Luna mai este dedicată cancerului de vezică urinară, un grup de neoplazii cu provocări aparte. Motivele: rolul vezicii și poziționarea ei în organism, importanța abordării strict dependente de rezultatul anatomopatologic, rata înaltă de recidivă a acestor tumori. 

Azi ne vom referi la cancerul vezical non-musculoinvaziv, adică limitat la nivelul mucoasei și submucoasei; în general, un tip de cancer cu prognostic mai bun. Am vorbit despre acest subiect cu prof. dr. Bogdan Geavlete, medic primar urolog, și cu dr. Maria Barbu, medic primar oncolog.

Cancerul vezical non-musculoinvaziv este o boală pe care o putem controla, o putem trata și, în multe cazuri, o putem vindeca. Dar avem nevoie de colaborare și, mai ales, de disciplină în urmărirea pacientului. 

Cel mai important mesaj: diagnosticul precoce și aderența la planul de monitorizare pot salva vieți. 

Vorbim despre pacienți tineri, pacienți care au o boală diagnosticată în stadii incipiente, pe care putem să-i vindecăm. Nu ratați controalele! Nu amânați cistoscopiile! Deși neplăcute, ele sunt singura modalitate prin care putem depista la timp o eventuală recidivă și putem interveni rapid, eficient, înainte ca boala să progreseze. 
 

Interviu cu dr. Maria Barbu, medic primar Oncologie medicală, MedEuropa 

Viața Medicală: Doamna doctor, ce înseamnă pentru un pacient să fie clasificat ca având risc scăzut, intermediar sau ridicat și cum influențează acest lucru strategia terapeutică? 

Dr. Maria Barbu: Sunt bucuroasă să discutăm despre un subiect arzător și în același timp provocator, pentru că lucrurile s-au schimbat în bine în ultimii ani în ceea ce privește managementul pacienților diagnosticați cu neoplasm de vezică urinară. De ce vorbim despre această patologie? Pentru că este destul de frecvent diagnosticată, a cincea cel mai des diagnosticată neoplazie la nivel mondial, mai frecvent diagnosticată la bărbați decât la femei. 

Vestea bună este că 75% dintre pacienții diagnosticați cu neoplasm de vezică urinară se prezintă cu o boală limitată la mucoasă, adică stadiile Ta sau carcinom in situ, sau invazivă în submucoasă, adică stadiul T1. 

Vestea mai puțin bună este că dintre aceștia aproximativ 20% pot progresa către boală musculoinvazivă și atunci terapiile pe care le avem la dispoziție evident că se schimbă, iar reacțiile adverse la tratamentele pe care le oferim pacienților noștri se schimbă. Așadar trebuie să diagnosticăm corect și rapid acești pacienți cu boală non-musculo­invazivă și să îi tratăm în echipe multidisciplinare pentru a scădea riscul de recidivă sau de progresie către stadiul invaziv în musculară. 

Sunt multe subtipuri histopatologice când vorbim despre carcinomul de vezică urinară. Și acest lucru este important de menționat pentru că și în funcție de subtipul acesta decidem abordarea terapeutică sau managementul de urmărire a pacientului post-tratament.

Cel mai frecvent diagnosticăm carcinom urotelial pur, dar sunt ca­zuri în care observăm histopatologic tumori rare, cu celule neuroen­docrine sau cu celule clare sau sarcomatoide și atunci managementul acestor pacienți este adaptat, complet diferit față de cel al bolnavilor diagnosticați cu carcinom urotelial pur. 

Conform ghidurilor europene și americane, cancerul vezical non-musculoinvaziv este stratificat în risc scăzut, risc intermediar, risc înalt și foarte înalt, pe baza probabilității de recidivă și de progresie. 

Medicul urolog este cel care intră în contact prima dată cu acești pacienți. Tot el decide pașii pentru un diagnostic corect, complet. Diagnosticul de certitudine îl stabilim prin cistoscopie și prin biopsia sau rezecția completă transuretrală a leziunii tumorale de la nivelul vezicii urinare. 

Când vorbim de rezecție transuretrală de succes trebuie să ne asigurăm că urologul a excizat complet formațiunea tumorală, astfel încât anatomopatologul să poată spune exact numărul de tumori identificate intravezical, dimensiunea tumorilor rezecate, tipul de arhitectură, localizarea tumorii, dacă sunt asociate zone de carcinom in situ și un detaliu care ne confirmă stadiul incipient al bolii – prezența fibrelor musculare prezente pe materialul examinat, care nu sunt invadate de celule maligne. 

