Diagnosticul precoce este foarte important în bolile reumatice.
Pentru ca aceste boli să nu devină invalidante, procesul inflamator trebuie
surprins înaintea apariției distrugerilor structurale. Examenele paraclinice
actuale, care includ atât metode imagistice, cât și teste serologice, permit
diagnosticarea precoce a bolilor reumatice.
În acest context a avut loc, la București, al XXII-lea Congres
național de reumatologie. Actualitățile diagnostice și terapeutice din domeniu
au fost prezentate de specialiști de prestigiu din țară și străinătate, iar
printre prezentările științifice și-au făcut loc și cele ale unor cazuri
dificile tratate cu mult tact de medicii din țara noastră.
Artrita și riscul cardiovascular
Poliartrita reumatoidă (PAR) este o boală invalidantă, care,
dacă nu este tratată în fereastra de oportunitate, devine ireversibilă. Ea se
asociază cu o mulțime de comorbidități, manifestări extraarticulare ale bolii
în sine, asociate bolii sau cauzate de toxicitatea agenților antireumatici ce
modifică evoluția bolii (DMARDs).
Bolile cardiovasculare reprezintă circa 50–60% din cauzele de
mortalitate la pacienții cu poliartrită reumatoidă, explică dr. Claudia
Mihailov (Constanța). Din această cauză, artrita este un factor de risc
cardiovascular la fel de important ca diabetul zaharat. Pentru a determina acest
risc, pacienții pot fi analizați în funcție de diferiți parametri paraclinici,
cum sunt anticorpii anticitrulină sau factorul reumatoid, dar și în ceea ce
privește manifestările clinice cardiovasculare, atipice în artrita reumatoidă.
Ultimele includ angorul atipic, prezent la sub 30% din pacienți, și infarctul
miocardic acut asimptomatic, asemănător celui din diabetul zaharat.
Mecanismul patologic implicat în afectarea cardiovasculară din
poliartrita reumatoidă este de fapt inflamația, promotoarea aterosclerozei.
Inflamația de lungă durată duce la apariția plăcilor de aterom, cu potențarea
riscului cardiovascular. Lipoproteinele (LDL, chilomicroni, IDL) sunt oxidate
în contextul statusului inflamator și sunt captate de macrofage, care se
transformă în celule spumoase. Factorul de necroză tisular (TNF) stimulează
această oxidare a lipoproteinelor, iar fosfolipaza A2 are, de asemenea, rol
proaterogen, pentru că nu mai este legată de lipoproteine. Apolipoproteinele
LDL-like sunt și ele oxidate și promovează tromboza. TNF crește activitatea
monocitelor, iar IL-6 stimulează proliferarea limfocitelor B și T și recrutarea
neutrofilelor, acestea fiind alte mecanisme importante implicate în creșterea
riscului proaterogen din poliartrita reumatoidă.
Adeziunea leucocitară la endoteliu închide cercul vicios din
poliartită prin secreția citokinelor, care promovează ruperea plăcii de aterom.
O modalitate bună de investigație a aterosclerozei subclinice din artrita
precoce este indicele de grosime carotidiană, urmărindu-se remodelarea
carotidiană care duce la instabilitatea plăcii de aterom. Angio-CT este
investigația de elecție pentru predicția riscului cardio-vascular în aceste
cazuri. Alte investigații includ markerii funcției endoteliale; prezența
selectinei E este foarte relevantă la pacienții cu artrită reumatoidă.
Pentru abordarea terapeutică completă a poliartritei reumatoide
și a comorbidităților, medicul constănțean recomandă folosirea unor scoruri de
risc cardiovascular și terapia cu inhibitori de enzimă de conversie (dacă este
cazul), care au efecte antiinflamatoare și de ameliorare a funcției
endoteliale. De asemenea, specialiștii trebuie să acorde o atenție deosebită
utilizării antiinflamatoarelor în artritele asociate cu patologii cardiace.
Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene nu se administrează în insuficiența
cardiacă, tratamentul cu coxibi trebuie întrerupt în cazul cardiopatiei
ischemice sau arteriopatiei obliterante, iar tratamentul cu corticosteroizi pe
termen lung induce formarea plăcii de aterom. Tratamentul cu metotrexat s-a
dovedit a fi cel mai indicat în acest tip de asocieri, scăzând cu 70%
mortalitatea la pacienții cu PAR.
