîntoarcerii la legea nr. 3 din 1977.
2) Dacă tot sunt în faţă furnizorii, o a doua întrebare este: pe cine trebuie să punem accentul? Aici, alegerea este cam dihotomică: pe ambulatoriul medicului de familie, pe medicul de medicină generală sau pe spital?
În principiu, mai toate ţările europene afirmă că sistemele lor se bazează pe prevenţie şi pe medicul de medicină generală/medicul de familie. În realitate, sistemul funcţionează exemplar numai în Marea Britanie, Olanda şi Scandinavia. În rest, fie ea Germania, Franţa, Austria etc., tot spitalul rămâne baza (fig. 6).
România a încercat să forţeze nota în 1998–1999, atunci când, prin buget, li s-a impus spitalelor o finanţare de numai 40% din Fondul de asigurări. Dar şi în 2010, când, prin hotărâre de Guvern s-au desfiinţat 68 de spitale publice din oraşe mici şi comune. Faptul a căzut în practica de pe teren. Din punctul de vedere al finanţării, de atunci spitalele sunt finanţate cu circa 55% din fond. Din punctul de vedere al numărului de spitale, multe au rămas ca secţii „exterioare” (vezi exemple la Codlea, Petrila, Sulina).
Cu toate acestea, „politicul” ultimilor ani a afirmat că nu avem spitale. Guvernul Cioloş a propus construirea a trei spitale regionale, în contra propriilor decizii de limitare a numărului de paturi din spitale în relaţie cu CASJ/CASMB. Guvernele PSD recente (hotărârea de Guvern a fost dată de Cabinetul Grindeanu, dar aplicarea este constantă) au reiterat cerinţa ca numărul de paturi în contract să nu crească! Cu toate acestea, programul de guvernare insistă că în circa doi ani se vor construi (sau doar va începe a se construi – este neclar) nouă spitale cu circa 10.000–11.000 de noi paturi de spital. Acum, România are sub contracte publice, cu CASJ/CASMB, aproape 120.000 de paturi de spital.
Medicul de medicină generală/medicul de familie a fost creat ca o contrapondere la numărul mare de prezentări la camerele de gardă ale spitalelor. Acţiunea poartă numele de gatekeeper. La fel şi centrele de permanenţă. Cu toate acestea, pentru România, procesul s-a dovedit a fi un fiasco. Numărul de medici de familie a crescut în marile oraşe, nu la sate, fiind necesară modificarea normelor pentru a permite limita de înregistraţi, de la 1.750 în 1999 la 800 în prezent. Dar prezentările la camerele de gardă abundă, iar medicii de acolo sunt depăşiţi.
Poate ar trebui făcute studii de fezabilitate pentru fiecare tip de abordare: medici de medicină generală/medici de familie în fiecare comună vs medici de specialitate în toate spitalele, indiferent de tip. Ce tip de acţiuni trebuie să se facă la nivelul MG/MF pentru ca acţiunea de „portar” (gatekeeper) pentru spital să aibă efect?
Una dintre abordările cele mai interesante ar fi creşterea relativă a finanţării ambulatoriilor, de la circa 6% (MG/MF) şi 3% (la policlinici) spre 9%, respectiv 5%. Sigur că atunci se pune problema de unde se reduce. De aceea trebuie făcute multiple modelări şi ridicate discuţii. Nu cumva numărul mare de servicii per ansamblu (număr total de consultaţii, analize, internări, medicamente prescrise etc.) care nu sunt necesare este cel care reduce din valoarea de contract a serviciilor necesare? Cum limităm serviciile, prin ce mod de plafonare?
Sau limităm numărul de furnizori prin numerus clausus, ştiut fiind că numărul de medici este cel care generează servicii (pentru detalii, vezi Congres 2004, Public vs Privat, Geneva). Astfel, ajungem la problema falsă a lipsei de medici.
Este numărul de medici un punct critic?
Privit din punctul de vedere al furnizorilor de servicii, la tipul de sistem, se poate discuta şi despre numărul de medici necesar pentru România. Deşi în media se afirmă mereu că România are mare lipsă de medici, datele oficiale nu sunt aşa de „negre” (fig. 7). Mai ales dacă ne comparăm cu suma totală de medici din 1990, incluzând aici stomatologi şi stagiari, care era de 1,85/1.000 de locuitori. Acum este peste dublu.
Dar nu numărul de medici este un punct critic în funcţionarea sistemului de sănătate. Sunt ţări mai sărace, precum Grecia şi Rusia, care au un număr extrem de mare de medici. Precum există şi ţări bogate cu un număr mai mic de medici decât România, precum Statele Unite, Coreea de Sud, Japonia. În schimb, performanţa sistemelor este diferită, chiar şi cu număr diferit de medici. Starea de sănătate nu este dependentă de numărul de medici şi nici măcar de finanţarea sistemului. Vezi cazul Statelor Unite, cu cea mai mare finanţare din lume, dar cu rezultate execrabile la mortalitatea infantilă şi speranţa de viaţă. Sau situaţia Rusiei, care are un număr foarte mare de medici, dar morbiditatea este gravă. Din aceste comparaţii, România este situată pe locul 33 în lume, înaintea Belgiei, Danemarcei şi a Statelor Unite.
Concluzii
Trei modificări par a fi mai importante pentru reformarea sistemului:
1) Modul de control politic. Noi propunem trecerea de la sistemul actual, bazat pe controlul Guvernului, ca iniţiator, şi al Parlamentului, ca decident al bugetelor sănătăţii, în sarcina unor Adunări generale ale reprezentanţilor, aşa cum a fost în legea nr. 145 din 1997.
2) Trecerea la impozitarea de 14% (7% plus 7%), dar revenirea la modul anterior lui 2017 de impozitare generală. Fără artificiul că salariatul plăteşte totul, dar din banii angajatorului.
3) Creşterea relativă a medicinei de ambulatoriu faţă de cea de spital.
