Ultrasonografia

Explorarea bolilor inflamatorii intestinale beneficiază de un portofoliu larg de metode și proceduri (biologice, endoscopice, imagistice) menite să consolideze diagnosticul clinic, aducând contribuţii importante – chiar esenţiale – atât la diagnosticul pozitiv, cât și la cel al complicaţiilor. Nu în ultimul rând, contribuie la excluderea altor afecţiuni.
Incontestabil, endoscopia rămâne metoda „de aur”, pentru că permite vizualizarea directă a leziunilor și recoltarea de biopsii de natură să permită un diagnostic histologic corect de afecţiune și stadiu evolutiv. În ultimii ani, procedurile imagistice au devenit obligatorii în evaluarea bolilor inflamatorii intestinale, având avantaje clare: evaluarea concomitentă și în timp scurt, complet neinvazivă, a unor segmente digestive extinse, precum și a întregului abdomen; identificarea unor elemente de evolutivitate inaccesibile endoscopiei (îndeosebi în caz de stenoze strânse); detectarea unor complicaţii extradigestive, cum ar fi perforaţii „acoperite”, de natură să complice cursul afecţiunii.
Metode imagistice utilizate curent în evaluarea bolilor inflamatorii intestinale, inclusiv boala Crohn, sunt: computer-tomografia (CT), imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) și ultrasonografia. Primele două sunt utilizate de radiologi, în timp ce ultrasonografia poate fi utilizată de orice specialitate clinică în condiţii de formare de scurtă durată, dar acreditată.
Practica ultrasonografică în boala Crohn este uzitată în Europa, unde metoda este accesibilă și medicilor clinicieni. O astfel de abordare a fost promovată în primul rând de Școala germană de medicină și preluată rapid – printr-o politică proactivă – de Federaţia Societăţilor de Ultrasonografie în Medicină și Biologie din Europa. De menţionat contribuţia majoră a Școlii românești de medicină, care a asimilat metoda la nivel de „examen clinic vizual”, ceea ce a condus la accesul nerestricţionat al tuturor medicilor clinicieni încă din anii ’80.
Primele aplicaţii ale ultrasonografiei în patologia inflamatorie a tubului digestiv sunt cunoscute de peste 40 de ani (1, 2). Vizualizarea apendicelui și, mai ales, poziţionarea criteriului ultrasonografic în contextul gestului clinic la o performanţă similară cu aceea a metodei computer-tomografice au dus la generalizarea metodei în practica urgenţelor medicale. În etapa actuală, este acceptată utilizarea ultrasonografiei ca metodă de primă intenţie la copii și doar în cazul unor informaţii lacunare se recomandă examinarea radiologică. Avantajele metodei sunt reprezentate de: portabilitate (în majoritatea cazurilor, în Europa cel puţin, accesul la ultrasonografie în servicii de urgenţă este rapid, în baza unor protocoale de examinare clare); neinvazivitate; lipsa iradierii; acurateţe înaltă în evaluarea segmentelor tubului digestiv aflate în contact cu peretele abdominal anterior (cec, ileon, apendice, colon ascendent si descendent). Informaţia ultrasonografică se obţine în timp real (în dinamică), ceea ce permite evaluarea motilităţii digestive.
Aspectele care definesc tubul digestiv normal se referă la grosimea peretelui (de regulă, max. 4–5 mm), stratificaţia (sunt vizibile toate elementele componente ale peretelui la o rezoluţie foarte mare), vascularizaţia (evaluată Doppler color sau, mai nou, folosind agenţi de contrast cu administrare i.v. care generează ecouri armonice, tehnică denumită CEUS – contrast enhanced ultrasonography), peristaltica (frecvenţă, amplitudine), lumenul (dimensiuni, conţinut) la nivelul regiunii de interes (ROI) și în amonte, complianţa în cursul explorării, aspectul grăsimii abdominale (cu precădere cea aflată în jurul tubului digestiv), prezenţa (sau absenţa) adenopatiilor învecinate, prezenţa (sau absenţa) lichidului peritoneal. Toate aceste aspecte se pot explora rapid și „dintr-o privire” la prima prezentare la medicul specialist gastroenterolog (sau în camera de gardă), nefiind necesară o pregătire prealabilă a pacientului.
Criteriile folosite pentru diagnosticul de boală Crohn sunt: localizarea ileală (specifică), îngroșarea peretelui enteral și modificarea transmurală a ecostructurii (fără dispariţia stratificaţiei), stenozarea cu caracter concentric a lumenului și (în cazuri evoluate) dilatarea luminală în amonte, apariţia semnalului circulator Doppler în regiunea inflamată și încărcarea accelerată cu agent de contrast în timpul arterial la explorarea CEUS, îngroșarea (aproape cu caracter pseudotumoral) a grăsimii peridigestive, apariţia de traiecte fistuloase în vecinătate și acumularea de colecţii, unele abcedate (fig. 1).

