Combinația codeină/ibuprofen (Nurofen Plus, Brufen Plus și Ibuvalen Duo) poate da afectări clinic grave, inclusiv hipokaliemie severă și acidoză tubulară renală, asociate cu utilizarea prelungită a codeinei/ibuprofenului în doze mai mari decât cele recomandate, atrag atenția specialiștii. 

De comun acord cu Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA) și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR), deținătorii autorizațiilor de punere pe piață pentru medicamentele care conțin combinația codeină/ibuprofen doresc să informeze profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la aceste medicamente:

• Au fost raportate afectări clinice grave, inclusiv toxicități renale, gastrointestinale și metabolice în asociere cu cazuri de abuz și dependență de codeină utilizată în combinația cu ibuprofen, dintre care unele au fost letale.
• Acestea au inclus raportări de perforaţii gastro-intestinale, hemoragii gastrointestinale, anemie severă, insuficienţă renală, acidoză tubulară renală şi hipokaliemie severă, de obicei după utilizarea prelungită a codeinei utilizată în combinația cu ibuprofen în doze mai mari decât cele recomandate la pacienţii care au devenit dependenţi de componenta codeină.
• Acidoza tubulară renală trebuie luată în considerare la pacienții care utilizează medicamente care conțin codeină/ibuprofen și prezintă hipokaliemie și acidoză metabolică inexplicabile, simptomele incluzând scăderea nivelului de conștiență și slăbiciune generalizată.
• Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile și semnele de abuz și dependență, potențialele rezultate clinice grave asociate cu utilizarea medicamentelor care conțin codeină/ibuprofen și sfătuiți să-și consulte medicul, dacă simt nevoia de a-l utiliza mai mult decât durata recomandată și/sau doze mai mari decât cele recomandate.

Informaţii suplimentare despre combinația codeină/ibuprofen

Combinațiile de codeină/ibuprofen sunt indicate la pacienții cu vârsta peste 12 ani, conform informațiilor despre medicamente, astfel:

• Brufen Plus este indicat pentru tratamentul simptomatic al durerii uşoare până la moderate la adulţi, în cazul în care nu apare ameliorare adecvată sub tratamentul cu alte analgezice cum este paracetamolul sau ibuprofenul;
• Ibuvalen Duo este indicat pentru pentru ameliorarea durerilor moderate (durerea reumatică, musculară, lombalgia, migrena, cefaleea, nevralgia, dismenoreea, durerea dentară), precum și pentru reducerea febrei și a simptomelor asociate cu răceala și gripa;
• Nurofen Plus este indicat pentru calmarea cefaleei, durerilor menstruale, dentare, lombalgiilor, durerilor reumatice şi musculare, în migrenă şi nevralgii, reducerea febrei şi simptomelor din coriză şi gripă.

O revizuire a datelor disponibile a fost efectuată de Comitetul pentru evaluarea riscurilor în materie de farmacovigilență (PRAC) al Agenției Europene pentru Medicamente (EMA) și a inclus cazuri din literatura de specialitate publicată, precum și rapoarte de după punerea pe piață referitoare la acidoza tubulară renală/hipokaliemiei. Frecvența acidozei tubulare renale/hipokaliemiei este necunoscută din datele de siguranță disponibile.

Deși este privită ca un opioid slab, codeina prezinta totuși potențialul de utilizare excesivă și este binecunoscut potențialul său de dependență fizică sau psihologică ca rezultat al dependenței/adicției, se arată într-o informare publicată pe site-ul anm.ro.

Acidoza tubulară renală apare ca o consecință a afectării acidificării urinare și este caracterizată prin acidoză metabolică cu intervalului anionic normal. Poate apărea la pacienții cu rata de filtrare glomerulară (RFG) normală sau ușor scăzută, precum și la cei cu boală renală cronică.

Prognosticul variază și adesea depinde de cauza de bază. Unii pacienți trăiesc o viață normală cu tratament minim, în timp ce alții progresează la insuficiență renală terminală cu sanșe reduse de supraviețuire. Confirmarea diagnosticului de acidoză tubulară renală este adesea întârziată, rezultând într-un tratament suboptim (Yaxley, 2016).

Trei tipuri de acidoză tubulară renală sunt frecvent observate în practica clinică. Acidoza tubulară renală de tip 1 și 2 sunt cauzate de defecte ale tubilor renali distal și proximal, iar acidoza tubulară renală de tip 4 se caracterizează prin excreția anormală de acid și K+ în canalul colector, ceea ce duce la acidoză hiperkaliemică (Palmer BF, 2021).

Diagnosticul de acidoza tubulară renală necesită măsurarea pH-ului urinei și estimarea excreției urinare de amoniu. La pacienții cu acidoză tubulară renală distal pH-ul urinei are o valoare ersistentă de 5,5 sau mai mare.

Excreția urinară de amoniu poate deosebi pacienții cu acidoza tubulară renală distal de cei care au o acidoză metabolică cu intervalului anionic normal și hipokaliemie rezultată din alte cauze.

Deși excreția urinară de amoniu nu poate fi măsurată direct în majoritatea laboratoarelor clinice, o estimare poate fi obținută prin determinarea intervalului anionic din urină și/sau a decalajului osmolar (Emmett M, 2022).

În plus față de toxicitățile cunoscute asociate cu utilizarea AINS, rapoartele au descris, de asemenea, dezvoltarea hipokaliemiei severe în cadrul acidozei tubulare renale în urma unor doze mai mari decât cele recomandate ale combinațiilor de codeină/ibuprofen.

Această patologie specifică nu este prezentă în informațiile despre produse ale medicamentelor care conțin combinația codeină/ibuprofen.

Sechele clinice grave

Informațiile despre produse ale medicamentelor care conțin codeină/ibuprofen vor fi actualizate pentru a reflecta riscul de acidoză tubulară renală și hipokaliemie. În plus, în timpul acestei actualizări va fi inclusă o atenționare în contextul abuzului/dependenței prelungite care are ca rezultat sechele clinice grave, inclusiv decese.

Referințe bibliografice:

1. Yaxley et al. Review of diagnostic evaluation of Renal Tubular Acidosis. Ochsner J, 2016 Winter; 16(4): 525–530.

2. Palmer BF et al. Renal Tubular Acidosis and Management strategies: A Narrative Review. Adv Ther. 2021. 38 (2); 949 – 968.

3. Emmett M, B. F. (2022, Feb). Etiology and diagnosis of distal (type 1) and proximal (type 2) renal tubular acidosis. De la UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-diagnosis-of-distal-type-1-andproximal-type-2-renal-tubularacidosis?search=renal%20tubular%20acidosis&source=search_result&selectedTitle=1~10&usage_type=default&display_rank=1