Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

O țintă terapeutică în cardiopatia ischemică: metabolismul energetic al celulei miocardice

Pornind de la substratul fiziopatologic al ischemiei cardiace și de la rezultatele marilor trialuri, un simpozion organizat în cadrul Conferinței naționale a grupurilor de lucru ale Societății Române de Cardiologie – Sibiu 2015 a avut ca scop readucerea în atenția practicienilor a terapiei metabolice în cardiopatia ischemică. Sub presiunea terminologiei de tip american, boala cardiacă ischemică a fost în mod ilicit echivalată bolii coronariene, ceea ce a dus la o abordare preferențială a coronarelor epicardice în detrimentul terapiei adresate cardiomiocitelor.

În urma cercetării rezultatelor comparative ale tratamentului bolii cardiace ischemice, disputa dintre cardiologia intervențională și terapia medicamentoasă optimă în angina pectorală stabilă rămâne deschisă. Trialul COURAGE 2007 a arătat că adăugarea angioplastiei percutane la terapia medicamentoasă optimă nu a redus riscul de moarte, infarct miocardic sau alte evenimente cardiovasculare majore; supraviețuirea prin terapie medicamentoasă și PCI este similară: la 4,6 ani, rata evenimentelor a fost de 19% în grupul cu PCI, față de 18,5% în grupul cu tratament medical.

În aceste condiții, abordarea tradițională a bolii cardiace ischemice prin creșterea ofertei și reducerea cererii de oxigen este insuficientă, impunându-se o verigă suplimentară în lanțul terapeutic: terapia de creștere a eficienței cardiace. O cale de eficientizare a metabolismului energetic este trecerea de la utilizarea ca substrat energetic a acizilor grași la oxidarea glucozei.

Ne-au răspuns la câteva întrebări pe această temă profesorii Mario Marzilli (Pisa), Gheorghe Andrei Dan (București), Dan Dominic Ionescu (Craiova) și Cezar Macarie (București), lectorii simpozionului amintit.

 
 
 

Nuanțări ulterioare

 

     Care este locul medicației metabolice în cardiopatia ischemică?
     Mario Mazilli: Trimetazidina a fost introdusă cu mulți ani în urmă și a fost foarte mult prescrisă. În urmă cu doi ani, în Franța, Agenția europeană a medicamentului (EMA), ca organism independent, a revizuit întreaga documentație cu privire la trimetazidină și a concluzionat că există dovezi ferme pentru a-i menține indicația pentru angină pectorală, dar nu pentru a menține indicația pentru tinitus. EMA a exclus vreo relație directă între unele simptome extrapiramidale și trimetazidină. De asemenea, ghidurile americane au inclus pentru prima dată trimetazidina în tratamentul anginei pectorale, ceea ce este surprinzător, pentru că nu este o substanță de pe piața americană. Ghidurile europene o includ ca terapie de linia a doua, alături de nicorandil și ivabradină, pe primul loc fiind betablocantele și blocantele canalelor de calciu.
     Cezar Macarie: În ceea ce privește interpretarea ischemiei, nu s-a schimbat nimic în lumina cunoștințelor fundamentale care au primit de-a lungul timpului dovezi din partea practicii, pentru că elementele de biochimie prezentate sunt clasice. Sigur că au apărut nuanțări ulterioare, am ajuns să intrăm în caseta acelei formule din metabolismul beta-oxidării și a inter­relației beta-oxidării cu metabolismul glucidelor, pe care înainte nu o aveam atât de clară, am înțeles mai bine care este locul foamei energetice a miocardului în timpul ischemiei.

 

Două noțiuni diferite

 

     În ce constă schimbarea de paradigmă în cadrul cardiopatiei ischemice, boală cardiacă ischemică diferită de boala coronariană?
     Gheorghe Andrei Dan: Boala coronariană și boala ischemică sunt două noțiuni diferite. Boala coronariană poate provoca ischemie miocardică și este o cauză frecventă pentru aceasta, dar poate exista și fără ischemie. Ischemia miocardică este elementul central atât timp cât ea indică suferința inimii, iar mecanismele ischemiei depășesc exclusivitatea bolii coronariene. Implicația practică este clară: atenția trebuie concentrată primar asupra ischemiei miocardice și cauzelor care o determină. De aici și concepția lui Mario, „heliocentrică“ (adică ischemo-centrică), în opoziție cu cea „geocentrică“ (coronaro-centrică).
     Dan Dominic Ionescu: Rămânând pe tărâmul metaforelor, calitatea unei recolte nu depinde doar de instalațiile de udare, ci și de calitatea apei și a pământului. Altfel spus, nu este corect să spui cardiopatie coronariană sau coronary heart disease.
     Cezar Macarie: Expansiunea cardio­logiei intervenționale, cu angioplastia coronariană – metodă terapeutică ușor acceptată de pacienți, cu un cost și el acceptabil –, a făcut ca vechiul termen de „cardiopatie ischemică“ (foarte potrivit pentru forma stabilă a anginei pectorale) sa „explodeze“ și să fie înlocuit de o singură „așchie“ – boala coronariană (coronary heart disease).

