Profesorul Didier Pittet răspunde în detaliu la toate întrebările. Intuiesc că răbdarea lui este unul dintre ingredientele care au făcut din campania Save Lives: Clean your hands un succes. Celălalt ar fi adaptabilitatea. Despre barierele întâlnite în cea mai cost-eficientă campanie de sănătate publică desfăşurată vreodată, precum și despre soluțiile identificate pentru înlăturarea lor ne vorbeşte chiar coordonatorul acestei campanii.
Didier Pittet este directorul programului de control al infecţiilor intraspitaliceşti derulat de Spitalul Universitar din Geneva şi consilier principal al primei campanii globale pentru siguranţa pacientului, demarată în 2005 de Organizaţia Mondială a Sănătăţii: „Îngrijirea curată înseamnă îngrijire mai sigură“.
Din 2009, campania şi-a creat o extensie mai concretă, care viza igienizarea mâinilor, o metodă necostisitoare și aparent simplă ce previne răspândirea microbilor asociaţi infecţiilor dobândite în spital. Studile au arătat că respectarea
normelor de igienă a mâinilor creşte semnificativ siguranţa pacientului, chiar dacă nu este singura metodă de prevenţie. În cinci ani, peste 17.000 de unităţi medicale din 171 de ţări s-au înscris în campanie (între ele, şi Spitalul „Sf. Constantin“ din Braşov), având ca rezultat o reducere globală a infecţiilor nosocomiale cu 30%.
Epidemiologul elveţian a creat în 1994 o soluţie alcoolică cu o compoziţie eficientă împotriva bacteriilor şi bine tolerată de piele. Aplicarea ei scurta semnificativ timpul necesar igienizării mâinilor, comparativ cu apa şi săpunul. Graţie rezultatelor foarte bune în reducerea infecţiilor nosocomiale, metoda a devenit rapid standard de îngrijire.
Medicii sunt mai puţin complianţi decât asistentele
– Există o lipsă de complianţă a personalului medical privind igienizarea mâinilor? Dacă da, care sunt cauzele?
– În primul rând, este problema lipsei de timp, cel mai important parametru în reducerea complianţei, pe care l-am identificat în toate studiile pe care le-am făcut. Între 22 şi 44 de minute i-ar lua unei asistente, dintr-o oră, pentru a-şi spăla mâinile cu apă şi săpun în toate situaţiile în care îngrijirea pacientului ar presupune acest lucru. Când am introdus soluţia pe bază de alcool, am putut demonstra că folosirea alcoolului ocolea parametrul „timp“, pentru că durează mult mai puţin să aplici soluţia alcoolică. Apoi, cu cât eşti mai ocupat, cu cât ai mai mulţi pacienţi în grijă, complianţa scade. Dar timpul nu a fost singurul motiv. Este şi o problemă de educaţie. Oamenii cu care am intrat în contact în această campanie ştiau că trebuie să se spele pe mâini, dar nu le era foarte clar care sunt momentele-cheie, când anume este crucial să facă acest lucru. Pentru că igienizarea mâinilor chiar trebuie făcută la momentul potrivit – şi este mult mai important să o aplici atunci când e nevoie, decât să o aplici perfect. Să zicem că ai un cateter intravenos: când trebuie să te speli pe mâini, înainte sau după 
manevrarea lui? Ei bine, noi ştim că în primul rând înainte, dar toate studiile pe care le-am făcut au arătat că oamenii sunt mai complianţi în privinţa spălării mâinilor după ce manevrează cateterul, deci recurg mai frecvent la igienizarea mâinilor după ce îngrijesc pacientul: 40–50% după, faţă de 20% înainte. Este o diferenţă uriaşă. Ţine de natura umană, e cumva mai uşor să te protejezi pe tine decât să-l protejezi pe pacient. Şi atunci, a trebuit să subliniem acest lucru medicilor, asistenţilor, infirmierilor: înainte de gestul medical îţi dezinfectezi mâinile pentru pacient, după o faci pentru tine.
– Aţi identificat diferenţe între medici şi asistenţi privind complianţa?