Autoimunitate indusă de statusul inflamator
Boala pulmonară interstițială este încă o comorbiditate a
poliartritei reumatoide, explică dr. Codrina Ancuța (Iași). Una din cinci boli
pulmonare interstițiale precedă poliartrita. Supraviețuirea medie este de 2,6
ani de la diagnosticare, plămânii fiind foarte rapid afectați de fibroza
progresivă. Factorii de risc pentru bolile pulmonare interstițiale sunt, în
afară de artrită, genetici, demografici (sexul masculin, vârsta peste 65 de
ani), fumatul și toxicitatea medicației antireumatice (metotrexat, leflunomid,
inhibitori de TNF).
Mecanismele patologice care induc fibroza pulmonară sunt
reprezentate de degradarea epitelială alveolară și vasculară de la nivel
pulmonar, neoangiogeneza și autoimunitatea indusă de statusul inflamator și
fibrotic. Metotrexatul administrat în poliartrită crește riscul de pneumonite
și boală interstițială, la fel și inhibitorii de TNF (în mod paradoxal). Pentru
tratamentul poliartritei în contextul bolii pulmonare interstițiale, se
recomandă administrarea de rituximab și precauție în tratarea cu metotrexat și
inhibitori de TNF.
Despre osteoporoza întâlnită în poliartrita reumatoidă a vorbit
dr. Horațiu Popoviciu (Tg. Mureș). În osteoporoza din PAR este implicat același
mecanism fiziopatologic al inflamației, care duce la remodelare osoasă.
Tratamentul cu corticosteroizi și imobilizarea cu limitarea activității
promovează apariția afectării osoase. Pentru a stabili riscul osteopenic, se
pot investiga telopeptidele C- și N-terminale ale colagenului de tip I (markeri
ai osteoresorbției), dar și fosfataza alcalină, osteocalcina și propeptidul
N-terminal al colagenului de tip I (markeri de osteoformare).
Factorii de risc pentru osteoporoză, în contextul artritelor
inflamatorii, sunt indicele de masă corporală mic, fumatul, consumul zilnic a
mai mult de trei unități de alcool și dozele mari de corticosteroizi. Ca
tratament, se recomandă forma recombinată a hormonului paratiroidian,
inhibitori de catepsină și analogi de vitamina D.
Interpretarea este importantă
Diagnosticul imagistic în spondilartritele axiale este de mare
importanță, arată dr. Nicolae Bolog (Cluj-Napoca). Cei vizați în investigațiile
imagistice prin rezonanță magnetică sunt pacienții sub 30 de ani cu dureri
sacrolombare. În urma analizei, se poate descoperi edem osos subcondral, greu
de identificat, sinovită, eroziuni, entezite, edem capsular, conversie adipoasă
a măduvei și osteoscleroza articulațiilor sacroiliace. La nivelul coloanei
vertebrale se observă vertebra pătrată, sindesmofite, afectare
atlantoaxoidiană, inflamația ligamentelor și inflamație costovertebrală. Pentru
claritate, medicul recomandă realizarea investigației cu un aparat IRM de 1,5
T. De asemenea, un rol definitoriu îl are interpretarea analizei de un radiolog
bun. Calitatea actului interpretării este importantă pentru că edemul din
spondilartritele axiale este unul discret, care poate scăpa ușor unui ochi
neformat. Edemul nu este sugestiv pentru o inflamație acută, iar în momentul
examinării nu se întâlnesc alte modificări inflamatorii.
În unele cazuri există, în spondilartrite, modificări doar la
nivelul coloanei lombare, cu regiunile sacroiliace normale. De aceea,
diagnosticul de certitudine trebuie pus pe baza testării antigenului HLA B27,
nu doar imagistic. Se pot întâlni diverse complicații ale bolii, precum uveită
(20–30%), aortită, tulburări de ritm, insuficiență valvulară, mio- și
pericardită (10%) și boli inflamatorii intestinale (5–10%).
Pacienții trebuie trimiși la reumatolog dacă acuză durere de
spate de tip inflamator (redoare matinală mai mult de 30 de minute, durere în
timpul nopții sau dimineața devreme, ameliorată prin exercițiu), HLA B27
pozitiv, sacroileită observată la radiografie sau IRM, manifestări periferice
precum artrită, dactilită, entezită, niveluri crescute de PCR sau VSH.
În ceea ce privește managementul spondilartritei, prof. dr.
Ruxandra Ionescu (București) atrage atenția asupra prevalenței crescute a
comorbidităților în această afecțiune.
