Mușcăturile de viperă reprezintă o problemă de sănătate publică din perspectiva mortalităţii și morbidităţii ridicate. Iată cum trebuie ele abordate.
Mușcăturile de șerpi veninoși sunt frecvente în unele zone din Europa, chiar și în România. Șerpii aparţinând speciilor Viperidae se regăsesc în anumite zone ale ţării. În Europa întâlnim cu precădere șase specii de vipere, respectiv: Vipera ammodytes, V. aspis, V. berus, V. latastei, V. seoanei, V. ursinii.
În mod generic, veninul acestor specii conţine un amestec de proteine, peptide și alte molecule organice. Compoziţia veninului este extrem de complexă, fiind posibil să ajungă până la 200 de substanţe diferite. Însă aceste componente pot fi grupate în patru clase majore: fosfolipaze, metaloproteinaze, proteaze și „three finger-toxins” (3FTx).
Fosfolipaza A2 va degrada fosfolipidele membranare și va produce hemoliză. Va activa căile inflamaţiei prin eliberare de mediatori proinflamatori, cum sunt prostaglandinele și leucotrienele. Această enzimă este responsabilă de efectele neurotoxice, miotoxice, cardio- și citotoxice, de apariţia șocului cardiovascular și a modificărilor de coagulare.
Proteazele determină efectul procoagulant prin interferenţe multiple în cascada coagulării. Activează unele proteine implicate în coagulare și modifică fiziologia endoteliului vascular și a trombocitelor. Au mai multe efecte toxice, printre care: trombin-like, activator al protrombinei, al factorului X și V. Secundar cresc permeabilitatea capilară, fapt care va contribui la distribuţia la distanţă a toxinelor.
Proteinele lectin-like se atașează la nivel trombocitar, putând declanșa atât activarea, cât și inhibarea agregării plachetare. Acest tip de efect dual este imposibil de prevăzut. În majoritatea cazurilor, se constată apariţia trombocitopeniei toxice secundare. Cresc riscul de evenimente hemoragice în asociere cu proteazele.
Alte molecule, numite dezintegrine, sunt polipeptide cu greutate moleculară mică, responsabile de modularea activităţii de adeziune celulară, apoptoză și agregare plachetară.
Este important ca pacientul să rămână calm și să sune imediat la 112. Agitaţia psihomotorie va crește gradul de vascularizaţie și va accelera preluarea veninului în circulaţia sistemică. Echipajul de prim ajutor va imobiliza zona mușcată prin aplicarea unui pansament de aproximativ 8-10 cm, care să creeze o compresie moderată. Pentru membre se vor folosi și atele pentru fixare.
Alte tehnici cunoscute, cum ar fi compresia arterială, incizarea, extragerea de sânge cu gura, aplicarea de flacără sau aplicarea de substanţe oxidante nu sunt recomandate, fiind asociate cu creșterea riscului de complicaţii.
Administrarea oricărei automedicaţii este, de asemenea, contraindicată. Pentru asigurarea analgeziei este indicată administrarea de paracetamol, nu și de antiinflamatoare, care pot crește riscul de complicaţii hemoragice. În caz de anxietate și panică se pot administra doze mici de benzodiazepine în mod titrat.
Pacientul va fi transportat în cel mai scurt timp la spital, unde va rămâne sub observaţie minimum 24 de ore, chiar și în absenţa unor semne de toxicitate.
Zona afectată prezintă unul sau două semne de mușcătură, caracterizate de sângerare sau sânge coagulat. Mușcătura care nu prezintă urme de sânge, cel mai probabil nu este asociată cu inocularea veninului. În multe cazuri, chiar în absenţa inoculării veninului, pacientul poate prezenta anumite simptome generate de panică și de teamă.
După mușcătură apare o zonă de edem, care se extinde progresiv, putând cuprinde întreg membrul în câteva ore. Limfangita și limfoadenopatia pot să apară consecutiv. De asemenea, pot apărea vezicule hemoragice după 10-12 ore de la mușcătură, în zona respectivă.
Ceasul și bijuteriile se vor scoate imediat, până la apariţia edemului. Se va realiza dezinfecţia zonei respective cu apă oxigenată și apă, știindu-se că veninul este hidrosolubil. Nu se aplică alcool sau alte substanţe chimice, existând riscul de apariţie a unor compuși toxici în contact cu veninul.
Zona în care s-a produs mușcătura trebuie monitorizată la fiecare 1-2 ore. Prin creșterea edemului există riscul de declanșare a sindromului de compartiment, care necesită intervenţie imediată. Presiunea trebuie menţinută sub 8 mmHg și va fi măsurată la fiecare patru ore.
Administrarea de antibiotic nu este recomandată de rutină, cu toate că mușcătura viperei poate produce inoculare bacteriană. Dacă decidem administrarea de antibiotic, vom alege unul cu spectru larg. Zonele de necroză vor fi supravegheate și, când este necesară intervenţia chirurgicală de debridare, aceasta se va efectua imediat.
În cazurile grave, pacientul va dezvolta șoc circulator cu angioedem, care apare la câteva minute de la mușcătură. În aceste situaţii, pacientul va fi preluat de un echipaj de terapie intensivă mobilă și apoi internat în secţia de reanimare. Se vor aplica protocoalele de resuscitare în vigoare.
În cazul șocului anafilactic, administrarea de adrenalină 0,3-0,5 mg la adulţi se va iniţia imediat. Pot fi necesare doze succesive. Se va administra oxigen pe mască sau, în cazuri severe, se va realiza intubaţia și ventilaţia mecanică. Se va asigura acces venos multiplu sau central, care să permită resuscitare volemică viguroasă.
În cazul dezvoltării tulburărilor de coagulare, corecţia acestora este esenţială. Dacă apare șocul cardiovascular este indicată o monitorizare invazivă, iar pentru repleţia volemică se recomandă administrarea de substanţe vasopresoare.
Există posibilitatea administrării de imunoterapie sub formă de ser antivenin, care poate fi monovalent sau polivalent. Administrarea serului se va realiza doar de personal înalt calificat și sub supraveghere medicală, având în vedere potenţialele efectele adverse severe.
Terapia cu ser antivenin este recomandată în caz de toxicitate sistemică sau când apare progresia rapidă a toxicităţii locale. În unele cazuri, administrarea serului neutralizează imediat efectele veninului. Efectul serului este maxim când e administrat în primele două ore.
Indicaţia de administrare a serului ţine cont de criteriile
Stockholm: șoc circulator sau hipotensiune refractară, angioedem, extinderea rapidă a edemului, toxicitate neurologică de tip central.
Contactarea centrului regional sau naţional de toxicologie este importantă, în vederea optimizării managementului sau a transferului pacientului. Centrul naţional de toxicologie din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă București asigură permanenţa 24 de ore, șapte zile pe săptămână.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe