Pornind de la substratul fiziopatologic al
ischemiei cardiace și de la rezultatele marilor trialuri, un simpozion
organizat în cadrul Conferinței naționale a grupurilor de lucru ale Societății
Române de Cardiologie – Sibiu 2015 a avut ca scop readucerea în atenția
practicienilor a terapiei metabolice în cardiopatia ischemică. Sub presiunea
terminologiei de tip american, boala cardiacă ischemică a fost în mod ilicit
echivalată bolii coronariene, ceea ce a dus la o abordare preferențială a
coronarelor epicardice în detrimentul terapiei adresate cardiomiocitelor.
În urma cercetării rezultatelor
comparative ale tratamentului bolii cardiace ischemice, disputa dintre cardiologia
intervențională și terapia medicamentoasă optimă în angina pectorală stabilă
rămâne deschisă. Trialul COURAGE 2007 a arătat că adăugarea angioplastiei percutane la terapia medicamentoasă optimă nu a
redus riscul de moarte, infarct miocardic sau alte evenimente cardiovasculare
majore; supraviețuirea prin terapie medicamentoasă și PCI este similară: la 4,6
ani, rata evenimentelor a fost de 19% în grupul cu PCI, față de 18,5% în grupul
cu tratament medical.
În aceste condiții,
abordarea tradițională a bolii cardiace ischemice prin creșterea ofertei și
reducerea cererii de oxigen este insuficientă, impunându-se o verigă
suplimentară în lanțul terapeutic: terapia de creștere a eficienței cardiace. O
cale de eficientizare a metabolismului energetic este trecerea de la utilizarea
ca substrat energetic a acizilor grași la oxidarea glucozei.
Ne-au răspuns la câteva întrebări pe această
temă profesorii Mario Marzilli (Pisa), Gheorghe Andrei Dan
(București), Dan Dominic Ionescu (Craiova) și Cezar Macarie (București),
lectorii simpozionului amintit.
Nuanțări ulterioare
Care este locul medicației metabolice în
cardiopatia ischemică?
Mario Mazilli: Trimetazidina a fost introdusă cu mulți ani în urmă și a fost
foarte mult prescrisă. În urmă cu doi ani, în Franța, Agenția europeană a
medicamentului (EMA), ca organism independent, a revizuit întreaga documentație
cu privire la trimetazidină și a concluzionat că există dovezi ferme pentru a-i
menține indicația pentru angină pectorală, dar nu pentru a menține indicația
pentru tinitus. EMA a exclus vreo relație directă între unele simptome
extrapiramidale și trimetazidină. De asemenea, ghidurile americane au inclus
pentru prima dată trimetazidina în tratamentul anginei pectorale, ceea ce este
surprinzător, pentru că nu este o substanță de pe piața americană. Ghidurile
europene o includ ca terapie de linia a doua, alături de nicorandil și
ivabradină, pe primul loc fiind betablocantele și blocantele canalelor de
calciu.
Cezar Macarie: În ceea ce privește interpretarea ischemiei, nu s-a schimbat
nimic în lumina cunoștințelor fundamentale care au primit de-a lungul timpului
dovezi din partea practicii, pentru că elementele de biochimie prezentate sunt
clasice. Sigur că au apărut nuanțări ulterioare, am ajuns să intrăm în caseta
acelei formule din metabolismul beta-oxidării și a interrelației beta-oxidării
cu metabolismul glucidelor, pe care înainte nu o aveam atât de clară, am
înțeles mai bine care este locul foamei energetice a miocardului în timpul
ischemiei.
Două noțiuni diferite
În ce constă schimbarea de paradigmă în cadrul cardiopatiei
ischemice, boală cardiacă ischemică diferită de boala coronariană?
Gheorghe Andrei Dan: Boala coronariană și boala ischemică sunt două noțiuni
diferite. Boala coronariană poate provoca ischemie miocardică și este o cauză
frecventă pentru aceasta, dar poate exista și fără ischemie. Ischemia
miocardică este elementul central atât timp cât ea indică suferința inimii, iar
mecanismele ischemiei depășesc exclusivitatea bolii coronariene. Implicația
practică este clară: atenția trebuie concentrată primar asupra ischemiei
miocardice și cauzelor care o determină. De aici și concepția lui Mario,
„heliocentrică“ (adică ischemo-centrică), în opoziție cu cea „geocentrică“
(coronaro-centrică).
Dan Dominic Ionescu: Rămânând pe tărâmul metaforelor, calitatea unei recolte nu
depinde doar de instalațiile de udare, ci și de calitatea apei și a pământului.
Altfel spus, nu este corect să spui cardiopatie coronariană sau coronary
heart disease.
Cezar Macarie: Expansiunea cardiologiei intervenționale, cu angioplastia
coronariană – metodă terapeutică ușor acceptată de pacienți, cu un cost și el
acceptabil –, a făcut ca vechiul termen de „cardiopatie ischemică“ (foarte
potrivit pentru forma stabilă a anginei pectorale) sa „explodeze“ și să fie
înlocuit de o singură „așchie“ – boala coronariană (coronary heart disease).
Alternativă vs. adaos
Care este locul angioplastiei percutane în
terapia anginei stabile?