Criteriile menţionate au un caracter comprehensiv, fiind definitorii pentru această boală. Ele nu se întâlnesc totdeauna la toţi pacienţii, afecţiunea prezentând o mare variabilitate sub aspectul istoricului, evolutivităţii, stadiului diferit de prezentare la medic, localizării adesea multisegmentare etc. Cu toate acestea, studii numeroase, unele „istorice”, au arătat o sensibilitate de ordinul a 65–95% și o specificitate de 80–98% a metodei pentru diagnosticul de boală Crohn folosind aceste criterii. Variabilitatea rezultatelor este o caracteristică a ultrasonografiei, care este o metodă operator-dependentă. Această variabilitate s-a redus semnificativ în ultimii ani, performanţa diagnostică crescând odată cu educaţia ultrasonografică sistematică a medicilor gastroenterologi (cuprinsă în etapa actuală sub formă de stagii obligatorii în curricula de rezidenţiat), precum și odată cu ameliorarea excepţională a echipamentelor, care, folosind transductoare cu frecvenţă înaltă (7–12 MHz), permit generarea unor imagini de o mare calitate și credibilitate.
Diagnosticul complicaţiilor din boala Crohn constituie, de asemenea, un atribut al metodei ultrasonografice. Stenozele lumenului se pot detecta cu o acurateţe de ordinul a 70–79%, aspectul caracteristic fiind reprezentat de îngustarea lumenului pe distanţe mari, pasajul lent și „prin împingere din amonte” a conţinutului alimentar și dilatarea luminală în amonte (fig. 2) (3, 4).

Fistulele se prezintă ca traiecte ecogene, neregulate, subţiri, orientate dinspre lumen înspre tegument, alte organe (de ex.: vezica urinară) sau grăsimea peritoneală (fig. 3).

Pot să fie identificate folosind abordul transabdominal sau transperineal (pentru cele pararectale). Abcesele sunt detectate sub formă de colecţii cu aspect hipoecogen. Explorarea CEUS ajută la o mai bună identificare a acestora (5). Explorarea Doppler poate să fie utilă pentru diagnosticul și cuantificarea procesului inflamator. Performanţa este și mai mare (acurateţe generală 93,6%) dacă se utilizează explorarea cu contrast i.v. (6). Metoda poate fi utilizată la o performanţă apropiată de a altor proceduri imagistice pentru detectarea recidivelor postoperatorii. De menţionat existenţa de agenţi de contrast cu administrare orală care ajută, de asemenea, la detectarea și evaluarea bolii Crohn.

În concluzie, explorarea ultrasonografică permite detectarea, evaluarea extensiei, precizarea complicaţiilor și a gradului de activitate în boala Crohn. Metoda este operator- și echipament-dependentă. Acurateţea globală este apropiată de aceea a tehnicilor imagistice secţionale (CT, IRM). Utilizarea curentă de către medicul gastroenterolog o poziţionează la nivel de instrument de diagnostic de linia I, cuprinsă în examenul clinic al pacientului cu această afecţiune.