Luna mai a fost dedicată conștientizării cancerului de vezică urinară, unul dintre cancerele complexe în ce privește abordarea și impactul asupra vieții pacientului, care beneficiază de terapii noi, ce cresc durata vieții. Am vorbit cu doi dintre membrii echipei care îngrijește acest tip de cancer – urologul și oncologul. 

Prof. dr. Nicolae Crișan este urolog, prorector al Universității de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, șef al Centrului de Chirurgie Robotică de la Spitalul Medicover Cluj-Napoca.

Semnalele subtile: importanța intervenției precoce

VM: Care sunt semnalele de alarmă ale cancerului vezical pe care oamenii ar trebui să le cunoască și pentru a se prezenta la medic în timp util?

Prof. dr. Nicolae Crișan: Cea mai frecventă formă de prezentare pentru tumorile vezicale este hematuria, prezența de sânge în urină. Acest simptom de alarmă aduce destul de repede pacientul la medic, urmând investigații specifice, care vor susține diagnosticul. Aș sensibiliza însă pacienții și chiar și unii medici asupra obiceiului de a administra antibiotic pentru hematurie – probabil confuzia vine de la diagnosticul diferențial cu cistita acută hemoragică, care se tratează cu antibiotic. Subliniez din nou că trebuie evitată administrarea unui antibiotic în cazul unei hematurii. 

O a doua formă de prezentare clinică pentru tumorile vezicale este prezența de simptomatologie de tract urinar inferior: micțiuni frecvente și senzația de imperiozitate micțională. Aceste simptome pot fi cauzate de o tumoră vezicală plană, numită CIS, care este o formă de tumoră care poate fi confundată [din punctul de vedere al simptomatologiei] cu adenomul de prostată. Și sigur că se trece ușor peste aceste simptome, dar în spatele lor poate să fie o tumoră vezicală, de aceea este obligatoriu ca acest pacient să fie evaluat de un medic specialist. Un simplu examen de urină și o ecografie abdominală pot fi vitale pentru stabilirea diagnosticului corect.

Mai rar, putem avea și situații cu forme de prezentare clinică pentru tumorile vezicale într-un stadiu avansat sau metastatic, când pacienții pot veni chiar în urgență, cu insuficiență renală acută obstructivă. Fie că pacientul a ignorat simptomatologia, fie că tumora vezicală a evoluat fără nicio manifestare clinică. 

Iar o formă tot mai frecventă de depistare este detectarea întâmplătoare a tumorilor, datorită accesului mai bun la investigații și unei informări mai bune a populației. De obicei, în aceste situații diagnosticul este incipient, pacientul nu este încă simptomatic, iar prognosticul acestor pacienți este foarte bun. 

Ați atins deja capitolul de investigații pentru aceste tumori – ce metode moderne de diagnostic folosiți pentru detectarea precoce a cancerului vezical?

Tocmai pentru a detecta precoce cancerul vezical, care poate evolua fără simptome specifice, au fost dezvoltate multiple metode. Printre acestea, examenul de urină, deși nu este modern, poate indica prezența microscopică a sângelui, ajutând la diagnostic. Apoi există și determinări de tip markeri urinari, cum este NMP 22 sau alte determinări, de tip genetic sau de tip proteomic, care sugerează prezența unei tumori la nivelul tractului urinar. 

Apoi, sunt determinările imagistice – iar în ultimii ani, rezonanța magnetică (RMN) a avansat semnificativ. Pentru tumorile vezicale recomandăm IRM, care oferă informații esențiale despre tumora vegetantă și mai ales despre partea din tumoră care se dezvoltă în grosimea peretelui vezical. Dacă tumora este limitată doar la mucoasa vezicală, atunci prognosticul este bun pentru pacient. Însă, dacă invadează stratul muscular, prognosticul se agravează, afectând atât integritatea vezicii, cât și supraviețuirea. 

A treia categorie de investigații diag­nostice pentru tumorile vezicale sunt meto^­dele endoscopice, adică cistoscopia. Mai mult, putem explora vezica urinară prin introducerea unor substanțe fluorescente care se atașează de celulele tumorale, evidențiindu-le. O altă metodă este cistoscopia cu NBI [narrow band imaging], care permite explorarea detaliată, inaccesibilă ochiului liber.