De aceea, patologiile asociate trebuie
incluse în managementul cazului de spondilartrită. Diagnosticarea tardivă a
afecțiunii duce la deteriorarea prognosticului. Din punct de vedere paraclinic,
se pot întâlni creșterea markerilor inflamatori, anemie cu sideremie,
dislipidemie, creșterea creatininei serice și proteinurie. Nivelul crescut de
proteină C reactivă este un factor de predicție a progresiei radiologice și a
riscului cardiovascular.
Șaizeci de scoruri de evaluare
Programul științific a inclus și analizarea instrumentelor de
evaluare a activității bolilor inflamatoare. Până recent, parametrii evaluați
în lupusul eritematos sistemic (LES) erau activitatea bolii, distrugerea
ireversibilă a țesuturilor, calitatea vieții și toxicitatea terapeutică. În
2009, Liga europeană împotriva reumatismului (EULAR) a adăugat acestor indici
comorbiditățile și răspunsul la tratament, extinzând conceptul treat to
target și la lupus. Instrumentele de evaluare sunt necesare în principal
pentru a face diferența între boala acută și distrugerea cronică. Există 60 de
scoruri pentru evaluarea LES, dintre care dr. Magda Pârvu (București) recomandă
BILAG (organ-specific), ECLAM, LAI, SLAM, SLEDAI și SELENA-SLEDAI (indici
globali). BILAG 2004 este un indice care diferențiază afectarea renală din LES
de preeclampsia din sarcină. Totuși, indicii intens utilizați au și neajunsuri.
De exemplu, SLEDAI-SELENA nu punctează semnele de activitate a bolii
(proteinurie, alopecie, ulcerații, rush). De aceea, a apărut indicele SLEDAI
2K, care ia în calcul prezența sau absența proteinuriei la pacienții analizați.
Indicele SRI-50 este și mai exact decât SLEDAI 2K, structurând și cuantificând
fiecare manifestare existentă sau nou apărută.
Deși literatura abundă de scoruri de evaluare a LES, nu există
un standard de aur în această privință. Remisiunea din LES va fi precizată când
nu vor mai exista simptome clinice, modificări de laborator, anticorpi
anti-ADN, hipocomplementemie. După SLEDAI 2K, dacă nu există niciunul dintre
aceste elemente timp de cinci ani în absența tratamentului, se poate considera
că pacientul este în remisie completă prelungită.
Dr. Mirela Pârvu (Tg. Mureș) a prezentat, în cadrul aceleiași
sesiuni, aplicarea criteriilor Societății internaționale de evaluare a
spondilartritei la pacienții sub 45 de ani cu durere lombară prezentă mai mult
de trei luni pe an. Diagnosticul de spondilartrită se pune dacă se observă
imagini sugestive la radiografie și există încă unul dintre următoarele
criterii: durere cu caracter inflamator, artrită, entezită, uveită, dactilită,
psoriazis, boală Crohn, antecedente familiale, răspuns bun la AINS, niveluri
serice crescute de proteină C reactivă. Indicii de severitate ai
spondilartritei sunt BASMI (indice de mobilitate), BASFI (indice de
funcționalitate) și BASRI (indice radiologic).
Dr. Monica Copotoiu (Tg. Mureș) a prezentat în continuare
valoarea instrumentelor de evaluare a activității bolii în monitorizarea
vasculitelor sistemice. Provocarea în vasculite este de a diferenția
activitatea bolii de afectarea organică. Pentru evaluarea vasculitelor, se
recomandă folosirea scorurilor Birmingham și Groningen.
Cancerele pulmonare sunt asociate cu sclerodermia
Inflamația promovează malignitatea prin sinteza și secreția
factorilor de necroză tisulară și a altor citokine prooncogene. Prof. dr.
Paulina Ciurea (Craiova) a vorbit despre delimitările conceptuale și
particularitățile clinico-evolutive ale malignității asociate bolilor
reumatice. Cele mai des întâlnite asocieri dintre bolile reumatice și cancere
sunt apariția limfoamelor în artrite reumatoide, LES, sindrom Sjögren și
miopatii inflamatorii, iar cancerul pulmonar apare de multe ori în sclerodermii.
Alte asocieri sunt cele ale dermato/polimiozitelor cu cancerele limfatice și
hematopoietice sau cu tumori solide de plămân, ovar, colon, vezică urinară,
sân, pancreas, esofag sau col uterin. Mecanismele implicate sunt autoimunitatea
încrucișată din cauza similarității celulelor tumorale cu mioblaștii
nediferențiați.
