Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Cancerele radioinduse în oncopediatrie

În oncopediatrie, radioterapia trebuie efectuată în majoritatea cazurilor numai cu ajutorul protonilor. Avantajele majore rezultă din faptul că doza necesară vindecării locale se poate administra cu maximă precizie și cu o protecţie majoră a ţesuturilor normale din jurul tumorii.

Peste 70% dintre copiii trataţi astăzi pentru o tumoră malignă pot fi supravieţuitori de lungă durată. Totuși, „consecinţele” acestei vindecări sunt urmate, la 60-70% dintre supravieţuitori, de dizabilităţi induse de această terapie. Dintre ele, cea mai distrugătoare este apariţia unei tumori secundare (1). Incidenţa tumorilor secundare radioinduse ajunge astăzi la aproximativ 20% în rândul copiilor supravieţuitori de lungă durată.

Tumorile radioinduse sunt mult mai agresive decât tumora iniţială tratată. Protonoterapia face posibilă reducerea acestei incidenţe.

Masashi Mizumoto a raportat numai patru tumori secundare maligne la 62 de copii iradiaţi cu protoni în Japonia, dintre care numai două tumori erau localizate în regiunile iradiate cu protoni, celelalte două fiind localizate în afara zonelor iradiate.

Revizuirea unor concepte

Radioterapia este o parte integrată în tratamentele cancerului la copii. Mai mult de 50% dintre pacienţi vor urma și radioterapie în cursul evoluţiei bolii. Creșterea șanselor de vindecare duce la creșterea numărului supravieţuitorilor de lungă durată, dar și a probabilităţii apariţiei unor tumori secundare, radioinduse. Acest risc al inducţiei tumorilor secundare trebuie redus, iar conceptul de urmărire a celor vindecaţi la primul tratament trebuie revizuit (2).

Tumorile secundare radioinduse reprezintă unul dintre efectele secundare tardive cele mai importante ale radioterapiei la copii și au impact asupra luării deciziilor terapeutice. Numeroși factori sunt determinanţi în apariţia acestor tumori secundare, precum vârsta la care a fost tratată iniţial tumora, doza aplicată și volumul iradiat, tehnica de iradiere (fotoni sau protoni), regiunea anatomică iradiată și istoricul familial din punct de vedere oncologic.

Mecanismul exact de apariţie a tumorilor secundare radioinduse nu este cunoscut încă. Acestea au histologie și localizare diferite de tumora iniţială. Factorii incriminaţi în apariţia lor sunt stilul de viaţă și obiceiurile, susceptibilitatea genetică și modul de aplicare a tratamentelor la prima manifestare tumorală (radio- și chimioterapia). Prin efectul carcinogen al iradierii, radioterapia aplicată în tratamentul tumorii primare, corelat cu vârsta mică la aplicare, rămâne factorul principal al inducţiei tumorilor secundare.

f1
Fig. 1. Reprezentarea schematică a efectelor iniţiate de o expunere la radiaţiile ionizante la nivelul ţesutului normal, la nivelul sistemului imunitar și posibilitatea inducerii de tumori secundare (radioinduse), în special în oncopediatrie.

 

Tehnica de iradiere

Utilizarea tehnicilor mai vechi, ca radioterapia conformaţională (3D-CRT), este însoţită de un risc crescut de apariţie a tumorilor secundare la copii. Chiar și utilizarea tehnicilor actuale mult mai elaborate, precum IMRT (cu intensitate modulată) de tipul VMAT, Rapid Arc, Tomoterapie, poate fi însoţită de acest risc. Inclusiv utilizarea tehnicii IGRT (image guided radiotherapy), care necesită efectuarea unor controale zilnice pentru aplicarea planului de tratament, contribuie la doza totală aplicată la nivelul ţesuturilor normale înconjurătoare. În acest volum de ţesut sănătos iradiat „inutil” se poate dezvolta tumora radioindusă.

Echipa lui Chargari și colab. a raportat concluziile unui studiu amplu (3), și anume:

  • Supravieţuitorii unui cancer tratat în copilărie au un risc crescut de a dezvolta o tumoră secundară de 3-6 ori mai mare comparativ cu populaţia normală. Apariţia tumorilor secundare este însoţită și de o morbiditate și mortalitate crescute.
  • Incidenţa celui de al doilea cancer scade odată cu creșterea vârstei la care a apărut prima tumoră. Sexul feminin prezintă un risc crescut de dezvoltare a unui nou cancer.
  • Cea de-a doua tumoră apare în apropierea volumului iradiat iniţial, cu o latenţă ce poate fi de până la 15 ani de la tratamentul iniţial.
  • Anumiţi agenţi citostatici măresc această incidenţă.
  • Factorii genetici ca sindroame de cancer familial, interacţiunile între gene și factori de mediu, stil de viaţă și complicaţiile din timpul tratamentului iniţial sunt și ei importanţi.
  • Noi strategii de urmărire sau de modificare a tratamentului iniţial trebuie dezvoltate în viitor.

