Luna mai este dedicată cancerului de vezică urinară, un grup de neoplazii cu provocări aparte. Motivele: rolul vezicii și poziționarea ei în organism, importanța abordării strict dependente de rezultatul anatomopatologic, rata înaltă de recidivă a acestor tumori. 

Azi ne vom referi la cancerul vezical non-musculoinvaziv, adică limitat la nivelul mucoasei și submucoasei - în general, un tip de cancer cu prognostic mai bun. Vorbim despre acest subiect cu prof. dr. Bogdan Geavlete, medic primar Urologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” București , și cu dr. Maria Barbu, medic primar Oncologie medicală, MedEuropa.

Cancerul vezical non-musculoinvaziv este o boală pe care o putem controla, o putem trata și, în multe cazuri, o putem vindeca. Dar avem nevoie de colaborare și, mai ales, de disciplină în urmărirea pacientului. 

Cel mai important mesaj: diagnosticul precoce și aderența la planul de monitorizare pot salva vieți. 

Vorbim despre pacienți tineri, pacienți care au o boală diagnosticată în stadii incipiente, pe care putem să-i vindecăm. Nu ratați controalele! Nu amânați cistoscopiile! Deși neplăcute, ele sunt singura modalitate prin care putem depista la timp o eventuală recidivă și putem interveni rapid, eficient, înainte ca boala să progreseze.

Interviu cu prof. dr. Bogdan Geavlete, medic primar urolog

Viața Medicală: Domnule profesor, care sunt semnalele de alarmă ale cancerului vezical pe care ar trebui să le cunoască pacienții și medicii? 

Prof. dr. Bogdan Geavlete: Diagnosticul timpuriu este absolut esențial pentru ceea ce înseamnă identificarea bolii maligne într-o formă cât mai incipientă, prevenirea progresiei către stadii mai avansate și creșterea șansei tratamentului minim invaziv de a avea intenție curativă, adică de a îndepărta complet formațiunea tumorală. Semnalul cardinal este hematuria, urinarea cu sânge. 

Hematuria este o urgență de diagnostic. Cred că acesta e primul lucru pe care merită să-l subliniem astăzi. Din păcate, noi fiind și spital de urgență și având o adresabilitate largă, inclusiv din multe regiuni ale țării, continuăm să avem cazuri cu sângerări îndelungate – de ani de zile! Pacienții trebuie să înțeleagă că în cazul în care urina e roșie, trebuie să se ducă la medic – măcar la medicul de familie într-o primă instanță, preferabil la medicul urolog. 

Sunt însă și foarte mulți pacienți care se duc la medic, care asociază o simptomatologie iritativă – semnele de cistită: durere la urinare cu caracter de arsură, de usturime, micțiuni mai frecvente, dureri pelvine, în regiunea hipogastrică, zona de proiecție a vezicii urinare. Iar ceea ce poate părea o simplă infecție sau o inflamație cronică cu episod de acutizare poate să ascundă de fapt o boală malignă. 

Așadar, pacientul cu hematurie trebuie să consulte urgent un medic. Atât medicii de familie, cât și urologii trebuie să ia în considerare ca posibilă sursă a sângerării nu doar inflamația vezicală secundară unei infecții urinare, ci și o neoplazie vezicală. 

- Ce investigații inițiale recomandați în aceste situații? 

- În primul rând, e sumarul de urină, o investigație standard, simplă – îmi arată compoziția mediului urinar: cantitatea de bacterii și produși de metabolism ai acestora, respectiv nitriții, cât și prezența celulelor sanguine și inflamatorii, adică hematuria [indicându-ne, deci, sursa culorii urinii] și leucocituria. 

Cel de-al doilea pas este urocultura, care ne poate confirma sau infirma existența unei infecții urinare.

Pe de altă parte, ecografia este obligatorie. Ea ne poate trage un semnal de alarmă că da, există și o modificare anatomică [posibilă sursă a hematuriei] și că ulterior trebuie să ne îndreptăm către investigația cardinală din punct de vedere imagistic, tomografia computerizată. 

