Cancerele orbitale și oculare pot fi tratate cu ajutorul radioterapiei, care poate fi efectuată ca tratament exclusiv sau în combinaţie cu alte tratamente. Scopul radioterapiei este de a distribui în tumoră o doză tumoricidă omogenă, cu toxicitate minimă asupra ţesuturilor sănătoase din jur și cu păstrarea ochiului și a vederii.

Tumorile primare ale ochiului și orbitei sunt rare

Tumorile care implică orbita sunt împărţite în tumori intraoculare și tumori extraoculare. De asemenea, tumorile pot fi primare sau secundare (metastaze). Determinările secundare intraoculare sunt mai frecvente decât tumorile oculare primare și au puncte de plecare la nivelul pielii, sânilor, plămânilor etc.

Dintre tumorile intraoculare, metastazele la nivelul tractului uveal sunt cele mai frecvente. Motivul potenţial pentru apariţia în acest loc a metastazelor este aportul vascular mare al tractului uveal, care crește riscul depunerilor tumorale prin diseminare hematogenă.

Metastazele orbitale extraoculare sunt rare și mai puţin frecvente decât cele de la nivelul tractului uveal. Simptomele comune includ: masă periorbitală, proptoză, diplopie, scăderea vederii și durere. Apariţia metastazelor orbitale este un prognostic rău al bolii sistemice avansate, cu supravieţuire globală de obicei mai mică de 12 luni. Metastazele orbitale și oculare provoacă simptome semnificativ deranjante și includ scăderea acuităţii vizuale și durere.

La adulţi, melanomul este cea mai comună tumoră primară intraoculară, urmat de limfom non-Hodgkinian, care apare de obicei la persoanele cu afecţiuni ale sistemului imunitar. La copii, retinoblastomul este tumora cea mai frecventă, urmat de meduloepiteliom.

Numeroase alte tumori, precum rabdomiosarcomul, gliomul nervului optic, tumorile conjunctivale sau carcinoamele de pleoapă, pot apărea, de asemenea, la acest nivel. Radioterapia este un tratament eficace în majoritatea acestor tumori, poate fi efectuată ca tratament exclusiv, dar și concomitent cu terapia sistemică oncologică, înainte sau după chirurgie.
Progrese tehnologice precum IMRT (intensity-modulated radiotherapy) și SRT (stereotactic radio­therapy) au un rol esenţial în tratarea lor, dată fiind proximitatea anatomică a structurilor de la acest nivel.

Tumorile orbitale și oculare cuprind 0,1% dintre toate tumorile și sub 20% dintre toate bolile oculare. Aceste leziuni, atât la copii, cât și la adulţi, diferă semnificativ în ceea ce privește tipul tumorii și gestionarea tratamentului. Deși chirurgia și terapiile sistemice sunt utilizate în mod obișnuit în gestionarea lor, în ultimii ani radioterapia a devenit un tratament folosit pe scară largă atât pentru bolile benigne, cât și pentru cele maligne ale orbitei.

Radioterapia este utilizată în cazul acestora atât ca tratament definitiv, pentru a asigura controlul local, evitând în același timp morbiditatea asociată cu intervenţia chirurgicală pentru unele tumori, dar și ca tratament adjuvant, după rezecţia chirurgicală. Pentru multe tumori, radiaţiile asigură un control excelent al tumorii, cu păstrarea funcţiei vizuale.

Progrese recente

Radioterapia a evoluat fascinant în ultimii ani datorită progreselor în tehnologie, atât la nivelul aparatelor, care acum sunt extrem de performante, cât și în cercetarea medicală la nivel celular, care a dezvoltat foarte multe terapii oncologice de ultimă generaţie.

Aparatele noi de iradiere folosite astăzi în oncologie permit aplicarea de doze foarte mari de radiaţii cu maximă precizie la nivelul ţesutului-ţintă, cu cât mai puţine efecte adverse și cu protejarea ţesuturilor sănătoase din jur, precum și cu monitorizarea în timp real a aplicării fasciculului de radiaţii pe tumori sau ţesuturi aflate în mișcare în timpul tratamentului, precum ţesutul pulmonar, digestiv sau vasele de sânge.

De asemenea, în decursul tratamentului, corpul pacientului poate suferi modificări de greutate, tumorile își modifică dimensiunile și organele adiacente se pot mișca, motiv pentru care medicul radioterapeut oncolog trebuie să monitorizeze și să ajusteze tratamentul în funcţie de fiecare caz în parte. Din fericire, imagistica modernă ne ajută să obţinem imagini mai clare și cu o acurateţe mult mai mare a zonei care trebuie iradiată.

