După 1970, în România, numărul complicaţiilor
ce surveneau după fracturile supracondiliene de humerus era în creştere.
Profesorul Alexandru Pesamosca, nemulţumit de tehnicile existente pentru corecţia
deviaţiilor în var şi valg ale cotului, a conceput o metodă originală de
tratament a acestei complicaţii, având ca principiu corecţia diformităţii prin
osteotomie în „Z“ şi rezecţii cuneiforme la nivel proximal şi distal al tranşelor
în „Z“.
După operarea a doi pacienţi la care a obţinut
rezultate foarte bune, a comunicat, în cadrul Uniunii Societăţilor de Ştiinţe
Medicale din România, o lucrare care mai târziu a devenit cea mai sigură şi
eficientă intervenţie în corectarea cotului var sau valg. Graţie amabilităţii
profesorului Nicolae Gorun, am reuşit să intrăm în posesia cărţii de rezumate a
Consfătuirii judeţene a secţiei chirurgie a Filialei USSM, Bacău, din 24 iunie
1978, cu temele fracturile cotului la copil şi adult şi principii moderne de osteosinteză.
Lucrarea a fost intitulată „Procedeu personal de corecţie a cotului varus
post-traumatic“ şi conţinutul ei consemnează următoarele: „Este prezentat un
procedeu
personal de corectare a deformaţiilor în varus sau valg a cotului, apărute
în urma fracturilor supracondiliene. Procedeul constă din realizarea unei
osteotomii în Z care permite, în acelaşi timp, şi corectarea unui eventual
decalaj. Procedeul a fost aplicat în două cazuri, cu rezultate bune“.
După cele două operaţii efectuate până în
1978, profesorul Pesamosca a sistat efectuarea acestei intervenţii, ca urmare a
lipsei unui instrumentar adecvat, care să permită efectuarea acestei intervenţii
confortabil, fără riscul de a eclata fragmentele din zona metafizo-diafizară,
compromiţând rezultatul intervenţiei. Cele două intervenţii au fost efectuate
cu dălţi, existând astfel un risc foarte mare de a compromite rezultatul
postoperator. Odată cu posibilitatea utilizării lamelor oscilante, acest
impediment a fost depăşit, intervenţia putând fi efectuată în siguranţă. Putem
afirma că viziunea şi conceptul profesorului au depăşit cu peste 20 de ani
posibilităţile tehnice ale perioadei sale de activitate.
Primul autor al lucrării de faţă a absolvit
cursurile Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti.
Târziu, în anul 2000, în cursul unei discuţii legate de trecut, când profesorul
Pesamosca era năpădit de amintirile din perioada anilor ’70, ne-a relatat
această intervenţie. Actualmente, alături de colaboratorii din cadrul Grupului
de studii şi cercetări în ortopedia pediatrică, am analizat retrospectiv
cazuistica şi am refăcut timpii intervenţiei operatorii, astfel încât să redăm
literaturii de specialitate româneşti şi internaţionale acest procedeu, care a
constituit pentru medicină un progres în privinţa atitudinii terapeutice.
Procedeul a fost comunicat, pentru a intra în arsenalul terapeutic al tuturor
medicilor interesaţi, la conferinţe şi congrese naţionale ce au avut loc la
Cluj, Bucureşti ori Chişinău, dar şi în cadrul celui de-al 29-lea congres anual
al Societăţii Europene de Ortopedie Pediatrică (EPOS), la Zagreb (7–10 aprilie
2010). Pentru prima dată, acest procedeu a fost expus cu ocazia Zilelor
Universităţii de Medicină şi Farmacie din Cluj-Napoca, în anul 2005; profesorul
Pesamosca se afla în sală şi a avut surpriza să audieze această lucrare. A fost
plăcut surprins şi, la sfârşitul prezentării, a exclamat: „Domnilor, şi nu i-am
spus aproape nimic despre această intervenţie!“. Nu ştim dacă profesorul îşi
mai amintea, dar în acea seară îmi arătase doar două schiţe, pe care le-a
creionat cu rapiditate, din dorinţa de a fi cât mai expresiv.
Deviaţiile în var sau valg ale cotului sunt
inestetice şi pot prezenta mai rar şi complicaţii funcţionale, mai ales când
unghiul Baumann depăşeşte 40°: limitarea flexiei/extensiei cotului, paralizia
tardivă de nerv ulnar în cotul valg, instabilitatea cotului şi fracturi
iterative.
