Domnule profesor, puteam fi mai pregătiţi în România pentru această epidemie?

Noi am avut o șansă extraordinară de a controla de la început epidemia, pentru că sistemul medical de sănătate publică era pregătit să reacţioneze la astfel de evenimente. Reamintesc pregătirea spitalelor de boli infecţioase după episodul SARS-CoV-1 și din perspectiva posibilei pandemii de gripă aviară, cu regândirea circuitelor funcţionale pentru situaţii de boli cu mare contagiozitate, atât în spitalele pavilionare, cât mai ales în cele monobloc. Au fost înfiinţate secţii de terapie intensivă ultramoderne printr-un program special al Băncii Mondiale coordonat de Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Matei Balș”, care-și dovedesc din plin utilitatea în aceste momente.

Faptul că patologia infecţioasă a părut a fi controlată în ultimii zece ani a creat o „relaxare” în evaluarea riscului infecţios al pacienţilor și al personalului în celelalte segmente ale sistemului sanitar, și o abordare eronată din punct de vedere economic a finanţării spitalelor de boli infecţioase. Ele au un rol strategic în controlul patologiei infecţioase din teritoriul arondat. 

Comparaţia deja cunoscută cu serviciile de pompieri nu trebuie ignorată: pompierii nu au intervenţii zilnice, pentru că incendiile sunt accidente din fericire destul de rare, dar atunci când intervin, se mobilizează rapid, respectă procedurile specifice, sunt echipaţi corespunzător cu echipamente complete și au toate cele necesare intervenţiei rapide și eficiente (apă, spumă, scări, topoare, funii etc.). În rest, desfășoară activităţi de instruire permanentă, exerciţii și intervenţii în diverse alte situaţii de calamitate, în echipaje SMURD etc. Nu se pune problema de reducere a activităţii sau de diminuare a finanţării.

Și care poate fi soluţia în cazul spitalelor?

Prin analogie, spitalele de boli infecţioase trebuie să fie coordonate și finanţate de Ministerul Sănătăţii, a cărui principală misiune este asigurarea sănătăţii publice. Or, includerea acestora în relaţii contractuale cu CNAS face ca aplicarea indicatorilor de performanţă să nu fie elocventă pentru finanţare. Exemplul care ilustrează cel mai bine „eroarea” în care ne aflăm este indicatorul de utilizare a paturilor de spital: spitalele de boli infecţioase din ţară au puţine saloane individuale, majoritatea fiind cu trei-patru paturi și, în cel mai fericit caz, cu două.

În condiţiile în care patologia infecţioasă implică diagnostic și tratament în condiţii de izolare pe afecţiuni, un salon poate fi ocupat de un singur pacient, restul paturilor devenind nefuncţionale. În acest mod a scăzut indicele de utilizare, s-au redistribuit paturile „nefuncţionale”, precum și cele destinate carantinării bolilor extrem de contagioase către alte unităţi de stat sau private, iar capacitatea de spitalizare a scăzut continuu, cu limitarea posibilităţilor de extindere rapidă în caz de evenimente epidemiologice majore.

Chiar și în actuala epidemie persistă această abordare, se contabilizează paturile ocupate, și nu saloanele. Și vorbim de o boală cu strictă izolare individuală sau pe grupuri de contacţi direcţi (familii). Astfel, deși sunt supraaglomerate, spitalele de boli infecţioase vor figura în continuare, în rapoartele oficiale, cu rezervă de paturi. Dar situaţia reţelei de boli infecţioase sunt sigur că va fi abordată din altă perspectivă după terminarea epidemiei… Deci, ca să vă răspund la întrebare: desigur că puteam să fim mai bine pregătiţi!

Efectele descentralizării

A fost o problemă și cu organizarea spitalelor din afara liniei 1?

Desigur că spitalele nu au fost pregătite la timp să corespundă acestei provocări. Evoluţia rapidă a epidemiei în Italia și reîntoarcerea în ţară a unui număr mare de cetăţeni într-un interval scurt de timp au împiedicat un control epidemiologic eficient al situaţiei și au influenţat hotărâtor aglomerarea unităţilor sanitare. Dacă spitalele de boli infecţioase au reușit într-un interval scurt să ia măsuri corespunzătoare prin organizarea triajului prespitalicesc, prin achiziţionarea de echipamente de protecţie specifice, reinstruirea personalului și asigurarea liniilor de gardă suplimentare cu medici rezidenţi de specialitate, celelalte spitale au pierdut startul și acest lucru s-a văzut, din nefericire.