– În majoritatea studiilor iniţiale, a reieşit că medicii sunt mai puţin complianţi decât asistentele. Asta nu înseamnă că asistentele se comportă foarte bine, ci doar că medicii se comportă mult mai rău. Apoi, campania a dus la creşterea complianţei în ambele grupuri. La începutul studiilor, am primit informaţii controversate, cum că femeile ar fi mult mai compliante decât bărbaţii. Dar motivul era de fapt că 80% din observaţii erau făcute pe asistente, iar 95% din asistente sunt de sex feminin, iar restul erau făcute pe medici, din care majoritatea erau de sex masculin, cel puţin atunci. Tot referindu-mă la studiile iniţiale, moaşele erau mai compliante decât asistentele, iar cel mai puţini performanţi, „soiul” cel mai rău, erau tehnicienii de laborator şi tehnicienii de radiologie, ei nu erau deloc conştienţi de regulile de igienă. Educaţia este deci importantă. Problema e că lumea crede şi presupune că educaţia rezolvă totul. Nu este adevărat. Avem cazuri în care oamenilor li s-au adus la cunoştinţă informaţiile legate de igienizarea mâinilor şi totuşi nu le puneau în practică. De obicei, în secţiile de urgenţă este dificil să păstrezi igiena mâinilor.
Obiceiurile din copilărie nu se păstrează în spital
– Aşa s-au produs şi multe din infectările cu Ebola în rândul personalului medical.
– Da. O complianţă ceva mai mare decât în celelalte specialităţi am întâlnit în pediatrie. Nu este o surpriză, pentru că pediatrii au în grijă copii, la vârsta la care cei mici sunt învăţaţi să se spele pe mâini. Există şi o teorie, nu ştiu dacă se aplică foarte bine lucrătorilor în sănătate, dar spune că există două comportamente legate de igiena mâinilor: unul intrinsec, îl învăţăm probabil înainte de vârsta de 18 luni, care te face să te speli pe mâini după ce atingi ceva murdar, celălalt, un comportament electiv, mă spăl pe mâini înainte să te ating pentru că ai un cateter. Acest al doilea comportament trebuie învăţat la locul de muncă. Nu am avut niciodată un studiu adevărat care să ne spună dacă o persoană care a învăţat foarte corect la vârstă mică regulile spălării pe mâini a devenit o asistentă mai bună. Mai e un lucru. Gândiţi-vă la musulmani, care se spală de cinci ori pe zi, sunt obişnuiţi să facă abluţiuni. Ai putea spune că au o complianţă mai bună în spital privind igiena mâinilor, dar lucrurile nu stau aşa. Ce ai învăţat în copilărie, obiceiurile din viaţa de zi cu zi nu au un corespondent simetric în practicile profesionale de spălare a mâinilor. E mult mai complicat decât am crezut. Alt parametru important pe care l-am observat în studiile noastre are legătură cu teoriile comportamentale, în care există mai multe modele. Aşa-numita teorie ecologică se potriveşte cel mai bine igienizării mâinilor în spital: tu, ca lucrător în sănătate, te apropii de pacient şi ai în jur multiple aluzii la igienizarea mâinilor. Am soluţia alcoolică la îndemână, o folosesc. Văd un poster care îmi spune că trebuie să am mâinile curate, este o nouă sugestie pentru acţiune. Şi, desigur, contează ce ai învăţat şi cu ce fel de pacient ai de-a face, dacă este unul obişnuit sau cu nevoi şi boli aparte.
– Contează puterea exemplului?
– Sigur că da. Dacă şeful serviciului de chirurgie îşi igienizează mâinile, atunci rezidentul va face la fel. Iar lucrurile se pot extinde la tot departamentul, la tot spitalul. Există spitale în care fumatul este interzis, dar oamenii fumează chiar sub semnul cu „Fumatul interzis“. Te poţi aştepta ca în aceste spitale oamenii să aibă o complianţă mai puţin bună privind igienizarea mâinilor comparativ cu spitalele în care personalul fumează doar în locurile special amenajate. Domeniul comportamental necesită studii suplimentare, dar am fost în spitale peste tot în lume şi, atunci când m-am întâlnit cu directorul, am putut să spun dacă în spital există sau nu cultura pentru igienizarea mâinilor. Când intru în unitatea de terapie intensivă, îmi dau seama într-un minut dacă acolo există sau nu o cultură în acest sens. Nu poţi păcăli un expert în igiena mâinilor. Ca atunci când intri în sala de operaţie, poţi spune imediat dacă un chirurg este bun sau nu, dacă e un bun coechipier sau nu. Îţi dai seama de asta din comportament. Cultura spitalului este foarte importantă şi ea nu vine de la epidemiologul care se ocupă de controlul infecţiilor. Acesta poate să insiste pentru un comportament adecvat, dar cei care dau tonul în spitale sunt medicii de top şi asistentele şefe.