Utilizarea iradierilor cu protoni în ţările în care sunt accesibile a făcut posibilă obţinerea acestor date, și anume, a fost observată o scădere a incidenţei tumorilor secundare. Sethi și colab. au publicat o analiză retrospectivă a incidenţei tumorilor secundare la 86 de copii iradiaţi, dintre care 31 cu acceleratorul liniar, iar 55 – prin protonoterapie. Perioada medie de urmărire a fost de 6,9 ani și respectiv de 13,1 ani. Incidenţa cumulativă a tumorilor radioinduse sau apărute în volumul iradiat la 10 ani a fost semnificativ mai mare la cei iradiaţi cu acceleratorul liniar, adică cu fotoni (14% faţă de 0; p = 0,015) (4).

f2

Fig. 2 Incidența apariției tumorilor secundare în funcție de technica de iradiere și de tipul radiației utilizate. În cazul utilizării protonilor se observă o incidență redusă a tumorilor secundare.

 

f3

Fig. 3 Reprezentare schematică a tumorilor secundare ce pot apărea la un copil tratat iniţial prin radioterapie cu un accelerator liniar. În stânga imaginii sunt reprezentate tumorile tratate iniţial, iar în dreapta – tumorile ce apar mai târziu în cursul vieţii.

 

Efectele radioterapiei

Radioterapia poate induce efecte nedorite la nivelul ţesuturilor normale. O categorie sunt așa-numitele efecte acute, dacă acestea se manifestă în primele trei luni de la finalizarea radioterapiei. Un impact sever îl are radioterapia și la nivelul sistemului imunitar, impact care se manifestă ceva mai târziu, după una sau mai multe luni de la terminarea radioterapiei.

O altă grupă de efecte secundare induse, produse chiar de o singură expunere la radiaţii (în scop diag­nostic și terapeutic), poate duce la apariţia mutaţiilor cromozomiale, care mai târziu pot induce tumori secundare, în special la copii.

Efectele secundare, în special apariţia tumorilor radioinduse, sunt o problema majoră ce ar putea fi redusă prin protonoterapie.

f4

Fig. 4. Comparaţie între distribuţia dozelor aplicate la o iradiere cranio-spinală și o supraimpresiune la nivelul fosei cerebrale în cazul radioterapiei unui meduloblastom la un pacient de 3 ani. Comparativ, sunt prezentate planurile de iradiere efectuate cu un accelerator liniar (fotoni) (în partea stângă) și cu o iradiere efectuată cu protoni (în partea dreaptă). Este de remarcat reducerea dozei aplicate la nivelul organelor sănătoase (inimă, plămân, ficat, pelvis, abdomen și scheletul osos) în cazul planului cu protoni (5)

 

Probabilitatea inducerii tumorilor secundare la copii poate ajunge la 20% la 30 de ani de la terapia iniţială. La cei ce supravieţuiesc și ating vârsta de 50 de ani, probabilitatea ajunge la 15%. În consecinţă, în oncopediatrie nu ar mai trebui acceptată aplicarea unei radioterapii cu acceleratorul liniar, indiferent de procedura folosită – IMRT, RAPID ARC, VMAT sau Tomoterapie. Este recomandată numai o radioterapie cu protoni.

În România nu există această posibilitate și niciun președinte, prim-ministru, ministru al Sănătăţii sau director de institut oncologic (IOB, IOCN, IRO Iași) nu a avut sau nu a susţinut în 30 de ani o asemenea iniţiativă.

Ţări civilizate ca Norvegia, Ţările de Jos, Marea Britanie, Statele Unite și Japonia, așa cum pretindem că am fi și noi, tratează copiii numai în centre cu protoni.

Bibliografie
1. Bahtia S., Sklar Ch. Second cancers in survivors of childhood cancer. Nature Reviews Cancer 2: 124 -132, 2002
2. Dracham C.B., Shankar A., Madan R. Radiation induced secondary malignancies: a review article. Radiat Oncol J. 2018 Jun;
36(2): 85–94
3. Chargari C., Goodman A., Diallo I., Guy J.-P., Magre N. Risk of second cancers in the era of modern radiation therapy: does the
risk/benefit analysis overcome theoretical models? Cancer and Metastasis Reviews 35(2) 2016
4. Sethi R.V., Shih H.A., Yeap B.Y., Mouw K.W., Petersen R., Kim D.Y., et al. Second nonocular tumors among survivors of
retinoblastoma treated with contemporary photon and proton radiotherapy. Cancer. 2014;120:126–33
5. Patyal B., Technology in Cancer Research & Treatment, Volume 6, Number 4 Supplement, August 2007

Etichete: protonoterapie Radioterapie radioterapie cu protoni cancer copii

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.