Descentralizarea făcută în ultimii zece ani, prin care spitalele de provincie au fost preluate fie de consiliile judeţene, fie de cele locale, a scăzut puterea de reacţie a sistemului. Într-o astfel de situaţie epidemică trebuie o comandă unică, asigurarea centralizată a echipamentelor de protecţie specifice și a dotărilor, în concordanţă cu evoluţia stării epidemice locale și a „scenariilor” imaginate de Ministerul Sănătăţii. Trebuie și foarte multă disciplină, un management responsabil și eficient adaptat situaţiei.

Aţi mai trăit așa ceva?

În lunga mea carieră de infecţionist am trăit și alte momente dificile. Am debutat ca medic rezident în  epidemia de holeră din 1980, în care, practic, prin experienţa acumulată m-am format ca specialist. Apoi am tratat în spitalul nostru focare colective de febră tifoidă, holeră, toxiinfecţii alimentare. Epidemia de gripă H1N1 ne-a pus la o încercare foarte mare și România a luat măsuri foarte rapide. Realizând atunci că este un virus mutant, modificat, specialiștii au acţionat prompt și eficient. Sistemul sanitar era, încă, coordonat și finanţat integral de Ministerul Sănătăţii. Iar acum epidemia ne găsește nepregătiţi.

Se pare că nu doar pe noi.

Nu e căderea mea să fac comparaţie cu măsurile „extreme” din China, dar acele măsuri au dat rezultate, cu victimele „de rigoare” în rândul medicilor, în rândul populaţiei. De bine, de rău, este un semnal pozitiv că putem stăpâni epidemia. Spuneam că România, în general, are o reţea de spitale de boli infecţioase, avem profesioniști, oameni talentaţi, vine o generaţie tânără, pasionată de bolile infecţioase, care, iată, are șansa să se maturizeze profesional cu astfel de experienţe rare, dar inevitabile.

Desigur, situaţia Italiei, cu un sistem de sănătate funcţional și modern, a surprins pe toată lumea, creând îngrijorare. Este acum foarte clar că, din punct de vedere organizatoric, și ei au fost total nepregătiţi, acţionând foarte târziu.

Circuite, respectarea precauţiilor universale, (re)instruirea personalului

Spitalele, altele decât cele de infecţioase, au cum să respecte circuitele, fiind construite monobloc, și nu pavilionar?

Sistemul pavilionar pe care l-am cunoscut în anii studenţiei prin spitalele de boli infecţioase „Colentina” și „Victor Babeș” asigură circuite separate, cu personal separat, și atunci riscul de contaminare intraspitalicească era minimizat. Dar era perioada epidemiilor de boli eruptive ale copilăriei cu transmitere aerogenă intensă, rujeola, varicela etc. Multe dintre spitalele de boli infecţioase din ţară funcţionează în clădiri monobloc, și funcţionează bine.

Celelalte spitale au fost autorizate sanitar pentru că au circuite stabilite care corespund normelor, au posibilitatea de a destina la nevoie spaţii de izolare. Importantă este respectarea acestor circuite, disciplina personalului și mai ales respectarea cu stricteţe a normelor sanitare în vigoare privitoare la prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.

Toate infecţiile cu coronavirus la personalul medical reprezintă infecţii asociate asistenţei medicale. Prima condiţie este reprezentată de respectarea precauţiilor universale, ce reglementează portul echipamentului minimal care să prevină îmbolnăvirea personalului medical, în condiţiile în care fiecare pacient trebuie considerat „potenţial infecţios”. Personalul din toate spitalele trebuia instruit/reinstruit în acest sens, numărul cazurilor de infecţii la personalul medical ar fi fost astfel cu siguranţă mult mai mic, chiar și în absenţa echipamentelor COVID-19. 

Noi le predăm la cursuri studenţilor, rezidenţilor și doctoranzilor noţiuni fundamentale pentru practica lor medicală: precauţii universale, infecţia și procesul epidemiologic, infecţiile asociate asistenţei medicale, principii de antibioterapie și combaterea rezistenţei. Iar când ajung în practică în spitale, ei nu mai regăsesc cele învăţate la personalul care-i îndrumă sau cu care lucrează. Este o lecţie fundamentală care trebuie însușită de întregul personal medical. Avem cel mai mare număr de cadre medicale infectate, în spitalele care nu sunt de linia 1.

