Am încercat să conturăm imaginea acestor domenii în peisajul medical românesc, stând de vorbă cu dr. Hadi Rahimian, medic primar Obstetrică-Ginecologie, și cu prof. dr. Simona Vlădăreanu, medic primar Neonatologie.

În România se poate realiza orice intervenţie intrauterină

Chiar dacă în România Chirurgia fetală este o supraspecializare relativ nouă, puţinii specialiști din ţara noastră care o practică reușesc să ţină pasul cu tendinţele din alte state. „Noi, în România, facem tot ceea ce se face și în afară în materie de chirurgie materno-fetală. S-a făcut recent mare vâlvă legat de operaţia Venei lui Galene realizată în premieră în Statele Unite. O putem face și în România, doar că nu am avut cazuri. Procedura în sine nu este foarte complicată”, mi-a explicat dr. Hadi Rahimian, director medical la un spital privat din Băneasa, la începutul discuţiei noastre. 

Procedurile de chirurgie fetală se împart în două categorii, mi-a spus atunci. Pe de o parte, vorbim de intervenţii precum transfuziile intrauterine pentru anemie fetală și amniopatch, iar pe de alta, de operaţii care pot fi mai simple sau mai complicate. „Sunt operaţiile care se fac pe anexe fetale, cum e placenta, cordonul ombilical, pentru sindrom transfuzor-transfuzat – acestea sunt, să le spunem, operaţii basic, nu foarte dificile. Apoi urmează operaţiile medii, precum cea pentru hernie diafragmatică, și apoi cele dificile, cum e cea pentru mielomeningocel, la coloană. Iar noi pe toate acestea le facem în România. Până acum doi ani eram singurii care le făceau. Acum au început și la un spital de stat. Ei fac operaţiile mai simple deocamdată, dar e un început”, a punctat doctorul  Rahimian.

Operaţia este singura soluţie
 

Patologiile pe care le tratează sunt, de cele mai multe ori, cele în care o intervenţie intrauterină este singura opţiune pentru viitorii părinţi. Sunt cazuri de anemie fetală, de sindrom transfuzor-transfuzat, specific sarcinilor gemelare, sau șuntări. Se ocupă însă și de patologii în care există opţiunea de a alege. „De exemplu, în cazul herniei diafragmatice sau a mielomeningocelului, acolo și legal există dreptul de a întrerupe sarcina, pentru că [fătul] are o malformaţie în urma căreia poate să supravieţuiască sau nu. Și atunci, uneori, [părinţii] aleg să întrerupă sarcina. Dar cele mai frecvente sunt cele în care operaţia este singura soluţie.” 

Perioada optimă de intervenţie variază în funcţie de afecţiune. În cazul herniei diafragmatice, chiar dacă boala este diagnosticată precoce, nu se poate interveni mai devreme de 27 de săptămâni de sarcină. În cazul mielomeningocelului însă, cu cât se intervine mai devreme (dar nu sub 20 de săptămâni), cu atât este mai bine. Dacă ne referim la sindromul transfuzor-transfuzat, este bine ca intervenţia să aibă loc pe la 19-20 de săptămâni. Însă dacă situaţia este foarte gravă, se poate interveni și la 18 săptămâni. „Este foarte delicat să operezi astfel de cazuri. Presiunea este mare, responsabilitatea de asemenea, pentru că ai în mâini viaţa a două fiinţe. Fiind [o specializare] foarte stresantă, cred că de aceea nu sunt foarte mulţi cei care vor să facă asta”, mărturisește dr. Hadi Rahimian. 

Nu consider că dacă ai  ajuns la o  anumită vârstă și la un anumit nivel nu mai ai nimic de învăţat. Și acum, dacă mai am ceva de învăţat, mă duc și învăţ. 
E încă o specializare nouă și apar mereu lucruri noi. 

Pe cei care doresc să îmbrăţișeze totuși această specialitate, dr.  Rahimian îi sfătuiește să înceapă să se pregătească din timp, să-și însușească o bază teoretică solidă de fiziologie, fiziopatologie, anatomie, farmacologie și să practice intens chirurgie. „Trebuie să știi ce să faci, să fii stăpân pe operaţie, pe manevre și să fii mereu cu mintea foarte limpede – să poţi lua cele mai bune decizii, chiar dacă sunt dureroase. E foarte greu să-i spui unei femei «te-am operat, ai stat atâtea zile în spital, dar situaţia e de așa natură încât trebuie să renunţi la sarcină». Dar trebuie să o faci și să știi foarte bine cum pui problema. Să fii și un psiholog bun. De cele mai multe ori, eu încerc să fiu cât mai aproape de paciente, să nu fie o relaţie doctor-pacient, rece, distantă”, a explicat medicul.

