La sfârșitul ultimului deceniu al secolului XX și începutul primului deceniu al secolului XXI, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) definea insuficienţa cardiacă (IC) drept disfuncţie cardiacă însoţită de manifestări clinice (disfuncţie cardiacă simptomatică). Disfuncţia sistolică reprezenta suportul dezvoltării IC sistolice, iar disfuncţia diastolică (evaluată prin anomaliile fluxului diastolic transmitral la examinarea Doppler cardiac), al IC diastolice. 

Pe plan clinic, IC era definită fie ca sindrom de debit cardiac mic (în contextul insuficienţei cardiace sistolice), fie ca insuficienţă cardiacă congestivă (dezvoltată atât în context de IC sistolică, dar și diastolică). Asocierea acută a celor două forme clinice se poate exprima prin prezenţa edemului pulmonar acut, însoţit de șoc cardiogen, context deosebit de sever. Aducerea în discuţie a componentei diastolice, de umplere cardiacă, a nuanţat definirea IC drept sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura un debit circulator adecvat necesităţilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preţul unei creșteri simptomatice a presiunilor de umplere a inimii.

Clasificarea funcţională NYHA și stadializarea AHA/ACC

Deceniul al doilea al secolului XXI este marcat de preocupări susţinute vizând aducerea la zi a conceptului de IC. Clasificarea funcţională NYHA, în uz, definește astfel clasele:

NYHA I (boală structurală prezentă, cu absenţa acuzelor subiective – dispnee, oboseală, palpitaţii – în activităţi fizice uzuale);

NYHA II (simptome în timpul activităţilor uzuale, fără acuze în repaus, traducând o reducere ușoară a capacităţii de efort);

NYHA III (simptome la activităţi mai mici decât cele uzuale, dar absente în repaus);

NYHA IV (simptome în efort minim și în repaus).

Stadializarea AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) distinge patru stadii: 

Stadiul A (factor de risc pentru IC, dar fără simptome/semne de IC, respectiv dovadă de afectare structurală); 

Stadiul B (fără simptome/semne, dar cu modificare structurală cardiacă prezentă); 

Stadiul C (simptome și semne actuale sau anterioare, secundar modificărilor structurale cardiace);

Stadiul D (manifestări severe de IC în repaus, sub tratament maximal, în contextul unor modificări structurale avansate. Liantul acestor două clasificări este prezenţa disfuncţiei ventriculare stângi 
asimptomatice (clasa NYHA I, respectiv stadiul B-AHA/ACC).

Recomandările ESC 2012 disting IC cronică (situaţie stabilă, cu pacient cardiac asimptomatic sau prezentând dispnee de efort stabilă), versus IC acută (presupunând apariţia rapidă de simptome și semne clinice de IC, cu necesitatea unui management urgent). În al doilea rând, în funcţie de FEVS, IC este definită ca fiind cu FEVS redusă/alterată (IC sistolică), dacă aceasta este de 35-50%, respectiv IC cu FEVS prezervată (iniţial denumită diastolică), la FEVS>50%. Termenii se preferă celor folosiţi anterior (IC cu disfuncţie sistolică, versus IC cu disfuncţie diastolică), deoarece pacienţii cu disfuncţie sistolică prezintă și anomalii ale funcţiei diastolice. 

Recomandările ESC din 2021

Merită reamintit faptul că în deceniul trecut, în materie de IC, erau în uz formulări de tipul IC nou apărută (prima prezentare – acută sau cu debut lent), IC tranzitorie – recurentă sau episodică, precum și IC cronică (persistentă), stabilă, agravată sau decompensată. 

Recomandările ESC din 2021 (cu actualizări  în 2023) în materie de IC cronică diferenţiază trei tipuri, în raport cu FEVS: 

– IC cu FEVS redusă(HFrEF) ≤40%; 

– IC cu FEVS moderat redusă (HFmrEF) 41-49%; 

– IC cu FEVS păstrată (HFpEF) ≥50% (în toate cele trei situaţii, la pacienţi cu simptome±semne clinice de IC).