Posibile manifestări

Orbita reprezintă o cavitate a neurocraniului în care găsim segmentul periferic al analizatorului vizual, ochiul, precum și anexele acestuia: mușchii extrinseci ai globului ocular cu tecile lor fibroase, aponevroza orbitală, corpul adipos al orbitei, glandele și căile lacrimale, vasele și nervii orbitei, pleoapele. Globul ocular conţine umoarea vitroasă și cele trei straturi: sclera, uvea și retina. Cancerul poate apărea în oricare dintre aceste structuri.

Majoritatea persoanelor cu cancer ocular nu prezintă niciun simptom până când tumora nu este avansată. Simptomele care ar putea apărea sunt: vedere înceţoșată sau pierderea bruscă a vederii; vedere „plutitoare”, cu apariţia unor pete care se mișcă în câmpul vizual; modificarea poziţiei globului ocular; bombarea ochiului; modificarea modului în care se mișcă ochiul; apariţia unei pete întunecate, în creștere, pe iris; rareori există durere în cazul cancerului ocular, cu excepţia cazului în care tumora este foarte mare.

Factori de risc: rasa (risc mai mare la persoanele caucaziene decât la cele de culoare); culoarea ochilor (risc mai mare la persoanele cu ochi deschiși la culoare, cum ar fi verzi sau albaștri); vârsta înaintată; anumite afecţiuni moștenite (sindromul nevului displazic, melanocitoza oculodermică și sindromul cancerului BAP1); prezenţa unor aluniţe sau pistrui în zona ochilor; istoricul familial.

Nu se cunoaște o cauză exactă a apariţiei cancerului ocular. Factorii de risc sunt cunoscuţi, dar nu pot fi schimbaţi de către persoanele aflate la risc. Deși nu există o legătură dovedită între cancerul ocular și lumina soarelui, este recomandată purtarea ochelarilor cu protecţie UV atunci când suntem afară.

Tratamentul poate consta în chirurgie, radioterapie, chimioterapie, în funcţie de diagnostic și de specificul fiecărui caz în parte. Tratamentul radioterapeutic ocular are ca scop conservarea ochiului.

Efectele secundare ale iradierii depind de localizarea tumorală și de locul exact al iradierii. Cele mai multe reacţii adverse vor apărea la mai multe săptămâni după tratament. Principalele reacţii adverse posibile sunt: vederea înceţoșată, ochiul uscat, cataracta, dezlipirea de retină, glaucomul, pierderea genelor, problemele cu canalele lacrimale sau sângerarea în ochi. Riscul dezvoltării reacţiilor adverse depinde de dimensiunea și de localizarea exactă a tumorii.

Ce oferă radioterapia în tumorile oculare?
Radioterapia oferă o modalitate de tratament primară neinvazivă, bine tolerată, prin care conservarea vederii este fezabilă în multe cazuri. Este utilizată pe scară largă și pentru tratarea bolilor inflamatorii oculare. Sunt folosite atât radioterapia cu fascicul extern – cea mai frecventă –, cât și tehnici de radiaţie cu implant, brahiterapie. Radioterapia cu
fascicul extern implică direcţionarea unei surse de radiaţii externe către ochi, sinusuri și orbită.
Managementul tumorilor oculare reprezintă o provocare majoră pentru oncologi din cauza complexităţii patologiilor acestora și a proximităţii lor cu organe critice cu risc. Rezecţia chirurgicală extinsă a acestora provoacă inevitabil deteriorarea sau pierderea totală a vederii și desfigurarea. Astăzi, chirurgia a avansat și există tehnici moderne care o recomandă ca tratament primar preferat în anumite cazuri. Cu toate acestea, margini negative sau suficiente sunt dificil de realizat, în special pentru tumorile avansate local. Rezecţia limitată prezintă un risc ridicat de recidivă locală. Abordarea multidisciplinară, inclusiv chirurgia urmată de radioterapie adjuvantă sau chimio-iradierea concomitentă, este de obicei necesară pentru afecţiunile maligne orbitale.

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 54 de ani s-a prezentat la spitalul OncoFort în anul 2018 cu o tumoră la nivel orbital, apărută din peretele sinusului paranazal, un carcinom scuamos cu invazie în orbită și în apropierea nervului optic. Tumora neputând fi excizată, pacientul a fost îndrumat spre tratamentul radioterapic.

El a efectuat în clinica noastră radioterapie externă cu fotoni, tehnica VMAT, până la doza totală DT=50 Gy/volum-ţintă formaţiune tumorală orbitală, un număr de 25 de fracţii, fracţionare 2 Gy/fracţie, cu toleranţă foarte bună. Pacientul este monitorizat și astăzi în clinica noastră, fără recidivă, fără reacţii adverse postradice, fiind unul dintre multele cazuri fericite.

Citiți și: Cancerele radioinduse în oncopediatrie