Particularităţi la vârstnici

        Datele epidemiologice arată că după 65 de ani, una din patru persoane are diabet zaharat (DZ) tip 2 (1,2). Persoanele vârstnice cu DZ au în general mai multe afecţiuni cronice concomitente, risc mai mare de îmbolnăvire și o rată mai mare de mortalitate. De asemenea, în comparaţie cu vârstnicii fără diabet, acestea au un risc mai mare pentru sindroamele geriatrice – disfuncţie cognitivă, polimedicaţie, accidentare etc. Din aceste motive, abordarea DZ tip 2 trebuie realizată diferit la această categorie de pacienţi, iar insulinoterapia trebuie realizată în baza principiului de precauţie.

Următoarele aspecte trebuie avute în vedere:

1. Adaptarea obiectivelor glicemice în baza comorbidităţilor prezente, precum și a speranţei de viaţă (1,3).
2. În alegerea tipului de insulină/schemei de insulinoterapie trebuie ţinut cont de faptul că vârstnicii cu diabet au un risc mai mare de hipoglicemie – în principal, din cauza modificărilor fiziologice renale și hepatice, care influenţează farmacocinetica și farmacodinamica medicaţiei antihiperglicemiante (4). Consecinţele hipoglicemiilor la vârstnici sunt negative, cu impact asupra calităţii vieţii și se asociază cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare, microvasculare și deces (1,5,6). Ghidurile recomandă evitarea hipoglicemiilor la vârstnicii cu DZ, acesta fiind unul dintre principalele obiective terapeutice la această categorie (1-3).
3. Afectarea cognitivă este mai frecventă după vârsta de 65 de ani, iar persoanele cu DZ, în special cele cu o durată mai lungă de evoluţie a bolii, au o incidenţă mai mare a acestui tip de afecţiuni (ex.: depresie, demenţă, boala Alzheimer) decât vârstnicii fără disglicemie (3). În cazul prezenţei unor astfel de afecţiuni, este importantă simplificarea schemei terapeutice. De asemenea, devine și mai importantă implicarea familiei, a unor persoane apropiate în managementul diabetului. Evaluarea statusului funcţional (fizic și/sau cognitiv) precum și evaluarea capacităţii de autoîngrijire trebuie realizate anual sau mai des, la nevoie (1,2).

Aspecte practice

Insulinoterapia la vârstnici reprezintă o provocare, din cauza aspectelor descrise mai sus. Cel mai des întâlnite probleme în practică sunt (7):

• Tulburările de acuitate vizuală,
• Diminuarea manualităţii,
• Tulburările de memorie,
• Capacitatea diminuată de înţelegere și acumulare de cunoștinţe noi,
• Aspectele sociale.

Recomandări

Insulinoterapia la vârstnici trebuie adaptată abilităţilor individuale și capacităţii de automonitorizare și administrare (1-3).

Sunt recomandate schemele simplificate de insulinoterapie, este de preferat insulinoterapia bazală cu administrare unică zilnică.

În cazul în care sunt necesare regimuri combinate, sunt de preferat schemele bazal plus, care minimizează riscul de hipoglicemii al insulinelor prandiale.

Sunt recomandate insulinele de tip analog, atât în insulinoterapia bazală, cât și în cea prandială, acestea prezentând un risc semnificativ mai mic de hipoglicemie.

Este de evitat utilizarea împreună cu insulina a medicaţiei cu potenţial hipoglicemiant: sulfo­nilureicele sau glinidele.

Schemele terapeutice trebuie reevaluate la fiecare consultaţie și adaptate contextului medical, familial și social.

Sarcina

Prevalenţa DZ în sarcină a crescut în ultimii ani, în contextul epidemiei mondiale de obezitate. Asocierea între diabet și sarcină poate apărea în două situaţii:

• apariţia sarcinii la o persoană cu DZ diagnosticat anterior – tip 1 sau tip 2,
• diagnosticarea DZ pe parcursul sarcinii – tip 1, 2 sau diabet gestaţional.

Numărul de cazuri de DZ tip 1 sau tip 2 în sarcină, precum și de diabet gestaţional continuă să fie în creștere (1). Hiperglicemia determină un risc crescut pentru complicaţii materne, dar și fetale. De aceea, un echilibru glicemic optim și strict este obligatoriu în sarcină la femeile cu DZ, indiferent de tipul de diabet.

Obiectivele glicemice în sarcină sunt mai ambiţioase decât cele general recomandate la persoanele cu DZ (1):

• HbA1c<6%, dacă poate fi menţinută fără hipoglicemii; dacă nu, un obiectiv mai relaxat, HbA1c<7%, este acceptabil (valoarea HbA1c în sarcină poate fi influenţată de turnoverul hematiilor, fiziologic modificat pe parcursul sarcinii).
•  Glicemii bazale sub 95 mg/dl.
• Glicemii postprandiale sub 140 mg/dl la o oră, respectiv sub 120 mg/dl la două ore postprandial.