Este vorba și de religie
– Spuneați în prezentarea pe care ați susținut-o azi că este nevoie de adaptare pentru ca oamenii să accepte schimbarea pe care le-o propui. Cum v-aţi adaptat diverselor religii?
– Programul nostru e peste tot la fel, dar diferă mult rezultatele, pentru că diferă cultura. Şi da, în primul rând, este vorba de religie. După cum ştiţi, Coranul nu permite consumul de alcool. La începutul campaniei, la Londra, ne-am confruntat cu următoarea problemă: o asistentă medicală de religie musulmană a fost ameninţată de tatăl ei că va fi dată afară din casă dacă mâinile ei ating alcoolul. Ne-am sfătuit cu colegii londonezi care ne-au propus să ne adresăm reprezentanţilor comunităţii musulmane locale. Dar am zis: „Nu, mergem la sursă, la Riad“. Şi aşa am făcut, am solicitat şi am obţinut de la imamul din Riad un act oficial, prin care se spunea clar că acest lucru este permis, pentru siguranţa pacientului. La fel, în India, a trebuit să schimbăm afişele, pentru că pe unele apăreau săgeţi care mergeau înapoi, în sens invers acelor de ceasornic, iar în hinduism aduce ghinion să vezi aşa ceva. Cel mai greu mi-a fost în Cambodgia, unde nu trebuie niciodată să pui mâna pe capul unui copil, pentru că se crede că le poartă ghinion. Eu ador copiii şi ăsta e gestul pe care îl fac instinctiv când văd că plânge unul. Nu şi în Cambodgia.
De câte ori te-ai spălat pe mâini?
– În ce constă intervenţia pe care se bazează campania?
– Este o abordare formată din cinci elemente. Primul este schimbarea sistemului, adică folosirea alcoolului pentru dezinfectarea mâinilor. Al doilea – folosirea unei educaţii potrivite pentru igienizarea mâinilor, cum ar fi să subliniezi cele cinci momente-cheie, în care este crucial să faci acest gest. Al treilea este monitorizarea performanţei şi oferirea de feedback. Ca atunci când şofezi şi ţi se spune dacă mergi prea repede sau prea încet; aşa şi aici, iar feedbackul este oferit prin vizite la spital, conferinţe.
– Monitorizarea cum se face?
– Prin observaţie directă. De obicei, este vorba de asistente cu pregătire în igiena mâinilor, care dau puncte atunci când personalul a procedat corect: „Tu ar fi trebuit să te speli pe mâni înainte să atingi pacientul, îţi dau un punct dacă ai făcut asta, nu ţi-l dau dacă nu l-ai făcut“. La final, avem o proporţie: dacă ai avut o sută de ocazii să te speli pe mâini, de câte ori te-ai spălat pe mâini?
– Este o strategie completă, totul e organizat, cu un protocol bazat de cercetare. Ziua, noaptea, în timpul gărzilor, faci anumite observaţii, adică trebuie să petreci suficient timp ca să observi suficiente ocazii, astfel încât valoarea numărului pe care îl găseşti să fie validă. Dacă te privesc doar zece secunde, ai o singură ocazie să te speli pe mâini. Este nevoie de un interval de încredere, de aceea am dezvoltat o strategie OMS. Toată lumea foloseşte aceeaşi metodologie.
– Care sunt celelalte două elemente ale campaniei?
– Oferirea de materiale informative – posterele de pe pereţi –, care îţi reamintesc ce ai de făcut când intri în spital, şi crearea unui climat instituţional legat de siguranţă. Pe site avem un sistem de calcul – Hand hygiene self assessment system – care include multe elemente ale culturii siguranţei, cum ar fi exemplul de mai devreme. Dacă directorul spitalului nu se interesează de complianţa cu spălatul pe mâini, înseamnă că nu există o cultură a siguranţei.
Alcoolul nu creează rezistenţă
– Există voci care spun că în continuare apa şi săpunul ar fi mai eficiente în păstrarea igienei mâinilor.