Sindromul Sjögren crește riscul de limfom non-Hodgkin de 44 de
ori, iar sclerodermia sistemică este responsabilă de o treime din cancerele
pulmonare, esofagiene și orofaringiene. La aproape jumătate din pacienții
neoplazici cu sclerodermie se întâlnesc anticorpi anti-ARN-polimeraza 3. LES
crește riscul de apariție a unei neoplazii limfatice și hematopoietice, dar și
a cancerelor de plămân, tiroidă, rinichi, sân, cervix. Poliartrita reumatoidă
aduce un risc crescut de limfoproliferare malignă, crescând de asemenea numărul
cazurilor de limfoame, leucemii și mielom multiplu. Polimialgia reumatică este
asociată cu cancerul scuamocelular, melanomul, cancerul de stomac, plămâni,
prostată, rinichi, creier.
Cel mai frecvent, asocierea bolilor reumatice cu neoplaziile
este reprezentată de sindroamele paraneoplazice reumatice, arată dr. Anca
Mușetescu (Craiova). În aceste cazuri, simptomele nu se datorează invaziei
tumorale sau compresiunii, ci sunt urmare a statusului inflamator. Limfomul
poate duce la apariția gutei secundar lizei tumorale și infiltrarea
limfomatoasă a sinoviei. Poliartritele reumatoide apar în contextul
leucemiilor, ca manifestări articulare ale bolii. Sindroamele mielodisplazice de
tipul PAR, sindrom Sjögren sau sindrom Raynaud se întâlnesc în adenocarcinoame
și cancerele nazofaringiene. Neoplasmele toracice sunt responsabile de apariția
osteoartropatiei hipertrofice, prin secreția de VEGF și prostaglandină E2.
Sinovita simetrică seronegativă este o afecțiune
subdiagnosticată și este caracterizată de apariția edemelor albe, moi, pufoase
pe fața dorsală a mâinilor. Este un indiciu al unui eventual cancer gastric,
pancreatic, pulmonar, de sân, colon, prostată sau vezică urinară. Fasciita
palmară apare în carcinoamele ovariene și este tipică pentru metastazare.
Despre riscul oncologic al medicației antireumatice a vorbit dr.
Florentin Vreju (Craiova). Cele mai des întâlnite asocieri sunt cancerele
pulmonare, colorectale și de sân apărute în contextul folosirii medicației din
LES și dermatomiozită. Ciclofosfamida crește riscul de cancere de vezică
urinară, sindroame mielo- și limfoproliferative. La polul opus, terapia cu
anti-TNF nu crește riscul malign la pacienții cu PAR.
Prof. dr. Anca Roșu (Craiova) recomandă screeningul pacienților
tratați pentru PAR. Aceștia ar trebui investigați pentru limfom non-Hodgkin cu
celule B, cancere pulmonare și gastrice, leucemie, cancere cutanate
(non-melanom). Malignitatea ar trebui neapărat suspectată dacă se observă
apariția dermatomiozitei după vârsta de 45 de ani.
Imunologia reumatologiei
Inflamația elimină antigenele, dar excesul de celule
inflamatorii duce la degradarea țesuturilor, explică dr. Andra Bălănescu
(București) în conferința dedicată examinării mecanismelor imune din bolile
reumatice. Receptorii TLR nu fac distincția între reziduurile nucleare ale
gazdei și cele ale microorganismelor exogene, dar în mod normal acest mecanism
este inhibat de instabilitatea reziduurilor. Dacă inhibiția mecanismului nu
funcționează la cote normale, reziduurile ajung în endozomii celulelor
fagocitare și se formează anticorpii, care activează celelalte celule imune.
Activarea limfocitelor B are un rol important în patologia
reumatismală autoimună, acestea infiltrând organele țintă în LES, PAR,
sindromul Sjögren. În reglarea răspunsului imun, un rol important îl au și
limfocitele T helper și T citotoxice. În PAR, infiltrarea țesuturilor cu celule
imune duce la angiogeneză și distrugere celulară. În sclerodermie, disfuncția
vasculară, activarea imună și fibroza se intercondiționează reciproc. Apar
limfocite B hiperactive și naive. Factorul de activare a limfocitelor B (BAFF)
duce la extinderea leziunilor cutanate și sinteza de autoanticorpi. În
sclerodermie, limfocitele B reprezintă ținta tratamentului, rituximabul fiind
medicamentul de elecție. În afara disfuncțiilor limfocitelor B, și limfocitele
T au o expresie fenotipică aberantă în sclerodermie. Celulele natural killer au
o citotoxicitate scăzută, ducând la prevalența crescută a neoplaziilor în
această boală. Și secreția de interferon este crescută la acești pacienți,
contribuind la efectul proinflamator și profibrotic.