Pacienții diagnosticați cu tumori „low-risk” sunt cei care au carcinoame uroteliale de grad scăzut, Ta și mai mici de 3 centimetri. În momentul în care avem mai multe formațiuni tumorale, pacientul nu mai este în zona de low-grade. 

În ceea ce privește riscul intermediar, discutăm despre o categorie mai largă de pacienți: bolnavii diagnosticați histopato­logic cu tumori Ta, grad scăzut, dar care mai prezintă unul din următorii trei factori – ori este vorba de o boală recurentă, ori este multifocală, ori are o dimensiune de peste 3 cm. De asemenea, în această grupă mai intră pacienții cu tumori T1, G1-G2, sau pacienții Ta, dar G2. 

Și în grupele de risc înalt de recidivă sau progresie includem carcinom in situ sau tumori T1 sau tumori cu dimensiuni peste 3 centimetri sau varianta multifocală. Discutăm despre carcinomul urotelial de grad înalt – „high-grade” – când există riscul crescut de progresie către stadiul invaziv în stratul muscular sau către recidivă. 

În categoria „very high risk” încadrăm pacienții care au primit BCG pentru tumorile încadrate în riscurile menționate mai sus, dar nu au răspuns la tratament, și bolnavii diagnosticați cu neoplasme de vezică urinară care au subtipuri histopatologice mai agresive decât carcinomul urotelial pur. Dacă anatomopatologul precizează invazie limfovasculară sau invazia uretrală prostatică, pacientul prezintă, de asemenea, risc mare de progresie către boală invazivă muscular sau recidivă. 

Urologul și anatomopatologul sunt piesele de puzzle cele mai importante când vorbim despre carcinomul urotelial non-muscle invasive, și apoi, bineînțeles, oncologul.  
 

Scopul nostru este să evităm progresia bolii 

- Parcursul pacientului diferă în funcție de aceste stadii de stratificări? 

- După ce am stabilit grupul de risc în care am încadrat pacientul, evident că discutăm în echipe multidisciplinare tratamentul pe care pacientul trebuie să-l urmeze sau planul de urmărire.

Dacă discutăm despre un pacient diagnosticat cu carcinom urotelial cu risc scăzut, atunci, standard, acest pacient, după rezecție transuretrală completă, primește instilație intravezicală unică, imediat post-rezecție, cu chimioterapie – de obicei utilizăm medicamentul mitomycin C. 

Dacă încadrăm pacientul la categoria „risc intermediar”, atunci abordarea este mai complexă. După rezecția transuretrală, aceștia primesc terapie intravezicală de inducție cu BCG, urmată de tratament de întreținere, cu BCG intravezical, până la un an de zile. 

În ceea ce privește subgrupul de pacienți cu risc înalt, terapia intravezicală cu BCG administrat atât în faza de inducție, cât și ca tratament de întreținere între 1 și până la 3 ani, rămâne cea mai eficientă opțiune de conservare a vezicii urinare în acest context. 

Pentru subgrupul de pacienți cu risc foarte înalt de recidivă sau de progresie a bolii, ghidurile recomandă discutarea intervenției chirurgicale de tipul cistectomie radicală: care sunt beneficiile, care sunt riscurile de a păstra vezica și care sunt opțiunile terapeutice dacă păstrăm vezica urinară. 

Pentru cei care refuză sau nu sunt candidați pentru cistectomie radicală avem alte opțiuni. Menționez dispozitivul TAR200, pe care încă nu-l avem în România, dar sper să beneficiem de el în viitorul apropiat. Este un sistem inovator care livrează chimioterapia intravezical, are formă de covrig – „pretzel” – și este dezvoltat pentru pacienții BCG non-responsivi cu risc foarte înalt de progresie a bolii. 

Scopul nostru să evităm progresia către boala invazivă muscular sau, mai mult, chiar către un stadiu local avansat sau chiar metastatic, plecând inițial de la o tumoră care nu a trecut în stratul muscular, dar care prezintă factorii de risc de invazie.  

Piatra de temelie 

- Ce rol joacă imunoterapia modernă în tratamentul cancerului non-musculoinvaziv cu risc ridicat? 