Cezar Macarie: Dacă suntem de acord că angioplastia a salvat și a prelungit
multe vieți, este pentru forma acută; pentru cea cronică, nu a demonstrat că îl
face pe om să trăiască mai mult, ci doar mai bine și nici asta întotdeauna,
pentru că simpla angioplastie nu îi rezolvă acest bine, ci el este întreținut
de tratamentul farmacologic. Așa că nu putem ști cât din acest bine ține de
trimetazidină, de medicamentele care realizează protecția miocardului, de
hipolipemiante, de efectul antiinflamator al statinelor ș.a.m.d.
Mario Marzilli: În ghidurile de angină pectorală de pe ambele țărmuri ale
Atlanticului, singura recomandare de clasa I pentru angioplastie este angina
intolerabilă în pofida medicației standard la pacienți cu anatomie potrivită,
pentru controlul simptomelor. O alta, când ischemia cuprinde mai mult de 10%
din miocard, ceea ce e fals, pentru că doar un singur studiu leagă ischemia de
20% cu o diferență în evoluția pacienților. Nu recomanzi angioplastia la un
pacient cu o calitate a vieții satisfăcătoare cu terapie medicamentoasă.
Mesajul meu este acesta: angioplastia nu trebuie considerată niciodată o
alternativă la terapia medicamentoasă, ea poate fi doar un adaos la tratamentul
medical.
Un fenomen curios
Care este tendința actuală în terapia
cardiopatiei ischemice cronice stabile?
Mario Marzilli: Se întâmplă un fenomen curios. În timp ce numărul procedurilor
intervenționale se reduce în țările vestice, începând cu SUA, unde au scăzut cu
30%, ele cresc în estul Europei și în țările mai puțin dezvoltate. Astăzi, țara
cu cele mai multe proceduri este China. În loc să învețe din greșelile altor
țări, le repetă.
Care este impactul asupra medicinii
primare?
Gheorghe Andrei Dan: Atât doctorul, cât și pacientul trebuie educați în spiritul
paradigmei de care vorbeam. Amândoi trebuie să înțeleagă că nici coronarografia
și nici stentarea nu reprezintă cura miraculoasă a bolii cardiace ischemice,
care are mecanisme și cauze multiple. Așa cum spuneam, un pacient stentat
corect a câștigat o bătălie, dar nu războiul. Abordarea acestei perspective duce,
așa cum s-a văzut și în Statele Unite, atât la reducerea excesului de
investigații, cât și la aplicarea mai inteligentă a terapiei. La noi, suntem,
din păcate, confruntați cu o situație paradoxală: evaluarea ischemiei este
uneori mai scumpă și mai greu abordabilă decât coronarografia, iar pacientul
ajunge – în mod stupid – ca prima evaluare diagnostică pentru ischemie să fie
reprezentată de coronarografie.
La raze și la
televizor
Dan Dominic Ionescu: Când a apărut examenul radiologic, pacienții se duceau la
doctor și cereau să fie puși la „raze“, la examenul radiologic. Mai apoi a
apărut ecocardiografia și pacienții cereau la „televizor“. Acum, mulți
cardiologi trăiesc un scenariu asemănător: pacienții vin și solicită o
coronarografie. Deci problema e și la nivelul populației, din cauza unei
concepții generale greșite sau a populației incomplet informate.
Cezar Macarie: Nu este rău că informația circulă, dar ea este dependentă de
capacitatea de înțelegere a țintei căreia îi este destinată. Dacă ținta nu are
o capacitate de înțelegere adecvată, se ajunge la efecte monstruoase. Nu de
puține ori, pacientul cu durere toracică vine la medic nu pentru a i se stabili
un tratament, ci dorește să i se facă coronarografie. În zadar i se explică
faptul că angiografia coronariană nu vindecă, că suferința sa ar putea fi și
urmarea altor cauze decât boala coronarelor, că indicația de coronarografie
trebuie sa întrunească anumite condiții. Inutil! El dorește coronarografie.
Gheorghe Andrei Dan: În ecuația pacient–medic, informarea corectă și pertinentă a
pacienților este nu numai morală, dar chiar o obligație etică. „Contractul
scris“ al acestei informări este reprezentat de „consimțământul informat“, pe
care atât pacientul, cât și medicul trebuie să-l semneze și care nu este
niciodată implicit.
Două reviste
Mario Marzilli: Acum câțiva ani, zburam cu un avion de la Paris la Beijing. Mi
s-au dat două reviste: una era a companiei franceze, cealaltă era Forbes
Asia. În cea franceză, era o pagină de reclamă în care Societatea franceză
de cardiologie cerea donații pentru promovarea stentării: „Stentul îți salvează
viața“. Știți că există un program al Societății europene de cardiologie care
se numește „Stent for life“. În Forbes Asia, era un articol*
despre medicina inutilă („Useless medicine“) și erau câteva exemple de
proceduri medicale care nu și-au dovedit utilitatea: noua generație de
antipsihotice, artroscopia de genunchi, tratamentul chirurgical al durerii de
spate și angioplastia coronariană pentru angina pectorală stabilă. Problema
este că fabricanții acestor dispozitive nu au restricțiile companiilor de
medicamente. Dacă vrei să dai un medicament nou, trebuie să treci prin toate
cele patru faze ale procesului de avizare. Dacă acest medicament este pus pe un
stent, nu este nevoie de aceste restricții, vezi serolimus. Dar cea mai mare
minciună este mesajul către populație, care induce ideea că dacă îți pui un
stent trăiești mai mult.
*Langreth R. Good medicine: When to say no
to your doctor. Forbes. Nov 12, 2009 (n. red.)
