Anul acesta, Europa și alte continente au ars mai mult decât până acum, la figurat și, mai ales, la propriu. Temperaturi extreme, schimbări climatice îngrijorătoare prin rapiditatea instalării lor, dar și prin disconfortul fizic și psihic, combinate cu costuri imense aduse pentru omenire. Actorul și autorul principal – omul. Niciuna dintre noutăţile, modernizările, marile descoperiri (frigider, televizor, sisteme de iluminare, avioane, automobile sau camioane, centrale de apartament, aer condiţionat etc.) nu a rămas fără consecinţe negative, fără impact la distanţă asupra mediului. Au ars pădurile mai mult decât de obicei, globul pământesc  rămâne din ce în ce mai pleșuv, unele specii de animale dispar, altele își schimbă obiceiurile și se urbanizează.

Acest scrutin al alegerilor non-benefice ale omenirii nu a iertat nici îngrijirile din sistemele de sănătate. De aceea, în toate  mediile se impun intervenţii urgente care ar putea stopa aceste schimbări climatice sau ar putea încetini progresia lor. Printre multiplele surse de încălzire globală se numără și gazele din dispozitivele medicale (gaze fluorurate folosite ca propulsoare în inhalatoarele aerosolizate presurizate – pressurized metered-dose inhalers, pMDI cu doză măsurată), utilizabile în tratamentul bolilor respiratorii. Să nu uităm că  90% dintre tratamentele afecţiunilor respiratorii se bazează pe aceste inhalatoare. Se estimează că au o contribuţie mică (<0,1%), dar care se însumează cu alte efecte, din alte surse poluante, inducând efectul de seră și agravând emisiile globale de gaze.

Inhalatorul utilizat în tratamentul astmului bronșic este format din trei componente majore: canistra confecţionată din aluminiu sau oţel inoxidabil, prin ambutisare, care conţine medicamentul; supapa de dozare, care permite distribuirea unei cantităţi măsurate la fiecare acţionare; un dispozitiv de acţionare (sau piesa bucală), care permite pacientului să opereze dispozitivul și să direcţioneze aerosolul în plămânii săi. Formula în sine de administrare este alcătuită din medicament, un propulsor de gaz lichefiat și, în multe cazuri, excipienţi stabilizatori.

Industria farmaceutică începe să facă eforturi serioase pentru a reduce acest gen de poluare. Multe ţări, printre care Statele Unite ale Americii și Marea Britanie, încearcă prin politicile lor să reducă amprenta de carbon a inhalatoarelor. Se fac eforturi în acest sens pentru înlocuirea propulsorului hydrofluoroalkane-134a și hydrofluoroalkane-227ea (hidrofluoroalcani sau hidrofluorocarburi, HFC) cu alternative mai sănătoase, care conţin cantităţi mici de gaze fluorurate. De asemenea, se încearcă reducerea utilizării de perfluoroalkyl și de substanţe de tip polyfluoroalkyl (PFAS), folosite pe scară largă de industrie, care au o toxicitate cumulativă în timp și acţionează asupra mediului. Însă limitarea lor ar putea afecta și producţia de excipienţi propulsanţi, care au efecte de seră mai mici și nu au toxicitate sau potenţial cumulativ în timp.

Organizaţiile profesionale se adaptează

Uniunea Europeană a încercat să revizuiască prin proiecte majore „Regulamentul Gazelor Fluorurate”. În 2022, UE a publicat proiecte majore de revizuire, pledând pentru eliminarea gazelor propulsoare, dar să nu uităm și de existenţa celor cu viză non-medicală, utilizate pentru refrigerarea aerului. Aceste cote ar trebui să scadă brusc din 2027. S-a mai adăugat o interdicţie, privind exportul de pMDI din UE către ţările care nu au ratificat „Amendamentul de la Kigali” din Protocolul de la Montreal privind substanţele ce epuizează stratul de ozon. Cu toate acestea, multe părţi interesate au exprimat îngrijorări legate de prezenţa acestor gaze în aerosol în dozatorul medical. Ca răspuns, modificările aduse prin „Propunerea de regulament adoptată de Parlamentul European” la 30 martie 2023 prevăd cote pentru pMDI eșalonate în două perioade (2024-2026, 2027-2029) și o reducere mai lentă decât pentru alte gaze fluorurate.