Nou-născutul trebuie privit holistic

Neonatologia românească se ridică la aceleași standarde la care e practicată în alte state, însă anumite lucruri pot fi îmbunătăţite, crede prof. dr. Simona Vlădăreanu, medic primar Neonatologie, Șef Secţie Clinica Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias București. 

Un lucru necesar și în această specialitate este înfiinţarea unui registru bine structurat, pe patologii și categorii de pacienţi. Esenţială ar fi și existenţa unor ghiduri și protocoale standardizate. „Felul în care eu, de exemplu, tratez un nou-născut de 31 de săptămâni care provine dintr-o sarcină cu patologie de HTA poate fi diferit de cel în care este tratat în altă parte. (...) Protocoalele le face fiecare [spital]. Eu aici le am făcute. Neavând reglementări, nu poţi avea nicio imagine de ansamblu asupra unei patologii și asupra celor necesare gestionării ei. Cel mai simplu ar fi ca Ministerul Sănătăţii să lase Colegiul Medicilor să elaboreze protocoalele, așa cum se întâmplă în alte ţări”, consideră prof. dr. Simona Vlădăreanu.

La Spitalul Elias, neonatologia se practică la standarde internaţionale. Nou-născuții beneficiază de toate terapiile moderne existente în prezent și în ceea ce privește medicația, dar și în privința  strategiilor terapeutice actuale recomandate si adaptate fiecărei patologii  neonatale și nu doar  privind ventilația  respiratorie a nou-născutului: „Urmărind ce se întâmplă în lume, intervii din primele secunde după naștere. (...) Toate trebuie integrate, iar copilul trebuie privit în mod holistic. De exemplu, nu tratezi doar problemele de plămâni. Trebuie să știi că, tratând plămânul într-un fel, se leagă și cu ce e la cap sau la nivel digestiv.  Și atunci trebuie să ajustezi sau să alegi varianta potrivită din mai multe opţiuni. Arta în medicină înseamnă să găsești terapia cea mai potrivită pacientului în cauză, cu beneficiu maxim și cu cel mai redus  prejudiciu”.

O separare care nu își are rostul

Atunci când ne referim la tranziţia de la intrauterin la extrauterin, există anumite adaptări pe care orice nou-născut trebuie să le facă și de care neonatologul trebuie să ţină cont, a punctat prof. dr. Simona Vlădăreanu: „Intrauterin, anumite sisteme și organe nu funcţionează de fapt – plămânul fetal e plin cu lichid, după naștere trebuie să se umple cu aer și să realizeze funcţia respiratorie. (...) La momentul nașterii, în mod normal, dacă este o naștere fiziologică, (....) sunt mecanisme care intervin în eliberarea, resorbţia lichidului. (...) Nou-născutul  de 30 de săptămâni  de gestație  are nevoie de intervenţia noastră ca să elimine acel lichid. Dincolo de partea pulmonară, cea cardiacă este și ea extrem de importantă, la fel și adaptarea hemodinamică,  hemodinamică la momentul naste și al indepărtării placentei . Acestea sunt aspecte pe care nu prea le înțeleg  neonatologii dacă nu studiază și medicina  perinatală – pentru că fatul și nou-nascutul reprezintă una și aceeași ființă, într-un continuum, iar nașterea este doar un moment – e adevărat- unic și miraculos ”. 

Acest fapt se întâmplă deoarece sunt lucruri care ţin de  medicina fetală, iar în timp s-a creat o separare între intervenţiile materno-fetale și cele postpartum, ceea ce, în opinia șefei de secţie, este greșit: „Nu poţi să preiei de aici (n.r.: după naștere) fără să înţelegi ce a fost înainte, [fără să știi] că totul s-a dezvoltat și a funcţionat cum trebuie. Pentru aceasta sunt necesare și investigaţii, dar și să înţelegi cum au stat lucrurile acolo, ce s-a schimbat și cum pot fi îndreptate postnatal. Or, asta presupune să faci medicină perinatală, pe care eu o promovez de ani de zile. Altfel, degeaba mă adresez efectului, dacă nu cunosc cauza apariţiei. Necunoscând toate aceste lucruri, pot să aplic tratamentul greșit și să nu rezolv problema”, a punctat prof. dr. Simona  Vlădăreanu. 