În LES, cel mai important rol îl au celulele dendritice. Ele
activează limfocitele T și secretă în cantitate crescută citokine de tipul
interferonului alfa și interleukinei 6. Limfocitele T activate sunt alterate
fenotipic și funcțional, iar limfocitele T reglatoare au o activitate redusă,
promovând inflamația. Factorul de activare a limfocitelor B este și aici
crescut. Se formează astfel complexe imune care sunt eliminate în ritm redus,
inducând leziuni organice. Secreția crescută de interferon alfa din LES se
corelează cu apariția anticorpilor anti-ADN dublu catenar. Ținta terapeutică în
LES este reprezentată de IL23 și IL17.
În vasculitele sistemice, particularitatea patologiei este dată
de înconjurarea vaselor de celulele dendritice. Atunci când celulele dendritice
se activează, în urma unor stimuli încă neidentificați, se formează granuloame
și apare proliferarea celulelor musculare netede și hiperplazie musculară. IL6
și IL17 sunt citokinele secretate în fazele inițiale ale vasculitelor
sistemice, iar IL12 și interferonul alfa în fazele avansate. Limfocitele T se
transformă, în urma stimulilor de semnalizare, în limfocite T helper, care
amplifică răspunsul imun.
Noduli reumatoizi sau adenocarcinoame?
Există o corelație majoră între bolile reumatice și afectarea
pulmonară. Interferențele dintre aceste două elemente au fost prezentate de
prof. dr. Simona Rednic (Cluj-Napoca), conf. dr. Dragoș Bumbăcea (București) și
prof. dr. Victoria Aramă (București). Sindromul antisintetazic, specific
dermatomiozitei, se manifestă fie ca boală musculară inflamatorie, fie ca boală
pulmonară interstițială. Sindromul reprezintă o provocare pentru medicii
curanți, care de multe ori au dificultăți în a recunoaște patologia. De aceea,
trebuie acordată o atenție specială rush-ului facial sau „mâinii de mașinist“,
dacă sunt observate. Anticorpii împotriva ARN-sintetazei, anticorpii anti-Jo1
și anti-SPP sau anti-Mi2 sunt responsabili de apariția sindromului cu debut
asemănător unei boli pulmonare infecțioase. În cadrul sindromului, predomină
afectarea pulmonară; afectarea musculară este mult mai ușoară decât în alte
forme de dermatomiozită.
În ceea ce privește testele paraclinice, investigația imagistică
de elecție este CT, care arată o pneumonită interstițială nespecifică, cu
aspect de sticlă mată, fără atingerea zonelor subpleurale. Uneori, aspectul
întâlnit la CT poate fi cel de fagure de miere.
Tratamentul bolii pulmonare interstițiale din sindromul
antisintetazic constă în administrarea de glucocorticoizi în doze mari,
intravenos. Specialistul care face tratamentul trebuie să acorde o atenție
deosebită miopatiei induse de corticoizi, aceasta intrând în diagnosticul
diferențial cu afectarea musculară din cadrul sindromului. În cazurile severe,
se recomandă tratamentul cu ciclofosfamidă și tratament imunosupresiv, cu
azatioprină și metotrexat.
Conf. dr. Dragoș Bumbăcea a analizat gradul în care nodulii
pulmonari pot prezice riscul de cancer. Există mulți noduli pulmonari la
pacienții cu poliartrită reumatoidă, mai ales la fumători. Cu cât nodulii
pulmonari sunt mai mici (sub 3 cm), cu atât este mai redus riscul existenței
unui cancer pulmonar. Dacă nodulii pulmonari cresc peste trei cm, riscul de
cancer este foarte ridicat. Diferențierea între nodulii benigni și maligni se
face prin biopsie și aspectul CT, dar biopsia este realizată destul de rar,
deoarece pacientul, de obicei, are multe alte comorbidități. Nodulii reumatoizi
se pot transforma în adenocarcinoame, uneori excavate. Pe aceeași imagine pot
exista uneori atât noduli reumatoizi, cât și adenocarcinoame. Standardul de aur
al diagnosticului nodulilor pulmonari este PET-CT, care are o sensibilitate
foarte mare pentru leziuni neoplazice.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.