Diagnosticul IC avansate

Aproximativ 10% dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă evoluează înspre IC avansată. Conform recomandărilor ESC 2021, pentru diag­nosticul acesteia se vor lua în considerare următoarele patru criterii:

– persistenţa simptomelor severe și invalidante (dispnee, NYHA III sau IV);

– disfuncţie cardiacă severă (stângă, cu FEVS≤30%, sau dreaptă izolată, de exemplu, în context de displazie aritmogenă de ventricul drept), leziuni valvulare severe inoperabile, cardiopatie congenitală severă inoperabilă, disfuncţie diastolică severă (de exemplu, în cardiomiopatia hipertrofică sau în cardiomiopatia restrictivă), cu creșterea persistentă și importantă a peptidelor natriuretice;

– episoade de decompensare stângă sau dreaptă necesitând doze mari de diuretice i.v., sau episoade de debit mic cu nevoia administrării de inotrope ori de agenţi vasopresori, sau aritmii ventriculare grave, ameninţătoare de viaţă, sau cel puţin o consultaţie/spitalizare neprogramată în ultimele 12 luni;

– o alterare severă a capacităţii de efort (test de mers timp de 6 minute sub 300 m sau peak al VO₂<50% din valoarea previzionată).

Diagnosticul precoce al insuficienţei cardiace avansate este un element major al strategiei terapeutice. Prezenţa unor markeri prognostici peiorativi și cuantificabili grupaţi în acronimul „I NEED HELP” (Am nevoie de ajutor) reprezintă un ajutor preţios în identificarea pacienţilor cu IC avansată. Desfășurarea (simbolistica) acronimului este următoarea: 

I – Inotropes; 

N – NYHA/Natriuretic peptides; 

E – End organ dysfunction; 

E – Ejection fraction; 

D – Defibrillator shocks; 

H – Hospitalisations; 

E – Edema/Escalating diuretics; 

L – Low blood pressure; 

P – Prognostic medication. 

Diagnosticarea IC avansate trebuie urmată de adresabilitatea pacienţilor înspre centre terapeutice specializate, cu posibilităţi de asistenţă cardiacă de lungă durată, de inimă artificială și/sau transplant cardiac.

Dozarea peptidelor natriuretice 

În formularea diagnosticului de IC, remarcăm interesul pentru dozarea peptidelor natriuretice (BNP, NT-proBNP) drept test diagnostic iniţial la pacienţii cu simptome sugestive de IC, pentru excluderea acesteia (la valori normale). Evaluarea funcţională cardiacă la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă ischemică, cu sau fără antecedente de infarct miocardic, cu ajutorul ecocardiografiei și a peptidelor natriuretice, ca markeri de stres hemodinamic, în asociere cu unii markeri de inflamaţie, respectiv stres oxidativ, a reprezentat o preocupare constantă în cadrul activităţii de cercetare știinţifică la nivelul Secţiei de Medicină Internă a Clinicii Medicale I, finalizată prin teze de doctorat și participări cu lucrări la congrese internaţionale. Lucrările pe care le-am prezentat la Congresul Societăţii Franceze de Cardiologie – Grupul de Insuficienţă Cardiacă și Cardiomiopatii, de la Lille (18-20 septembrie 2018) și Rennes (20-22 septembrie 2019) – s-au bucurat de un interes deosebit, atât la nivelul participanţilor, cât și al moderatorilor sesiunilor.

De ce am scris acest material? Sunt trei categorii de argumente. În primul rând, pentru că diagnosticul IC trebuie să fie într-o fericită simbioză cu tratamentul acesteia, aspect pe care l-am ilustrat tot prin câteva repere istorice într-un material anterior, intitulat „Farmacologia insuficienţei cronice de-a lungul unei jumătăţi de secol („Viaţa Medicală” nr. 36, anul XXXIII, septembrie 2021). În al doilea rând, sub aspect istoric, ultimul update din 2023 al conţinutului noţiunii de IC este la un interval de 110 ani de la introducerea în practica medicală a acestui termen (1913). 

Rămânând în același registru, în 2024 se împlinesc 60 de ani de la instituirea clasificării funcţionale NYHA a insuficienţei cardiace (1964). În sfârșit, studentul care a prezentat în faţa profesorului un caz de insuficienţă cardiacă globală în urmă cu 50 de ani (1974), devenit peste ani profesor universitar, a susţinut în faţa studenţilor, în același amfiteatru, cursul de farmacoterapie a insuficienţei cardiace, în urmă cu 20 de ani (2004).