Tot pentru o mai bună gestionare a patologiei nou-născutului, specialista a militat și pentru introducerea competenţelor de ecografie transfontanelară și ale celor de ecografie generală neonatală în curricula de Atestate Complementare în Neonatologie. Iar în cele din urmă, demersul său a avut succes. „Investigaţia te ajută să pui un diagnostic cu mai multă acurateţe și să intervii cu anumite strategii terapeutice pe care să le poţi și monitoriza. Prin 2020 s-a dat drumul la aceste competenţe, a venit pandemia și nu prea am reușit să ne organizăm. Anul acesta am reușit să dau drumul la competenţă, iar prin martie, noua comisie de la Ministerul Sănătăţii a scos această a doua competenţă [din curriculă]. (…) Am făcut demersuri să o reintroducă și acum aștept o rezolvare. Există o promisiune că se va da în iunie”, a conchis șefa secţiei Clinicii de Neonatologie din cadrul Spitalului Elias.

Șansa copiilor cu diagnostice grave 

Luna este o fetiţă a cărei viaţă a depins de chirurgia fetală. La 23 de săptămâni de sarcină, Corina Cosma, mama ei, o tânără din Alba Iulia, a aflat că fetiţa are mai multe probleme de sănătate: „Am făcut morfologia de trimestrul II și am aflat că lucrurile nu stăteau deloc bine. Fetiţa avea hidrocefalie și spina bifida mielomeningocel. Mi s-a spus că, dacă o să supravieţuiască, o să fie «legumă», o să fie paralizată și creierul o să îi fie afectat. După aflarea veștii, două zile jumătate am fost la pământ, am plâns încontinuu. Apoi mi-am zis că am două variante: ori să intru în depresie, ori să mă ridic și să lupt”. 

A ales să lupte pentru micuţa ei, știind deja că are două opţiuni: să efectueze o operaţie intrauterină – singura șansă de a stopa boala – sau să o opereze după naștere, dar atunci șansele ca fetiţa să fie mult mai afectată erau foarte mari. A căutat pe Google „operaţie intrauterină” și i-a apărut o poză a doctorului Hadi Rahimian. „Mi se părea imposibil să ajung la dânsul, dar la o săptămână după ce am aflat vestea tristă am ajuns în cabinetul său. (...) Chiar dacă situaţia era grea, ne-a ridicat moralul. (...) Am avut luptele mele de îndoială, de frică [referitoare la diagnostic], dar după ce am aflat că o să fac operaţia intrauterină, am știut că totul o să fie bine”, mărturisește tânăra mămică.

Rezolvare rapidă, recuperare dificilă
 

Ulterior, totul s-a derulat cu rapiditate. În mai puţin de o lună de la aflarea diagnosticului, Corina a intrat în operaţie. Intervenţia a decurs fără probleme, iar fetiţa a fost bine. Recuperarea însă a fost anevoioasă: „Senzaţia după operaţie nu o pot descrie în cuvinte. Am simţit o apăsare, mi se făceau frecvent perfuzii pentru durere. Nouă zile am fost internată, iar cel mai greu a fost că șapte zile nu m-am ridicat din pat”. Nici după externare lucrurile nu au fost mai simple. Fiind din Alba Iulia, au fost nevoiţi să își închirieze o locuinţă în București, aproape de spitalul în care s-a operat, pentru a se putea interveni rapid în caz de nevoie. 

Următoarele șase săptămâni le-a petrecut numai în casă, în pat. Se mobiliza doar pentru a merge la baie și la bucătărie. La început nu putea să se ridice, să se îmbrace sau să se spele fără ajutor. Din casă ieșea doar o dată pe săptămână, când se ducea la control: „După șase săptămâni membranele s-au rupt și am mers rapid la spital, unde mi-au făcut cezariană. S-au pregătit să o intubeze, dar nu a avut nevoie”. 

Mă bucur că am putut face această  operaţie în România. Ne-a fost mult mai ușor să ne mutăm trei luni în București decât în altă ţară. 

Luna a venit pe lume la 35 de săptămâni, cântărind 1.940 grame. A rămas internată în secţia de prematuri trei săptămâni, timp în care i s-au făcut toate testele necesare. „După trei săptămâni am ţinut-o în braţe pentru prima dată. După ce am ieșit din spital am avut multe controale. Astăzi, Luna este bine, este o minune”, povestește Corina.  

Cu toate acestea, lupta nu s-a încheiat. Luna are încă probleme de sănătate care vor fi rezolvate în timp. Progrese însă există: „Luna a evoluat foarte mult în ultima lună făcând kinetoterapie și [terapie] Vojta. Este activă, zâmbăreaţă, prinde jucăriile, le bagă în guriţă. Ne bucurăm de fiecare evoluţie a sa. A fost cea mai grea încercare a vieţii noastre, dar împreună cu ea, Dumnezeu ne-a dat și persoanele potrivite. Operaţia intrauterină este șansa copiilor cu diferite diagnostice crunte. Nici nu vreau să mă gândesc cum ar fi fost Luna fără această intervenţie”, mărturisește tânăra mămică.