Prevalenţa în creștere a obezităţii, care la momentul actual afectează peste 650 de milioane de adulţi la nivel mondial, atrage după sine problema tot mai frecvent întâlnită a eficienţei și siguranţei anticoagulării profilactice sau curative în cazul pacienţilor cu tromboembolism venos (TEV) (1). Totodată, obezitatea reprezintă un factor de risc cunoscut pentru apariţia și recurenţa TEV (2).

        Deși fiecare studiu are criterii specifice de selecţie privind greutatea sau indicele de masă corporală (IMC) pentru pacienţii incluși, de obicei dilema privind siguranţa și eficienţa anticoagulării intervine la categoria de obezitate morbidă. Aceasta este definită ca IMC >40 kg/m² sau greutate corporală >120 kg (1).

        Datele provenite din Statele Unite ale Americii arată că peste jumătate de milion de pacienţi cu obezitate morbidă necesită tratament anticoagulant în contextul TEV sau fibrilaţiei atriale. Imaginând problema la nivel mondial, există un număr foarte mare de pacienţi pentru care selecţia adecvată a tratamentului anticoagulant reprezintă o problemă importantă (3).

Anticoagulantele orale directe

        În conformitate cu recomandările Societăţii de Hemostază și Tromboză (ISTH), emise încă din 2016, eficienţa și siguranţa anticoagulantelor orale directe (DOAC) au fost susţinute prin dovezi solide din studii clinice la pacienţii cu greutate corporală <120 kg sau IMC <40 kg/m². În cadrul acestui document, ISTH nu recomandă utilizarea DOAC la pacienţii cu obezitate morbidă. Dar, dacă se optează pentru această clasă de anticoagulante, se indică ghidarea terapiei după nivelul seric al acestora (1,3).

        Următorii ani au adus câteva informaţii suplimentare privind decizia de anticoagulare cu DOAC la pacienţii cu obezitate morbidă. Deși datele existente sunt în continuare puţine, la momentul actual se poate susţine utilizarea dozelor standard de apixaban și rivaroxaban (1-4).

Studii pentru apixaban și rivaroxaban

        Analiza post-hoc a studiului AMPLIFY, publicată în anul 2019, a arătat că apixaban, folosit la categoria cu greutate corporală >120 kg, este non-inferior privind rata de recurenţă a TEV, respectiv mortalitatea generată de acesta, faţă de combinaţia enoxaparină-warfarină. De asemenea, rata de sângerare majoră și non-majoră a fost mai redusă în grupul de pacienţi trataţi cu apixaban (4).

        Un alt studiu important care susţine folosirea apixaban a fost publicat în anul 2021 în Journal of Clinical Medicine și a inclus 43.095 de pacienţi cu obezitate, inclusiv morbidă, selectaţi din cinci baze de date americane. Rezultatele  au arătat riscul mai scăzut de recurenţă a TEV, respectiv rata mai mică de sângerări majore, în rândul populaţiei tratate cu apixaban faţă de warfarină, independent de gradul obezităţii. Există, de asemenea, dovezi știinţifice care susţin non-inferioritatea apixaban privind recurenţa evenimentelor tromboembolice și riscul de sângerare majoră sau non-majoră faţă de alte clase de anticoagulante (în special warfarina) rezultate din studii retrospective sau observaţionale (2).

        Pentru rivaroxaban, cea mai importantă dovadă rezultă din analiza post-hoc a studiului EINSTEIN. Datele au arătat non-inferioritatea acestuia, comparativ cu warfarina, privind acţiunea anticoagulantă pe termen scurt (21 de zile) și lung (12 luni), respectiv rata similară de sângerări majore, indiferent de greutatea corporală. 

        O limitare a acestui studiu care merită menţionată este faptul că nu a fost analizată separat categoria de obezitate morbidă. Au fost incluși toţi pacienţii cu greutate corporală >100 kg sau IMC >35 kg/m², ceea ce ar putea limita semnificaţia rezultatelor obţinute (1,3).

        O altă dovadă în sprijinul DOAC provine dintr-un studiu ce a utilizat date dintr-un registru Mayo Clinic pentru TEV, care a raportat o rată de recurenţă a evenimentelor embolice mai scăzută numeric la pacienţii trataţi cu DOAC (apixaban sau rivaroxaban) în comparaţie cu heparina cu greutate moleculară mică sau warfarina, pentru pacienţii cu greutate corporală >120 kg. La aceeași categorie de pacienţi, incidenţa sângerărilor majore s-a dovedit inferioară numeric la cei trataţi cu DOAC (2).

        Cele mai multe date disponibile provin însă din studii care au comparat clasele de anticoagulante (DOAC faţă de alte clase, în special anti-vitamine K), ale căror rezultatele sunt dificil de interpretat când ne referim la siguranţa și eficienţa fiecărui preparat individual (5,6).

        Nu este recomandată utilizarea dabigatran, edoxaban sau betrixaban la pacienţii cu obezitate morbidă pentru tratamentul TEV, întrucât nu există dovezi convingătoare care să susţină utilizarea acestor preparate (1,3).

Tratamentul TEV

        Tratamentul TEV constă în trei faze, în funcţie de tipul anticoagulantului ales şi de durată, după cum urmează (7-8):

1. faza iniţială (primele 5-21 de zile) în care pacienţii primesc tratament anticoagulant parenteral cu trecere către preparate orale sau direct tratament oral cu anumite DOAC;

2. faza de tratament pe termen lung (primele 3-6 luni) în care tratamentul este cu antiacoagulant oral (ACO) de tip anti-vitamină K sau DOAC;

3. faza de tratament extins/prelungit (după primele 3-6 luni) care nu este obligatorie, continuarea tratamentului ACO fiind decisă în funcţie de balanţa risc-beneficiu.

        Nu există recomandări specifice privind ajustarea dozelor de DOAC pentru pacienţii cu obezitate morbidă, astfel că dozele recomandate pentru această clasă, utilizate în studiile menţionate anterior, sunt în conformitate cu indicaţiile Societăţii Europene de Cardiologie (8):

• apixaban – 10 mg p.o. la 12 h în primele 7 zile, ulterior 5 mg p.o. la 12 h (doza de apixaban va fi redusă la 2,5 mg p.o.. la 12 h pentru pacienţii care îndeplinesc cel puţin două din cele trei criterii - vârstă ≥80 ani, creatinina serică ≥1,5 mg/dl și  greutate corporală ≤60 kg).
• rivaroxaban – 15 mg p.o. la 12 h în primele 21 de zile, ulterior 20 mg p.o. la 24 h (doza va fi redusă la 15 mg pe zi pentru pacienţii cu rată de filtrare glomerulară (CKD-EPI) în intervalul 30-49 mL/min/1,73 m).

        Reducerea suplimentară a dozelor de anticoagulant pentru tratamentul de lungă durată, peste 3-6 luni de la producerea TEV, reprezintă o altă dilemă întâlnită la pacienţii cu obezitate morbidă. Singurele date disponibile provin din analiza de subgrup a studiilor EINSTEIN CHOICE cu rivaroxaban și AMPLIFY EXTENSION cu apixaban, care au vizat însă categoriile cu IMC >30 kg/m², respectiv greutate corporală >60 kg, foarte diferite de definiţia obezităţii morbide prezentată la începutul acestui material. Astfel, nu se consideră că datele disponibile pot aduce indicaţii clare privind reducerea dozelor de anticoagulant pe termen lung la această categorie de pacienţi (1).