Diagnosticul standard pentru tumorile vezicale este reprezentat de investigația endoscopică, adică cistoscopia. 

Cistoscopia se efectuează ambulatoriu sau în regim de spitalizare de zi. Explorarea endoscopică cu aparatură modernă flexibilă permite diagnosticul vizual direct al leziunilor neoplazice, confirmând suspiciunea imagistică. În urma cistoscopiei se poate lua decizia unei intervenții chirurgicale.     

„Ce se întâmplă la voi în România? A mai apărut un Cernobîl? 

- La capitolul metode moderne de diagnostic există și rezecția transuretrală. Ce presupune ea și de ce este importantă pentru diagnostic și tratament? 

- În orice malignitate, diagnosticul clar este cel anatomopatologic. 100% ești sigur că e cancer în momentul în care ai făcut examen anatomopatologic pe lame. Aceste specimene bioptice pot fi obținute prin rezecție transuretrală. 

Rezecția transuretrală este și tratamentul endoscopic minim invaziv al formațiunilor tumorale. Practic, el poate să însemne finalul tratamentului chirurgical în cazul în care tumorile se află în stadiu non-invaziv, adică nu au penetrat în profunzimea peretelui vezical mai adânc de mucoasă sau submucoasă. La nivel european, undeva la 80% dintre tumorile vezicale, la diagnosticul inițial, sunt tumori non-invazive. Din păcate, în România lucrurile nu stau chiar la fel. 

Și o să fac o paranteză: în urmă cu mulți ani am participat la un studiu multicentric european împreună cu Universitatea din Nijmegen și Universitatea din Barcelona. Raportam într-o bază de date internațională rezultatele de la identificarea unei formațiuni tumorale, tipul de tehnică efectuată, respectiv rezecția transuretrală, și rezultatul ana­tomopatologic, stadiul tumoral: non-invaziv sau infiltrativ în peretele vezical. 

Și la un moment dat, după vreo șase luni, mă sună șeful clinicii de urologie de la Barcelona și mă întreabă: „Ce se întâmplă la voi în România? A mai apărut un Cernobîl? Toți românii fumează?”, pentru că practic acesta este un factor de risc esențial în cancerul vezical. „Păi aveți cea mai mare rată de tumori infiltrative din studiul ăsta și din studiile raportate în ultimii 30 de ani în literatură.” Adică undeva doar la 60% din cazurile nou diagnosticate erau non-invazive. Astea sunt niște realități medicale greu de acceptat pentru Occident. Vrem o țară ca afară, dar trebuie să facem și lucrurile corect, pe baza ghidurilor europene. Și asta înseamnă dacă pacientul urinează cu sânge, ai obligația să-i pui și un ecograf pe burtă, să-i vezi vezica urinară plină, nu goală, că dacă o vezi goală, evident, peretele va fi comprimat și nu vei observa absolut nimic. Și dacă e o suspiciune de tumoră vezicală, să-l trimiți la urolog să-i facă cistoscopie.     

Când te lupți cu cancerul, o cistită indusă de BCG nu e sfârșitul lumii 

- Știm că tratamentul cu instilații cu BCG are un rol foarte important. Care ar fi provocările practice în administrarea BCG și care ar fi alternativele pentru pacienții care nu răspund? 

- Pentru tumorile vezicale, în prezent, instilațiile cu BCG sunt cele mai bune din lume. De ce? Pentru că proporția în care previn recurențele și șansa de a stopa progresia, adică evoluția către tumori infiltrative și către pierderea vezicii urinare, sunt optime în cazul instilației cu BCG. Deși s-au inventat între timp tot felul de chimioterapice pentru administrarea intravezicală, în mod real, la nivel mondial cu niciunul nu s-au atins rezultatele BCG-ului. 