Aspecte practice

Singura opţiune terapeutică sigură la femeile cu diabet și sarcină este insulinoterapia (1,2). Modificările fiziologice implică modificarea necesarului de insulină pe parcursul sarcinii, de aceea este de o mare importanţă automonitorizarea zilnică pentru surprinderea momentelor de modificare a necesarului de insulină, de adaptare a dozei/dozelor cu scopul menţinerii glicemiilor în obiective. În general, necesarul de insulină este mai mic în primele două trimestre ale sarcinii. Ulterior, necesarul de insulină crește, uneori ajungând să fie dublu în ultimul trimestru. În contrast, imediat după naștere, 2-3 zile, necesarul de insulină scade mult (7). Insulina exogenă nu traversează bariera placentară, așadar ea va influenţa doar glicemia maternă.

Recomandări

În cazul în care diagnosticul de DZ tip 1 sau 2 este anterior sarcinii, se recomandă ca sarcina să fie planificată, iar anterior concepţiei să existe cel puţin două valori în ţinte ale HbA1c.

În sarcină este necesară o insulinoterapie corect condusă (1,7):

• bazal bolus de tip intensiv în cazul DZ tip 1,
• o schemă adaptată – bazal/bazal plus/bazal bolus în DZ tip 2, adică 1-4 injecţii pe zi.

Nu există diferenţe de eficienţă glicemică între regimul cu injecţii multiple de insulină și utilizarea pompei de insulină în sarcină (1). În cazul diabetului gestaţional, dacă prin măsurile de optimizare a stilului de viaţă nu se pot atinge/menţine obiectivele terapeutice glicemice, se recomandă iniţierea insulinoterapiei bazale, bolus, sau regimuri combinate, în baza caracteristicilor individuale ale pacientei.

Perioperator

Modificările perioperatorii ale terapiei antihiperglicemiante sunt esenţiale pentru asigurarea evoluţiei favorabile postoperatorii. Managementul perioperator al persoanelor cu diabet zaharat trebuie să ţină cont atât de specificul actului operator, cât și de complicaţiile/comorbidităţile pacientului cu DZ. Obiectivul general este reducerea riscului de complicaţii perioperatorii.

Asigurarea controlului glicemic atât înainte de intervenţia chirurgicală, în timpul intervenţiei, cât și după intervenţie depinde de:

• controlul glicemic anterior,
• terapia antihiperglicemiantă,
• tipul operaţiei (8).

Insulinoterapia este cea mai recomandată metodă de control glicemic în cazul intervenţiilor chirurgicale, pentru că asigură cea mai mare flexibilitate (1,2,7,8).

Aspecte practice

În DZ tip 2 controlat prin Terapie Medicală Nutriţională (TNM) și terapie orală, precum și în cazul intervenţiilor minore, în general se întrerupe terapia orală în ziua intervenţiei și se reia în ziua următoare. Însă există anumite excepţii:

• din cauza riscului de hipoglicemie, sulfonilureicele cu durată lungă de acţiune (glibenclamidul) trebuie oprite cu 2-3 zile înainte de intervenţie,
• din cauza riscului de injurie renală acută, metforminul trebuie oprit cu 1-2 zile înainte dacă se administrează și substanţă de contrast.

La această categorie de pacienţi, în cea mai mare parte a cazurilor nu este nevoie de insulinoterapie.

În DZ tip 1 sau tip 2 necontrolat prin TNM și terapie orală, precum și în cel insulinotratat sau în cazul intervenţiilor majore chirurgicale, cu 1-2 zile înaintea intervenţiilor se recomandă intensificarea automonitorizării și controlul glicemic strict prin adaptarea dozelor de insulină, inclusiv iniţierea insulinoterapiei acolo unde este cazul.

Pe parcursul internării, administrarea insulinei cu scopul de a evita fluctuaţiile glicemice poate fi realizată subcutanat sau de preferat intravenos, având în vedere că în cazul intervenţiilor chirurgicale majore este influenţată capacitatea de alimentare a pacientului. Administrarea subcutanată presupune utilizarea preparatelor bazale și/sau rapide și se recomandă a fi folosită atunci când pacientul se poate alimenta. Administrarea intravenoasă presupune utilizarea insulinelor rapide, umane sau analog, separat (bolusuri sau infuzie continuă) sau în amestec cu glucoză sau ser în perfuzii. 

Recomandări

Insulinoterapia perioperatorie trebuie realizată în colaborare cu un medic diabetolog și trebuie iniţiată în cazul unor valori glicemice persistent crescute peste 180 mg/dl, cu scopul de a reduce și menţine apoi valorile între 140 și 180 mg/dl (1,9). În anumite situaţii, pot exista și obiective mai ambiţioase, de 110-140 mg/dl, dacă pot fi menţinute fără risc de hipoglicemie (1). Insulina trebuie administrată în spital în baza unor protocoale terapeutice clare, validate, care să permită adaptarea dozelor de insulină la fluctuaţiile glicemice și care să conducă la obţinerea echilibrului glicemic (1,7,8).

Material preluat din volumul „Diabet zaharat 2021 – Centenarul descoperirii insulinei (1921-2021)”, editat de Viaţa Medicală