– Este complet greşit. Alcoolul este mai eficient, nu există produs care să fie la fel de eficient. Dacă te speli pe mâini cu apă şi săpun sau doar cu apă, reduci cantitatea de bacterii cu doi logaritmi, dacă faci asta cu săpun medicinal, reduci cu cel mult trei logaritmi, iar dacă aplici alcool – cu patru-cinci logaritmi. E mult mai puternic cu alcool şi este mult mai rapid. Ceea ce e foarte important, pentru că asistentele nu vor avea niciodată suficient timp să se spele pe mâini, deci cu cât funcţionează mai repede, cu atât mai bine. Iar alcoolul acţionează foarte rapid şi în profunzime. Este o adevărată schimbare de sistem.
– Şi cum ştii sigur că foloseşti alcoolul potrivit?
– Pentru asta avem normele europene. La OMS, am recomandat ca normele europene să fie referinţa pentru produsele pe bază de alcool ce se aplică pe mâini. Dacă vrei să produci un alcool şi să-l vinzi în spitale, trebuie să îndeplineşti normele europene. Trebuie să mergi la un laborator pregătit să facă testele, care va compara produsul tău cu o soluţie alcoolică standard, iar produsul tău trebuie să performeze cel puţin la fel de bine ca aceasta.
– Este nevoie de alternarea soluţiilor alcoolice, pentru a preveni apariţia rezistenţei?
– Nu există rezistenţă la alcool. Se schimbă produsul doar dacă nu este bun, dacă nu le place oamenilor mirosul sau senzaţia pe care o lasă pe piele. Dacă nu le place, nu îl vor folosi.
– Soluţia alcoolică poate ucide şi Clostridium difficile?
– Nu, alcoolul nu poate ucide Clostridium difficile. Din păcate, nu există produs pe care să îl aplici pe mâini şi să ucidă acest germen sporulat, în afară de produse cu concentraţie mare de clor, netolerate de piele. Acolo unde sunt probleme cu C. difficile, igienizarea se completează cu spălarea mâinilor cu apă şi săpun, pentru că acţiunea mecanică de frecare şi apoi de clătire poate ajuta la îndepărtarea sporilor.
De multe ori, când aud de această abordare, oamenii te întreabă: „Dar care este modul cel mai eficient dintre cele cinci?“. Nu ştim, pentru că se leagă unul de altul. Este clar că dacă nu ai alcool la locul unde îngrijeşti bolnavul, chiar dacă ai posterul, ai cultura, ştii că oamenii te monitorizează, dar dozatorul este gol, ce faci atunci? Mă duc să caut alcool? E clar că voi fi tentat să dau mâna cu tine fără să-mi mai curăţ mâinile.
Cum se produce schimbarea
– Cum s-ar putea produce schimbarea de comportament acolo unde igiena este importantă? Un profesor din România povestea că a intuit sursa unei infecţii nosocomiale la un pacient din ATI pentru că a observat lângă patul acestuia căldarea şi mopul cu care se spălase pe jos.
– Importantă este strategia multimodală. Am publicat un studiu care a analizat toate strategiile care au generat programe de control al infecţiilor, precum şi parametrii implicaţi în cea mai mare măsură în succesul lor. Am observat că folosirea unei strategii multimodale este în mod clar unul din parametrii care au făcut diferenţa în cei 35 de ani. De exemplu, strategia de a reduce infecţiile de cateter este tot multimodală – contează să dezinfectezi pielea, să ai la îndemână un set de materiale, ca să nu fie nevoie să te duci de colo-colo după ele. La fel, prevenirea infecţiilor de sondă urinară sau a infecţiilor chirurgicale. Apoi, trebuie să găseşti modurile cele mai potrivite. De multe ori, când aud de această abordare, oamenii te întreabă: „Dar care este modul cel mai eficient dintre cele cinci?“. Nu ştim, pentru că se leagă unul de altul. Este clar că dacă nu ai alcool la locul unde îngrijeşti bolnavul, chiar dacă ai posterul, ai cultura, ştii că oamenii te monitorizează, dar dozatorul este gol, ce faci atunci? Mă duc să caut alcool? E clar că voi fi tentat să dau mâna cu tine fără să-mi mai curăţ mâinile. De aceea spun că a avea alcoolul disponibil este premisa obligatorie pentru a te asigura că lucrurile vor funcţiona, este elementul-cheie. Dar nu este singurul. Un prieten al meu din Statele Unite, la începuturile campaniei, a văzut statisticile studiilor iniţiale şi a realizat că le trebuie alcool la fiecare pat de spital. Luni mai târziu, aveau alcool peste tot, dar complianţa nu se schimbase, pentru că nu implementaseră abordarea multimodală. Oamenii ajungeau la el şi nu îl foloseau, nu fuseseră învăţaţi despre momentele-cheie, nu erau monitorizaţi, nu erau postere. A pune alcoolul la capul pacientului nu ţine loc de cultură. Lucrurile merg împreună.
