Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune caracterizată prin inflamaţie, demielinizări focale cu localizări multiple, degenerescenţă axonală, care afectează persoane cu susceptibilitate genetică pentru boală, sub influenţa factorilor de mediu. SM afectează populaţia de vârstă tânără (20-40 de ani), cu o pondere mai mare în rândul femeilor faţă de bărbaţi. Este mai frecventă în emisfera nordică, în zonele cu climă rece, și mai rară spre Ecuator. În Europa, rata prevalenţei SM este de aproximativ 83/100.000, iar rata medie anuală a incidenţei este de aproximativ 4,3/100.000 (1). Prevalenţa bolii în România este de 38,3 cazuri la 100.000 de locuitori (similară cu cea a ţărilor din regiunile cu climă temperată), cu o incidenţă anuală de 4,9/100.000 de locuitori, cu o rată anuală a mortalităţii de 0,33 decese la 100.000 de locuitori – indicatori pentru anul 2016 (2).

Povara socio-economică a bolii este foarte mare. Pentru România, numărul pacienţilor cu SM se aproximează la 7.500 în 2016, 5.000 dintre aceștia beneficiind de servicii medicale specializate, iar 64% fiind monitorizaţi și trataţi prin programul naţional. În România, costurile totale s-au ridicat la 91 de milioane de EUR (2018). Costurile directe au fost de 66% (60 de milioane EUR), iar dintre acestea, costurile medicamentelor au avut o pondere de 88% (3). Date fiind aceste aspecte, este foarte important ca diagnosticarea și tratarea bolii să se facă precoce, încă din stadiile de debut, pentru a încetini progresia și a crește calitatea vieţii pacienţilor, diminuând astfel și impactul socioeconomic. În acest demers, imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are un rol esenţial. Reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul precoce, corect și pentru urmărirea pacienţilor, coroborat cu examenul clinic, paraclinic și anamneza.

Criteriile McDonald, revizuite în 2017

Criteriile McDonald descrise în 2001 și revizuite cel mai recent în 2017 permit stabilirea diagnosticului de SM chiar după primul episod clinic, pe baza informaţiilor clinice, imagistice și a testelor paraclinice (potenţiale evocate, studiul LCR) (Tabel 1) (4,5). Rămân de bază cele două criterii esenţiale ale diagnosticului SM: diseminarea leziunilor în spaţiu (DIS) la nivelul sistemului nervos central (SNC) și diseminarea lor în timp (DIT).

Ce modificări aduc revizuirile din 2017

• Leziunile medulare și de la nivelul trunchiului cerebral pot fi acum incluse în cele două leziuni cunatificabile pentru diseminarea în timp și spațiu.
• Prezența benzilor oligoclonale în LCR poate fi considerată un substitut pentru diseminarea în timp în anumite situații.
• Atât leziunile asimptomatice, cât și leziunile IRM simptomatice pot fi luate în considerare în determinarea DIS (leziunile nervului optic sunt încă excluse).
• Pe lângă leziunile juxtacorticale, au fost adăugate și leziunile corticale în criteriile de diseminare în spațiu.

Tabel: Criteriile McDonald revizuite 2017

Definirea leziunilor demielinizante evidenţiate IRM

Un grup de lucru format din experţi în neuroimagistica SM din Italia, Germania, Olanda, UK și SUA s-au întâlnit la Milano, în decembrie 2018, pentru a elabora un ghid practic de evaluare a leziunilor din SM. Acesta a fost publicat de profesorul Filippi M. și colaboratorii în revista Brain, în iulie 2019. Vom puncta câteva aspecte utile ale acestui ghid (6).

Aplicarea noilor criterii McDonald într-un context clinic atipic pentru SM poate crește riscul unui diagnostic eronat. Ţinând cont de sensibilitatea înaltă a IRM în detectarea leziunilor substanţei albe și de faptul că doar două leziuni cu localizare specifică SM sunt suficiente pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, caracteristicile imagistice tipice și atipice pentru SM trebuie cunoscute. Acest aspect este util în cazul pacienţilor cu un număr redus de leziuni, dar și pentru cei cu diferite comorbidităţi care mimează SM, pentru realizarea diagnosticului diferenţial (migrenă, boli cerebrovasculare).

Interpretarea IRM ar trebui realizată de (neuro)radiologi sau de clinicieni familiarizaţi cu caracteristicile SM și cu patologiile incluse în diagnosticul diferenţial. Leziunile substanţei albe cerebrale se întâlnesc și la pacienţii cu boli vasculare, migrenă, dar și la adulţii sănătoși, fiind dificil de apreciat dacă leziunile pot fi atribuite demielinizării sau comorbidităţilor.