- Când vorbim de imunoterapie în cancerul vezical non-musculoinvaziv cu risc înalt ne referim în principal la BCG intravezical, chiar și astăzi, în 2026. Rămâne piatra de temelie a tratamentului, conform ghidurilor europene și americane. 

BCG-ul este de fapt o tulpină viu atenuată de Mycobacterium bovis, inițial dezvoltată ca vaccin împotriva tuberculozei, dar administrat direct în vezica urinară, transuretral, nu acționează ca o chimioterapie clasică, ci creează un mediu inflamator local care duce în final la distrugerea celulelor tumorale. Pe scurt, BCG-ul transformă vezica într-un mediu imunologic activ, ajută organismul să recunoască mai ușor și mai repede și să atace celulele tumorale, pe care altfel le-ar ignora. 

Avem și variante noi de tratament în ceea ce privește imunoterapia în cancerul de vezică urinară neinvaziv în țesutul muscular. Datele publicate anul trecut au arătat că durvalumab în asociere cu BCG, atât în faza de inducție cât și cea de întreținere, determină o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii fără semne de boală pentru pacienții cu risc foarte înalt de progresie comparativ cu BCG monoterapie, la pacienții netratați anterior cu BCG. Poate reprezenta o nouă opțiune terapeutică pentru acești pacienți care refuză sau nu sunt candidați pentru cistectomie totală. 

Pentru cei care nu sunt responsivi la BCG, care progresează în timpul tratamentului cu BCG sau nu tolerează BCG ori au contraindicațiide administrare, există alte opțiuni, cum ar fi imunoterapia sistemică de tipul pembrolizumab, care blochează calea PD-1, pe care tumorile o folosesc pentru a evita sistemul imunitar. Practic, ridică frânele de pe limfo­citele T, astfel încât acestea să poată ataca mai eficient celulele maligne. 

Mesajul-cheie este că suntem într-o perioadă de tranziție în care tratamentele inovatoare încep să completeze pe cele standard, clasice. 

La noi în țară deocamdată nu este aprobată imunoterapia pentru cancer vezical non-musculoinvaziv, dar există BCG pentru pacienții noștri. Discutăm toate variantele terapeutice posibile pentru a oferi cea mai bună opțiune de tratament și păstrarea calității vieții, pentru că vorbim de pacienți tineri, cu boală diagnosticată în stadii incipiente, pe care ne dorim să-i vindecăm. Trebuie să avem grijă la reacțiile adverse la aceste terapii și să punem în balanță recomandările ghidurilor internaționale și preferințele pacienților noștri, care au o viață activă social și profesional. 

- Să vorbim vă rog și despre modalitățile de monitorizare pe termen lung. 

- Chiar dacă opțiunile terapeutice au evoluat foarte mult în ultimii ani, există un risc de recidivă sau de progresie către stadiul invaziv muscular și atunci pacienții noștri rămân în urmărire oncologică multidisciplinară. 

Pacienții încadrați în grupul low-risk sunt urmăriți în principal de medicul urolog, care îi cheamă pentru efectuarea unei cistoscopii, obli­gatoriu, la 3 luni de la diagnostic și apoi, dacă totul este în regulă, la 12 luni de la diagnostic și apoi o dată pe an. 

Pentru subgrupul de pacienți încadrați în risc intermediar, urologul îi programează pentru cistoscopii la 3 luni de la diagnostic inițial, apoi la 6 luni, apoi la 12 luni, apoi anual. 

Pentru pacienții încadrați în grupul de risc înalt sau foarte înalt, trebuie să avem în vedere și citologia urinară, examenul clinic al urologului împreună cu cistoscopia la fiecare 3 luni în primii 2 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani și apoi anual. De asemenea, acești pacienți trebuie urmăriți și imagistic cu, de obicei, computer tomograf anual până la 5 ani, apoi la 2 ani, până la 10 ani și, dacă este nevoie, și mai departe. 

În ceea ce privește aderența pacienților la planul de urmărire, este adevărat că nu e o bucurie pentru ei să meargă la cistoscopie. Însă, dacă discutăm și explicăm de la bun început pacientului care este scopul acestor vizite la urolog, de ce e necesară cistoscopia și care sunt pașii următori, ei înțeleg situația. Majoritatea sunt ascultători și vin, se obișnuiesc, după două-trei cistoscopii deja lucrurile devin o rutină și se pre­zintă la investigații conform recomandărilor noastre.