Organizaţiile profesionale se aliniază treptat la aceste noi cerinţe. The Global Initiative for Asthma (GINA), organizaţie nonprofit care face regulile în domeniul medicaţiilor și strategiilor în astmul bronșic, deși este de acord cu noile propuneri, atrage atenţia asupra impactului pe care ar putea să-l aibă interzicerea exportului în afara UE pentru ţările cu venituri mici și mijlocii. Asta, în contextul exacerbării inechităţilor grave din domeniul sănătăţii și al accesului diferit la medicamentele esenţiale pe bază de inhalatoare, medicaţia de bază, optimă pentru controlul astmului. Se știe deja că accesul la tratamente inhalatorii, în special la cele care conţin corticosteroizi inhalatori, este foarte limitat în ţările cu venituri mici și că 96% dintre decesele cauzate de astmul bronșic se înregistrează în aceste state.

Consecinţe pentru ţările cu venituri mici și mijlocii

Progresele privind îmbunătăţirea accesului la tratament au fost lente în aceste ţări, preţul a fost uneori prohibitiv, chiar dacă s-a încercat introducerea de formule generice. Deoarece majoritatea inhalatoarelor din aceste ţări sunt pMDI, consecinţele pentru aceste state, așa cum atrage atenţia GINA, ar putea fi grave, chiar dacă pentru Europa măsura este realizabilă. La acest fenomen se adaugă și creșterea costurilor pentru gaze inerte de uz nemedical (în special pentru refrigerare, aer condiţionat și schimbătoare de căldură), disponibilitatea lor, procesele îndelungate de aprobare pentru noile produse medicale și protecţia prin brevet. 

Poate de aceea acest proiect de regulament al UE revizuit solicită cooperarea și  schimbul de informaţii între UE, statele sale membre, reglementările medicale ale autorităţilor și Agenţia Europeană pentru Medicamente (EMA), ca să asigure un proces de aprobare fără probleme pentru noile pMDI, fără afectarea accesului la medicamente esenţiale. Există deja semnale îngrijorătoare legate și de momentul 2028, când se va interzice exportul de gaze fluorurate către ţările care nu au ratificat „Amendamentul de la Kigali”, ceea ce va atrage scumpiri ale acestor produse.  De asemenea, disponibilitatea redusă a pMDI cu propulsori hidrofluoroal­cani va aduce, probabil, scumpiri ale produselor, reducând accesul la medicamente. 

Toate acestea se petrec pe fondul declaraţiei ONU, al „Agendei 2030 pentru Dezvoltare Durabilă” și al acestor „Obiective de dezvoltare durabilă” (ODD) referitoare la „combaterea  schimbărilor climatice”. Același document prevede și eliminarea sărăciei și a altor privaţiuni, măsuri care trebuie să meargă mână în mână cu strategii ce îmbunătăţesc sănătatea și educaţia, reduc inegalitatea și stimulează creșterea economică. Toate acestea, în timp ce abordăm problemele climatice și lucrăm pentru a ne conserva oceanele și pădurile. Se creează, de fapt, un nou conflict, o nouă tensiune între cele două strategii și aspiraţii ale omenirii. Poate că soluţia ar fi universalitatea accesului la asistenţă medicală și reducerea emisiilor ca investiţie pentru menţinerea oamenilor sănătoși. Dar încă suntem departe de acest deziderat.

Cum este influenţat tratamentul

Sigur că se studiază și alte posibile alternative, precum trecerea de pe pMDi pe DPI (inhalatoare cu pulberi). Institutul Naţional pentru Excelenţă în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie estimează amprenta de carbon a dispozitivelor DPI ca reprezentând 4% din cea a pMDI disponibile în prezent. Deși în Marea Britanie s-a încercat stimularea medicinei primare pentru trecerea pacienţilor pe DPI, rămân alte probleme care sunt vizibile, precum folosirea unor detalii convingătoare pentru pacient, accesul pentru cei cu venituri mici, selectarea celui mai bun inhalator care să asigure complianţa crescută a bolnavului respectiv (aceste fapte se vor răsfrânge în reducerea poverii simptomelor și a riscului pacienţilor, dar și în reducerea nevoii de îngrijire de urgenţă sau spitalizare). 

O nouă povară creată asupra utilizatorului (așa-numita „vinovăţie verde”) poate avea efect negativ asupra aderenţei la tratament și implicit asupra exacerbărilor astmului. Să nu uităm că satisfacţia pacientului primează; cel mai bun inhalator pentru fiecare pacient este probabil cel pe care el îl preferă și îl poate folosi, deoarece așa se promovează aderenţa şi se reduce riscul de exacerbări.