În special la pacienţii cu număr redus de leziuni, caracteristicile individuale ale acestora, precum dimensiune, formă ovală, orientare perpendiculară pe suprafaţa ventriculară, hipointensitate T1, tiparul prizei substanţei de contrast, sunt importante pentru a stabili dacă sunt leziuni caracteristice SM. În schimb, pentru pacienţii care prezintă un număr mai mare de leziuni, este mult mai importantă localizarea acestora.

Leziunea din SM este definită ca o hiperintensitate focală pe secvenţe ponderate T2, T2-FLAIR sau proton density (PD). Leziunile tipice de SM au formă rotundă/ovală, cu dimensiuni care variază de la 3 mm la 1-2 cm diametru și ar trebui să fie vizibile cel puţin în două secţiuni consecutive pentru a putea exclude artefactele sau hiperintensităţile mici. În general, acestea se dezvoltă în ambele emisfere, prezentând o distribuţie ușor asimetrică în stadiile iniţiale, dar cu predispoziţie pentru anumite regiuni ale SNC: substanţa albă periventriculară și juxtacorticală, corpul calos, teritoriile infratentoriale (în special în punte și cerebel) și măduva spinării (cu predilecţie în segmentul cervical).

1. Leziunile periventriculare

Sunt definite ca leziuni ale substanţei albe cerebrale hiperintense T2 în contact direct cu ventriculii laterali, fără interpunerea substanţei albe înconjurătoare. Leziunile situate la nivelul corpului calos sunt incluse în această categorie. Fiind distribuite perivascular, au dispoziţie perpendiculară pe suprafaţa ventriculilor laterali, cu forma ovalară în plan axial, dând aspectul de „degete Dowson” sau de „creastă de cocoș”. Sunt evidenţiate cel mai bine pe secvenţe T2-FLAIR, dar și pe secvenţe T2 ponderate, PD, T1 MPRAGE. Leziunile localizate în apropierea ventriculilor laterali sunt prezente și în alte patologii neurologice, precum migrena, boala ischemică de vase mici, patologiile din spectrul neuromielitei optice, boala cu Ac IgG anti-MOG. Însă în aceste situaţii leziunile nu ating ventriculii și nu sunt orientate cu axul lung perpendicular pe suprafaţa ventriculară sau în corpul calos.

De asemenea, leziunile situate în contact cu ventriculii trei și patru, precum și cele de la nivelul mezencefalului, în contact cu 
apeductul cerebral nu ar trebui incluse în această categorie. Trebuie să acordăm o importanţă deosebită următoarelor: leziunile atipice de SM (red flags) reprezentate de infarctele lacunare sau de microsângerări: anomaliile simetrice și confluente ale substanţei albe, sugestive pentru leucodistrofii genetice sau metabolice; leziunile rotunde, multifocale, localizate central la nivelul corpului calos („snowball-like”), sugestive pentru sindromul Susac; leziunile cu delimitare slabă „cloud-like” de la nivelul corpului calos, care sunt descrise în patologii din spectrul neuromielitei optice.

2. Leziunile juxtacorticale

Leziunile din vecinătatea cortexului (juxtacorticale) sunt definite ca leziuni ale substanţei albe, hiperintense T2, în contact direct cu cortexul, fără interpunerea substanţei albe înconjurătoare. Ele pot fi și consecinţa îmbătrânirii normale sau a altor boli neurologice precum migrena, boala ischemică de vase mici, atunci când sunt localizate în profunzimea substanţei albe și despărţite de cortex prin substanţa albă din jur. Leziunile juxtacorticale atipice sunt reprezentate de infarctele mici corticale, hiperintensităţi corticale/leptomeningeale pe imagini T1 ponderate, asociate cu hipointensităţi pe imagini gradient-echo (vasculită SNC), sau leziuni slab demarcate în leucoencefalopatie multifocală progresivă (PML).

3. Leziunile corticale

Definite ca anomalii focale situate complet în interiorul cortexului, leziunile corticale pot fi vizualizate pe secvenţe T2-FLAIR, dar mult mai bine pe secvenţe IRM specializate, precum DIR (double inversion recovery), PSIR 
(phase-sensitive inversion recovery) sau T1 MPRAGE 3D (magneti­zation prepared rapid gradient echo). Pe secvenţele DIR, leziunile corticale sunt hiperintense comparativ cu substanţa cenușie înconjurătoare, de aspect normal, cu dimensiune de cel puţin 3 pixeli, în timp ce pe secvenţe PSIR și MPRAGE sunt hipointense, comparativ cu cortexul normal.