Apropo de multiplele necunoscute dintr-o epidemie cu un virus nou, putem vorbi de măsuri de igienă sigure pentru public?

Desigur. Spălatul pe mâini cu apă și săpun ori de câte ori este nevoie este deja o axiomă. Cu cât este mai corect efectuat, cu atât este mai sigur. După ce va trece epidemia, sper să rămânem cu această preocupare permanentă asupra regulilor de igienă individuală și colectivă.

Efectul „Colectiv”

Nu credeţi, totuși, că la starea de neîncredere a populaţiei a contribuit și comunicarea autorităţilor, cel puţin iniţial, când au spus că avem de toate, pentru ca apoi realitatea să arate altceva?

Noi avem un exemplu din care nu am învăţat mai nimic: tragicul accident de la Colectiv, în care tot așa, autorităţile au spus că suntem pregătiţi, „avem tot ce ne trebuie”. Dar în agitaţia acelor momente tragice au omis să avertizeze opinia publică, și mai ales părinţii acelor copii salvaţi, că arsurile întinse de genul acesta se suprainfectează în procent de 90%, și asta crește rata mortalităţii. Spitalele noastre s-au transformat în „spitale ale morţii”. De atunci s-a pierdut încrederea în spitalele noastre, în sistemul sanitar, deși era vorba de secţii modernizate și dotate care au oferit asistenţă medicală. Acum avem o altă situaţie, aproape toate spitalele se dovedesc a fi nepregătite corespunzător pentru un astfel de eveniment.

Măsurile privind izolarea

Prof. dr. Sorin Rugină:

„Din punct de vedere epidemiologic, izolarea este singura măsură eficientă și consider că starea de necesitate, starea de urgenţă și ordonanţele pentru restricţionarea circulaţiei sunt un lucru pozitiv, iar efectele se vor vedea, pentru că se oprește transmiterea. Amploarea epidemiei nu este creată de virus, ci de oamenii care-l poartă. Dar faptul că s-au scăpat anumite surse, posibilitatea de a-i carantina, de a-i izola, ne-a adus în situaţia de a fi un pic întârziaţi pe partea de organizare în spitale.”

Impactul dintre fiinţa umană și mediu

Prof. dr. Sorin Rugină:

„Este un eveniment epidemiologic major la care noi, infecţioniștii și epidemiologii, ne așteptam, cunoscând relaţia dinamică și «sensibilă» dintre fiinţa umană și virusurile, bacteriile ce trăiesc și se dezvoltă în jurul nostru. Mă refer în principal la virusurile gripale. Ne pregătim de ani buni pentru o posibilă pandemie de gripă aviară. De regulă, marile epidemii se întâmplă la apariţia în circulaţie a unor variante mutante ale unor virusuri cunoscute sau cu virusuri noi, necunoscute în patologia umană, provenite din surse necontrolabile, de cele mai multe ori de la animale sălbatice cu care omul are contacte «accidentale».

De coronavirus se știe de prin anii ’60. La om determină infecţii acute de căi respiratorii superioare, precum și pneumonii interstiţiale comune. În 2002-2003, la Guangdong, în sud-vestul Chinei, a izbucnit un focar epidemic de pneumonii severe cu o rată ridicată de mortalitate, cu extensie ulterioară în multe ţări ale lumii, epidemice în Hong Kong, Taiwan, Canada, Singapore, și sporadice în SUA, Germania etc. A fost descris un tablou clinic denumit SARS – de la «sindromul acut respirator sever», iar virusul implicat a fost denumit «SARS-CoV». Evenimentul epidemiologic a însumat 8.029 de îmbolnăviri în 29 de ţări, cu 774 de decese și o rată a  mortalităţii de 9,6 %, rată reevaluată de OMS la 15%. S-au experimentat diverse medicamente, unele dintre antiviralele utilizate în tratamentul infecţiei cu HIV și SIDA dovedind un efect benefic. S-a creat și un vaccin care a rămas în fază de studiu, evenimentul epidemiologic fiind controlat și rezolvat relativ rapid. Sursa virusului a fost considerat a fi un animal sălbatic – civeta mascată de palmier, folosită ca sursă de hrană în unele regiuni din Asia.