Toate tumorile vezicale ajung în timp să afecteze musculara? 

Sunt diferite tipuri de tumori. Unele recidivează, dar sunt strict limitate la nivelul mucoasei vezicale și nu trec niciodată în stratul muscular – acestea sunt variantele fericite de tumori vezicale. Altele sunt programate de la început să se dezvolte în stratul muscular – sunt cele mai periculoase și de obicei sunt depistate în faze deja local avansate sau metastatice. Al treilea tip de tumori vezicale se dezvoltă inițial în mucoasă, dar, fără tratament și monitorizare adecvată, pot avansa în stratul muscular.

Ce provocări prezintă pentru chirurgii urologi cancerul de vezică urinară cu invazie musculară?

Problema tumorilor vezicale care trec și se extind în stratul muscular este foarte serioasă atât pentru pacient, cât și pentru medic. Prognosticul nu este foarte bun, aproape jumătate dintre pacienți nu mai sunt în viață la 2 ani de la diagnostic. Pentru medici, provocarea este triplă. Prima, oncologică, implică controlul, eradicarea bolii și evitarea recurenței locale sau metastatice. A doua provocare constă în necesitatea de a înlocui funcția de rezervor a vezicii, pierdută odată cu îndepărtarea acesteia prin cistectomie radicală, prin crearea de rezervoare utilizând intestinul subțire, fie cu deschidere la uretră, fie sub forma unei urostome. A treia provocare este, de asemenea, funcțională, întrucât cistectomia poate afecta funcția sexuală la bărbați și poate cauza incontinență urinară, impactând calitatea vieții.

Cum arată parcursul unui pacient diagnosticat cu cancer vezical invaziv muscular? Cum funcționează echipa multidisciplinară care îl îngrijește?

În 2025, abordarea multidisciplinară a cancerului vezical este esențială. Această echipă include medicul oncolog, medicul urolog, radioterapeut, imagist, anatomopatolog, eventual asistentul de îngrijire a stomei și poate chiar un psiholog. La spitalul Medicover din Cluj-Napoca, în Centrul de chirurgie robotică, echipa se întâlnește săptămânal pentru a discuta fiecare caz în detaliu. Fiecare pacient este unic. E important ca echipa medicală să se întâlnească, să analizeze cazul și să ia cele mai bune decizii pentru tratament, și nu să trimitem pacienții, care își poartă propriul dosar, de la un cabinet la altul. 

În același timp, schemele noi chimioterapice și de imunoterapie au transformat într-un mod decisiv managementul terapeutic al pacientului cu tumori invazive muscular. Aplicăm scheme în care pacientul începe tratamentul, după confirmarea diagnosticului, cu o chimioterapie neoadjuvantă, în sensul că precede intervenția chirurgicală. De cele mai multe ori, sub această chimioterapie neoadjuvantă boala regresează semnificativ, facilitând intervenția chirurgicală. După această etapă, pacientul este supus intervenției de cistectomie radicală, la bărbați cistoprostatectomie, la femei pelvectomie anterioară, în sensul că se îndepărtează împreună cu vezica și uterul, anexele și peretele vaginal anterior. 

Și apoi se creează derivația urinară: fie se creează un rezervor din intestinul subțire care se deschide la tegument și se creează o urostomă, fie se construiește o neovezică din intestinul subțire, care se anastomozează la uretră. În postoperator, în funcție de rezultatul histopatologic, pacientul poate să beneficieze de chimioterapie adjuvantă. Aș dori să subliniez noile scheme de imunoterapie [administrate în neoadjuvanță în cadrul unui trial la care am participat], care am avut surpriza să conducă și până la regresie completă a bolii. Deci perspectivele de viitor pentru acești pacienți sunt bune, moleculele noi care apar sunt tot mai eficiente și sigur că ne întrebăm dacă la un moment dat va mai fi nevoie de intervenția de cistectomie radicală în condițiile în care aceste scheme de imunoterapie sunt tot mai eficiente.   

Un simplu examen de urină și o ecografie abdominală pot fi vitale pentru stabilirea diagnosticului. (Prof. dr. Nicolae Crișan)

Citește și Interviu cu dr. Amedeia Niță, oncolog: Tratamente avansate: chimio-imunoterapia pentru tumorile invazive muscular