Leziunile corticale au formă curbilinie (doar în SM), formă de pană sau formă ovală și urmează conturul șanţurilor girale. Ele nu se întâlnesc în alte patologii care mimează imagistic SM (precum migrena), dar se pot întâlni în patologii vasculare (vasculite). Leziunile corticale reprezintă o caracteristică distinctă a SM și ușurează identificarea pacienţilor cu sindrom clinic izolat (CIS) cu risc înalt de a dezvolta un nou puseu. Secvenţa DIR permite vizualizarea leziunilor mixte atât ale substanţei albe, cât și ale substanţei cenușii în regiunea subcorticală. Secvenţele PSIR pun în evidenţă mai eficient leziunile medulare.

4. Leziunile infratentoriale

Definite ca arii hiperintense T2 localizate la nivelul trunchiului cerebral, pedunculilor cerebeloși sau cerebelului, leziunile infratentoriale sunt situate de obicei la suprafaţă. Atunci când sunt situate central au formă rotundă/ovală (de exemplu, de-a lungul tractului trigeminal). Leziunile pontine pot apărea și în boala ischemică de vase mici, dar modificările ischemice tind să implice regiunea centrală a punţii și fibrele transversale corespunzătoare unor zone de graniţă vascularizate de artere penetrante cu originea în trunchiul bazilar și de arterele cerebeloase superioare.

Leziunile de la nivelul mezencefalului sunt localizate mai frecvent în pedunculii cerebeloși și în apropierea substanţei cenușii periapeductale. La nivelul bulbului rahidian leziunile au localizare paramediană uni- sau bilaterală, în timp ce la nivelul cerebelului, leziunile se pot dezvolta oriunde în substanţa albă, dar mai frecvent în pedunculii cerebeloși mijlociu și inferior. Două dintre cele mai frecvente anomalii care apar la pacienţii cu patologie din spectrul neuromielitei optice sunt localizate infratentorial, periapeductal, putând produce stenoză apeductală și hidrocefalie obstructivă.

Leziunile infratentoriale atipice pentru SM includ leziunile „cloud-like” de la nivelul trunchiului cerebral, în special din zone adiacente ventriculului patru și a pedunculilor cerebeloși asociate bolii cu 
Ac anti-MOG.

5. Leziunile măduvei spinării

La acest nivel, leziunile din SM sunt multiple, cu diametrul cranio-caudal mic, de aproximativ 3 mm, care cuprind mai puţin de două segmente vertebrale, putând fi diseminate de-a lungul tuturor segmentelor medulare (cervical, toracal, lombar), dar cel mai frecvent cervical. Pentru a susţine 
diagnosticul de SM, leziunile medulare ar trebui să fie focale, cu margini bine delimitate, în formă ovoid/alungită, de trabuc (cigar-shape), pe secţiune sagitală, și în formă de pană pe secţiune axială, evidenţiate pe cel puţin două secvenţe T2, STIR sau PD.

Pe imagini axiale, leziunile sunt localizate mai frecvent la periferia măduvei spinării, la nivelul cordoanelor laterale și dorsale, dar pot afecta și substanţa albă anterioară și substanţa cenușie centrală. Astfel de leziuni nu apar din cauza îmbătrânirii sau în boli neurologice comune (migrena, boli cerebrovasculare).

Leziunile medulare atipice pentru SM includ leziuni longitudinale care se extind pe trei sau mai multe segmente vertebrale, cu implicarea în special a substanţei cenușii centrale, cu edemaţierea măduvei spinale (patologie din spectrul neuromielitei optice, boală cu Ac anti-MOG), sau cu implicarea preferenţială a segmentului caudal al măduvei (boală cu Ac anti-MOG). Implicarea rădăcinilor nervoase este specifică pentru neurosarcoidoză, boli infecţioase.

6. Leziunile cu priză de contrast (active)

Leziunile active reprezintă arii de aproximativ 3 mm, hiperintense pe imagini T1 ponderate obţinute la minimum 5 minute de la administrarea substanţei de contrast pe bază de gadolinium. Sunt de obicei nodulare, deși cele de dimensiuni mai mari pot avea priză inelară de contrast. Leziunile mari, în special cele din apropierea ventriculilor sau cortexului, pot prezenta priză de contrast inelară incompletă.

Priza leptomeningeală de contrast este foarte rară în scleroza multiplă pe secvenţe T1 ponderate și dacă este extensivă trebuie să ridice suspiciunea de (neuro)sarcoidoză, boală granulomatoasă, în special în cazul localizării la baza creierului.

Alte leziuni atipice pentru SM includ priza de contrast punctată sau miliară (întâlnită în vasculită, sindrom Susac, PML), priza de contrast sub formă de bandă (scleroza concentrică Balo), priza de contrast „cloud-like” (patologii din spectrul neuromielitei optice). La nivel medular, leziunile atipice includ priza de contrast subpială și „semnul tridentului” (priză subpială asociată cu priză de contrast la nivelul canalului spinal central), priza de contrast punctată sau sub formă inelară în patologiile din spectrul neuromielitei optice.