Alcoolul nu poate fi murdar
– Campania poate avea succes oriunde în lume?
– Da, poţi vedea succesul campaniei în locuri foarte sărace, unde oamenii nu au practic nimic. În Africa, sunt spitale în care ai o singură chiuvetă la 80 de paturi. Iar dacă te duci la chiuvetă, apa fie este murdară, fie lipseşte. Acolo schimbarea de sistem este cheia. Dacă le pui la dispoziţie alcool, cel puţin au ceva cu care să se poată curăţa pe mâini. În Vietnam, am testat eficienţa alcoolului în spital, unde foloseau apă, 
apă şi săpun sau apă şi săpun medicinal. Şi am observat că oamenii aveau mâinile mai murdare după ce se spălau pe mâini, pentru că apa era murdară. Alcoolul nu poate fi murdar. Există locuri în care campania a produs efecte uriaşe în timp foarte scurt. Este clar că echitatea a fost obţinută, dar mai sunt multe de făcut. Ai spitale foarte bogate în ţări ca SUA, Australia, Marea Britanie, Elveţia, unde ai totul, în teorie, alcoolul este acolo, dar pentru că au atâtea lucruri pe care vor să le facă, nu mai promovează şi igiena mâinilor. Apoi, ai locuri în Africa unde nu ai nimic şi unde un astfel de program produce o schimbare uriaşă.
– Cum e furnizat alcoolul? Printr-un ajutor internaţional sau plătesc guvernele?
– În ambele variante. Într-unul din centrele noastre pilot, în Mali, au început chiar să producă singuri alcool, din trestie de zahăr, după reţeta pe care le-am furnizat-o noi. Aproape fără costuri – doar forţa de muncă, dar aceasta înseamnă foarte puţin. Am testat la Geneva alcoolul astfel obţinut şi calitatea este foarte bună. Au astfel alcool de calitate, la fel cum avem şi noi, în Geneva, dar la un preţ mult mai mic, pe care şi-l pot permite. Acele spitale sunt acum capabile să aibă, la acest capitol, performanţe similare celor mai bune spitale din lume. Sigur, lucrurile nu sunt perfecte, mai sunt locuri unde se utilizează produse de calitate inferioară, dar povestea merge mai departe.
– Cum se poziţionează marile companii farmaceutice faţă de această campanie?
– La început, când am început să vorbim despre folosirea alcoolului pentru igienizarea mâinilor, companiile farma s-au supărat foarte tare pe mine. Produsul alcoolic l-am făcut singuri, cu farmacistul spitalului, la Geneva, şi ne costa un franc elveţian sticla, cu tot cu ambalaj. În piaţă, produse similare costau cam de opt ori mai mult. Nu lucram încă pentru OMS, doar pentru noi, pentru a găsi un produs care să fie bine tolerat pe piele, uşor de folosit şi care să scadă rata de infecţii nosocomiale în spital. Companiile vindeau produsele alcoolice pentru mâini la costuri foarte ridicate, pentru că nu exista o piaţă pentru ele, or, cu o piaţă mică, trebuie să ai de unde să îţi recuperezi banii. Apoi, când am început să spunem că alcoolul trebuie să fie standardul în îngrijire, piaţa a crescut. Pentru că nu mai puteam să facem noi alcoolul, le-am propus companiilor să îl producă pentru noi. A avut loc o licitaţie, am ales o companie, le-am dat licenţa şi le-am spus: „Dacă îl comercializaţi, nu vreau să aveţi un preţ mai mare decât dublul costurilor“. Compania a fost de acord şi preţul pieţei a scăzut. Am oferit apoi formula Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, iar preţul final a scăzut de mai mult de zece ori. Volumul de vânzări, în schimb, a crescut de o sută de ori, iar acum companiile fac mai mulţi bani din vânzarea acestor produse. Dar, la început, au fost destul de supăraţi. Apoi, am mai făcut teste şi pe nişte geluri mai nou apărute şi am descoperit că nu sunt eficace, am publicat datele în Lancet. Imediat după aceea, am primit vizita şefilor de companii, nemulţumiţi. Cam trei-cinci ani au fost supăraţi. Dar acum le-a trecut şi lucrăm împreună cu OMS în această campanie.
.jpg)