Vestea bună e că deficitul de BCG a început să fie în scădere, că disponibilitatea BCG-ului în momentul de față în România este una satisfăcătoare. Într-o colaborare interdisciplinară între urolog și oncolog, BCG-ul se poate elibera și administra în ambulatoriile de specialitate gratuit. Este dreptul pacienților să-l obțină și datoria medicilor să-l utilizeze. 

E adevărat că există și unele cazuri de efecte adverse [la BCG]. Dar o cistită, când te lupți cu cancerul, nu e chiar sfârșitul lumii. Puține sunt, în mod real, cazurile în care chiar trebuie să stopăm BCG-ul. Se poate face o pauză, se pot relua instilațiile ulterior. 

- BCG-ul este și el o imunoterapie, iar în prezent există și alternative noi din categoria imunoterapiei moderne. 

- Da, aici este o zonă în continuă evoluție. Vorbim despre tumori­le vezicale avansate, despre cancerul vezical metastazat. Sunt terapii adjuvante cu studii în spate la nivel internațional, care încep încet-încet să-și găsească un loc și în sistemul medical românesc și salut cu această ocazie această evoluție. 

E datoria noastră să ne menținem updatați cu ceea ce înseamnă medicina europeană, cu ce înseamnă recomandările din Ghidul Asociației Europene, din Ghidul Asociației Americane de Urologie. Și da, în această zonă, sigur că esențială este colaborarea multidisciplinară. Colaborarea cu oncologul este absolut vitală. Și, doi la mână, e un as­pect extrem de important care se numește awareness: ca să pot să recomand unui pa­cient un astfel de tratament, trebuie să fii la curent cu studiile. 

E foarte importantă și partea educațională, contează cursurile de educație medicală continuă. 

Să renunțăm la abordarea defensivă „chirurgia de dragul chirurgiei” și să fim deschiși la abordare multimodală, integrată, cu o viziune holistică, în care greutatea majoră să cadă pe tratamentul oncologic. Și în acest tratament oncologic, imunoterapia joacă un rol major.     

„Trebuie să ne facem timp să vorbim cu oamenii” 

- Cum arată parcursul unui pacient diagnosticat cu cancer vezical non-musculoinvaziv cu risc ridicat? 

- În primul rând, complianța pacientului este extrem de importantă, comunicarea cu el – la fel de importantă. Noi trebuie să facem oamenii să înțeleagă că intervenția chirurgicală reprezintă numai primii pași pe un drum lung și greu, care trebuie parcurs împreună. Zona de surveillance, de urmărire periodică, este absolut vitală. Pentru că ne oferă șansa de a descoperi eventuale recidive într-un stadiu incipient. 

Cancerul vezical non-musculoinvaziv este unul dintre cancerele cu cea mai mare rată de recidivă din patologia umană. Sunt tumori foarte agresive, mai ales cancerele de risc înalt și foarte înalt, evoluează rapid, cresc în număr și în dimensiuni într-un interval scurt și atunci diagnosticul timpuriu este esențial. 

Cistoscopiile de supraveghere se efectuează trimestrial în primii doi ani – un protocol strict care trebuie explicat pacientului. Concomitent, se administrează instilații cu BCG. Acestea induc inflamația mucoasei vezicale, iar diagnosticul diferențial între leziuni maligne superficiale și leziuni inflamatorii nu este chiar simplu. Rezultă frecvent biopsii fals pozitive (neconfirmate histopatologic ca fiind maligne), dar e mai bine așa, pentru că scad riscurile de a trece pe lângă o formație tumorală care să evolueze apoi către stadiul invaziv muscular. 

Revin la ideea de complianță, de comunicare cu pacientul – sunt absolut vitale. Trebuie să ne facem timp să vorbim cu oamenii. Să le expunem riscurile. În cazul tumorilor de risc înalt și foarte înalt, acolo trebuie maximă atenție și seriozitate, excelentă comunicare, conștientizarea riscurilor din partea pacientului și prezența sa la intervalele stabilite [pentru monitorizare]. Și, bineînțeles, capacitatea medicului de a aplica tratamentul optim, conform ghidurilor de bună practică, la momentul corect.