 

Alternativă vs. adaos

 

     Care este locul angioplastiei percutane în terapia anginei stabile?
     Cezar Macarie: Dacă suntem de acord că angioplastia a salvat și a prelungit multe vieți, este pentru forma acută; pentru cea cronică, nu a demonstrat că îl face pe om să trăiască mai mult, ci doar mai bine și nici asta întotdeauna, pentru că simpla angioplastie nu îi rezolvă acest bine, ci el este întreținut de tratamentul farmacologic. Așa că nu putem ști cât din acest bine ține de trimetazidină, de medicamentele care realizează protecția miocardului, de hipolipemiante, de efectul antiinflamator al statinelor ș.a.m.d.
     Mario Marzilli: În ghidurile de angină pectorală de pe ambele țărmuri ale Atlanticului, singura recomandare de clasa I pentru angioplastie este angina intolerabilă în pofida medicației standard la pacienți cu anatomie potrivită, pentru controlul simptomelor. O alta, când ischemia cuprinde mai mult de 10% din miocard, ceea ce e fals, pentru că doar un singur studiu leagă ischemia de 20% cu o diferență în evoluția pacienților. Nu recomanzi angioplastia la un pacient cu o calitate a vieții satisfăcătoare cu terapie medicamentoasă. Mesajul meu este acesta: angioplastia nu trebuie considerată niciodată o alternativă la terapia medicamentoasă, ea poate fi doar un adaos la tratamentul medical.

 

Un fenomen curios

 

     Care este tendința actuală în terapia cardiopatiei ischemice cronice stabile?
     Mario Marzilli: Se întâmplă un fenomen curios. În timp ce numărul procedurilor intervenționale se reduce în țările vestice, începând cu SUA, unde au scăzut cu 30%, ele cresc în estul Europei și în țările mai puțin dezvoltate. Astăzi, țara cu cele mai multe proceduri este China. În loc să învețe din greșelile altor țări, le repetă.
 
     Care este impactul asupra medicinii primare?
     Gheorghe Andrei Dan: Atât doctorul, cât și pacientul trebuie educați în spiritul paradigmei de care vorbeam. Amândoi trebuie să înțeleagă că nici coronarografia și nici stentarea nu reprezintă cura miraculoasă a bolii cardiace ischemice, care are mecanisme și cauze multiple. Așa cum spuneam, un pacient stentat corect a câștigat o bătălie, dar nu războiul. Abordarea acestei perspective duce, așa cum s-a văzut și în Statele Unite, atât la reducerea excesului de investigații, cât și la aplicarea mai inteligentă a terapiei. La noi, suntem, din păcate, confruntați cu o situație paradoxală: evaluarea ischemiei este uneori mai scumpă și mai greu abordabilă decât coronarografia, iar pacientul ajunge – în mod stupid – ca prima evaluare diagnostică pentru ischemie să fie reprezentată de coronarografie.

 

La raze și la televizor

 

     Dan Dominic Ionescu: Când a apărut examenul radiologic, pacienții se duceau la doctor și cereau să fie puși la „raze“, la examenul radiologic. Mai apoi a apărut ecocardiografia și pacienții cereau la „televizor“. Acum, mulți cardiologi trăiesc un scenariu asemănător: pacienții vin și solicită o coronarografie. Deci problema e și la nivelul populației, din cauza unei concepții generale greșite sau a populației incomplet informate.
     Cezar Macarie: Nu este rău că informația circulă, dar ea este dependentă de capacitatea de înțelegere a țintei căreia îi este destinată. Dacă ținta nu are o capacitate de înțelegere adecvată, se ajunge la efecte monstruoase. Nu de puține ori, pacientul cu durere toracică vine la medic nu pentru a i se stabili un tratament, ci dorește să i se facă coronarografie. În zadar i se explică faptul că angiografia coronariană nu vindecă, că suferința sa ar putea fi și urmarea altor cauze decât boala coronarelor, că indicația de coronarografie trebuie sa întrunească anumite condiții. Inutil! El dorește coronarografie.
     Gheorghe Andrei Dan: În ecuația pacient–medic, informarea corectă și pertinentă a pacienților este nu numai morală, dar chiar o obligație etică. „Contractul scris“ al acestei informări este reprezentat de „consimțământul informat“, pe care atât pacientul, cât și medicul trebuie să-l semneze și care nu este niciodată implicit.

 

Două reviste

 

     Mario Marzilli: Acum câțiva ani, zburam cu un avion de la Paris la Beijing. Mi s-au dat două reviste: una era a companiei franceze, cealaltă era Forbes Asia. În cea franceză, era o pagină de reclamă în care Societatea franceză de cardiologie cerea donații pentru promovarea stentării: „Stentul îți salvează viața“. Știți că există un program al Societății europene de cardiologie care se numește „Stent for life“. În Forbes Asia, era un articol* despre medicina inutilă („Useless medicine“) și erau câteva exemple de proceduri medicale care nu și-au dovedit utilitatea: noua generație de antipsihotice, artroscopia de genunchi, tratamentul chirurgical al durerii de spate și angioplastia coronariană pentru angina pectorală stabilă. Problema este că fabricanții acestor dispozitive nu au restricțiile companiilor de medicamente. Dacă vrei să dai un medicament nou, trebuie să treci prin toate cele patru faze ale procesului de avizare. Dacă acest medicament este pus pe un stent, nu este nevoie de aceste restricții, vezi serolimus. Dar cea mai mare minciună este mesajul către populație, care induce ideea că dacă îți pui un stent trăiești mai mult.
 
 
 

*Langreth R. Good medicine: When to say no to your doctor. Forbes. Nov 12, 2009 (n. red.)

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.