La aceste elemente se adaugă: disponibilitatea locală, accesul și costul pentru pacient, vârsta acestuia (deoarece dispozitivele DPI nu sunt potrivite pentru majoritatea copiilor cu vârsta de 5 ani sau mai mici, iar pMDI cu cameră de inhalaţie vor continua să fie esenţiale pentru această grupă de vârstă și pentru cei mai în etate) și capacitatea individului de a utiliza corect dispozitivele disponibile (determinată și de factori fizici, precum dexteritate, coordonare, flux inspirator și starea 
cognitivă). Diferite tipuri de inhalatoare necesită tehnici de inhalare diferite și este nerecomandabil să se prescrie un pMDI și DPI pentru același pacient. Se știe că tehnica inhalatoare incorectă crește riscul de exacerbări severe ale  astmului. În afară de amprenta de carbon (care ar trebui să fie marcată pe inhalator), o problemă mai veche a inhalatoarelor o reprezintă reciclarea pieselor acestora (ar trebui să fie valabilă pentru dispozitivele uzate).

Experţii au elaborat și un panel de noi direcţii, care  trebuie să ţină cont de:

• Cerinţele de cercetare și raportare pentru sprijinul managementului ecologic al astmului;
• Impactul asupra mediului în evaluarea medicamentelor și a tehnologiilor sanitare;
• Calculele daunelor, care trebuie să includă întregul produs, ciclul de viaţă, de la producţie până la eliminare;
• Obligaţia pentru producătorii de inhalatoare de a raporta sistematic emisiile de carbon și impactul asupra mediului și de a oferi consiliere pacienţilor privind eliminarea în siguranţă a dispozitivelor uzate;
• Programele de reciclare a inhalatoarelor pentru reducerea impactului acestora asupra mediului;
• Cercetările pentru a dezvolta dispozitive de inhalare pentru pacienţii care nu pot beneficia de pulberea uscată disponibilă inhalatoare, cum ar fi copiii mici și persoanele în vârstă fragile.

Strategii și ghiduri noi

Noile strategii de tratament al astmului vor limita impactul inhalatoarelor și astmului asupra mediului înconjurător. Iar noile strategii și ghiduri s-au adaptat și lucrează în acest sens. S-a trecut, conform recomandărilor GINA, de la tratamentul iniţial cu SABA (beta 2 adrenergic de scurtă durată) singur (care contribuia la dependenţa excesivă de SABA și la utilizarea insuficientă a medicamentelor care conţineau corticosteroizi inhalatori) la anumite medicaţii care combină beta 2 adrenergic de lungă durată (formoterol) și corticoid, regulat și la nevoie. Multe studii demonstrează o utilizare în exces a SABA, lucru care se răsfrânge asupra ratei exacerbărilor și a deceselor (aceste SABA fiind ieftine și adesea accesibile fără reţetă). Noua abordare reduce semnificativ riscul și frecvenţa exacerbărilor severe și a îngrijirilor medicale urgente la adulţi și adolescenţi, în comparaţie cu SABA singur. De asemenea, reduce concomitent riscul nevoii de asistenţă medicală de urgenţă, comparativ cu administrarea zilnică de corticosteroizi inhalatori plus SABA la nevoie.

Se știe că 97% din SABA sunt eliberate prin pMDI. De aceea, trecerea pe varianta combinaţiei de medicaţii, relansarea DPI, oferirea accesului la medicamente antiinflamatorii la preţuri accesibile, studierea unor agenţi propulsori alternativi reprezintă urgenţe în tendinţa de a reduce și amprenta de carbon. Concomitent, în toate ţările se impune evitarea tratamentului exclusiv cu SABA, prescrierea judicioasă și monitorizarea de rutină a SABA. GINA, aliniindu-se noilor reguli impuse, îndeamnă autorităţile și clinicienii să ia în considerare siguranţa pacienţilor, precum și siguranţa planetei. Astmul bine controlat este, de fapt, cel mai bun remediu pentru planetă. În plus, în mod indirect, minimizarea utilizării asistenţei medicale de urgenţă și a spitalizărilor poate avea ea însăși un impact substanţial asupra mediului. Totul presupune selectarea celei mai bune strategii de tratament și a dispozitivului inhalator adecvat pentru fiecare pacient, luând în considerare și impactul global al modificărilor de reglementare privind siguranţa persoanelor cu astm bronșic.

Bibliografie
Levy ML, Bateman ED et al. Global access and patient safety in the transition to environmentally friendly respiratory inhalers: the Global Initiative for Asthma perspective. Lancet. 2023 Jul 19:S0140-6736(23)01358-2. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01358-2. Epub ahead of print. PMID: 37480934