Peste zece ani, în 2012, în Arabia Saudită este înregistrată o izbucnire epidemică asemănătoare, cu un nou tip de coronavirus, denumit MERS-CoV, cu provenienţă de la lilieci, dar în mod special de la cămilele dromader utilizate în transport de mărfuri și de persoane. Rata mortalităţii se menţine ridicată, fiind estimată de OMS la 35%.

Iar în decembrie 2019, în Wuhan izbucnește actuala pandemie, a cărei istorie se scrie în fiecare zi. Noul coronavirus (ce produce COVID-19) are în structura sa aproximativ 75-80% din genomul fostului SARS-CoV. Restul de 25% reprezintă mutaţii care au determinat o transmisibilitate ridicată și aparent o mai mare agresivitate. A fost denumit SARS-CoV-2.

Unii experţi, majoritatea chinezi, consideră acum că epidemia din 2002-2003 a fost tratată cu superficialitate, nedispunându-se măsurile potrivite de control al rezervorului sălbatic de virus și al producţiei de vaccin.

Din punct de vedere epidemiologic, trebuie să știm cum să stăpânim astfel de fenomene, pe care nu le putem evita decât cunoscând foarte bine riscurile impactului dintre fiinţa umană și mediul înconjurător, în care animalele și păsările sălbatice reprezintă un rezervor inepuizabil de virusuri, bacterii, paraziţi, fungi, insuficient cunoscut și mai ales greu de controlat. Conceptul «One Health – o singură sănătate» creează tocmai premisele abordării globale a patologiei umane în legătură strânsă cu cea animală.”

Trebuie să nu uităm ce s-a întâmplat, să învăţăm permanent și să ne pregătim permanent pentru următoarele provocări de orice natură.

Lecţii de învăţat pentru viitor

„Avem multe de învăţat. Învăţarea are partea teoretică și partea practică, important este să știm ce să facem concret în viitor, pentru că lucrurile astea se pot repeta. Mi-aduc aminte că în vremea liceului am citit o carte SF, «Germenul Andromeda».

Era despre o misiune spaţială, care la întoarcere a adus pe Pământ o specie nouă microbiană absolut necunoscută. Au apărut cazuri de îmbolnăvire și deces în respectiva comunitate, fapt ce a declanșat eforturi de cercetare a microbului pentru anihilarea focarului de îmbolnăvire. Numeroase pelicule cinematografice au dezvoltat această temă a unei epidemii necunoscute, aproximativ cu ceea ce se întâmplă acum. SF începe să devină realitate, și este o realitate dureroasă. Iată că «viaţa bate filmul», iar noi trebuie să fim pregătiţi și să facem ceea ce putem.

Italia și Spania au sisteme sanitare mult mai bune ca al nostru, în centrul Romei există un laborator de referinţă internaţional, au spitale moderne, nu doar nou construite, ci și ca sisteme de menţinere a igienei, pentru că și aici e o chestiune importantă, chiar dacă sunt clădirile vechi. Și totuși au fost depășiţi tocmai de faptul că au numeroase cazuri, iar aglomerarea spitalelor impietează asupra măsurilor de protecţie individuală a personalului medical.

Trebuie să nu uităm ce s-a întâmplat, să învăţăm permanent și să ne pregătim permanent pentru următoarele provocări de orice natură.

Cred că după această grea încercare, viaţa noastră se va schimba, într-adevăr. Vom deveni mai buni, mai disciplinaţi, mai ascultători în faţa specialiștilor și cred că vom crea și niște structuri dedicate cercetării în sănătatea publică, iar acestea să fie formate din oameni competenţi. Pentru că, iată, în astfel de situaţii ai nevoie de oameni care se pricep și care dau soluţii practice, eficiente.”

„Problema este că nu comunicăm între noi. Şi dacă nu vom accepta că prevenirea infecţiilor nosocomiale este o datorie multidisciplinară, rămânem la stadiul în care prezentăm cazuri şi nu putem vorbi de măsuri concrete“, afirma în urmă cu șase ani profesorul Rugină, cu ocazia unui curs organizat la Brașov pe tema prevenirii infecțiilor asociate asistenței medicale.

Citește și:

Curs Brașov pe tema prevenirii infecțiilor asociate asistenței medicale - „Bacterii și mentalități rezistente”

Interviu cu prof. dr. Didier Pittet, comisar OMS - Cu mâinile curate. În spital 

Dr. Simin Aysel Florescu: „Sacrificiul este inevitabil în această profesie”

Realități în lupta cu COVID-19