Grupul de studii a analizat pacienţii cu cot
varus sau valgus operaţi în Clinica „Alexandru Pesamosca“ a Spitalului Clinic
de Urgenţă pentru Copii „M. S. Curie“ în perioada 2005–2013. În intervalul
2000–2005, s-au efectuat alte intervenţii cunoscute în arsenalul terapeutic
dedicat acestor complicaţii, iar după anul 2005 s-a efectuat doar osteoplastia
Pesamosca. În prima perioadă s-au efectuat diverse operaţii: rezecţii
cuneiforme, osteotomii îndinţate, osteotomii de deschidere stabilizate cu
fixator extern, epifiziodeze, hemicondrodiastazis şi osteoplastie
metafizo-diafizară Pesamosca. Statistica Departamentului de ortopedie pediatrică
cuprinde un număr de 96 de copii operaţi în perioada 1985–2013 care au
prezentat deviaţii axiale ale cotului, în var sau valg, ca urmare a unor
fracturi supracondiliene de humerus. Începând cu anul 2005, toate cazurile care
au prezentat asemenea complicaţii, 28 de cazuri din 96 (29,1%), au fost operate
prin procedeul Pesamosca.
Operaţia Pesamosca
Expunem
tehnica operatorie, având în vedere faptul că aceasta este simplă şi poate fi
efectuată în orice centru de ortopedie pediatrică.
• Se
practică un abord Kocher (fig. 1);
• Se
secţionează fascia brahială (fig. 2) şi
se evidenţiază muşchiul brahial şi septul lateral (fig. 3). Trebuie avut în vedere faptul că septul lateral poate fi
deplasat posterior ca urmare a consolidării vicioase a focarului de fractură
supracondiliană. Este preferabilă izolarea nervului radial (fig. 4);
• După
eliberarea musculaturii de pe septul lateral, se secţionează periostul (fig. 5);
• Zona
metafizo-diafizară distală a humerusului, reliefată clar cu ajutorul a două
elevatoare, este mărită de volum şi deformată (fig. 6);
• Cu
ajutorul unui oscilotom, se secţionează în axul longitudinal zona
metafizo-diafizară distală a humerusului pe un segment de aproximativ 8 cm (fig. 7);
• Secţiunea
în ax se branşează transversal, proximal spre posterior şi distal spre anterior(fig. 8), realizându-se astfel
osteotomia în „Z“;
• Pentru
a realiza o corecţie osteoplastică, se practică rezecţii cuneiforme cu baza
laterală pentru var şi medială pentru valg, la nivelul extremităţilor celor două
fragmente osoase (fig. 9);
• Fragmentele
cuneiforme rezecate au valoarea unghiului de deviaţie axială. Se avivează
extremităţile şi se axează membrul toracic (fig.
10). Se va avea în vedere ca, la copiii cu vârsta peste 10 ani, în urma
osteoplastiei metafizo-diafizare Pesamosca, corecţia să fie făcută în ax
anatomic; la copiii mai mici, aflaţi în perioada de creştere, axarea se face în
corecţie fiziologică sau hipercorecţie;
• Osteotomia
se stabilizează cu două şuruburi trecute transcortical, dinspre anterior spre
posterior (fig. 11);
• Planurile
se închid anatomic şi se efectuează o sutură intradermică a tegumentului, urmată
de pansament.
Postoperator,
se aplică un aparat gipsat brahiopalmar, cu cotul în flexie de 90°, pentru o
perioadă de 35–40 de zile, în funcţie de vârsta copilului. La suprimarea
gipsului, se efectuează o radiografie de control (fig. 12).
După
suprimarea gipsului, pacientul poate efectua tratament recuperator. La trei
luni, se efectuează un control clinic şi radiologic şi, dacă se constată o bună
consolidare a zonei de osteoplastie metafizo-diafizară, i se pot permite
pacientului mişcări în forţă. La patru luni postoperator, pacientul îşi
recuperează complet flexia şi extensia. Reluarea activităţii la orele de educaţie
fizică şi sport sau a antrenamentelor de performanţă se face după şase luni de
la intervenţia operatorie.
În
cazul consolidărilor vicioase, în decalaj de peste 20°, a fracturilor
supracondiliene, pentru a putea corecta decalajul, am modificat modul de fixare
a fragmentelor, poziţionându-le corticală în corticală, pentru a putea corecta
nu numai varul şi valgul, dar şi rotaţia marcată a fragmentului distal (fig. 13).
Metoda
este relativ simplă din punct de vedere tehnic, corectarea deviaţiei se face cu
uşurinţă, plasând cotul în extensie, montarea fragmentelor indicând atât modul
de poziţionare, cât şi dimensiunile rezecţiilor cuneiforme.
Complicaţiile
apar extrem de rar. Recidiva deviaţiei apare în cazurile când nu se respectă
perioadele de imobilizare. Cotul var rezidual aparent poate fi sesizat atunci
când persistă deformarea rotaţională şi când apare accentuarea proeminenţei
condilului lateral. Aceasta este, de fapt, o diformitate aparentă şi, de aceea,
în toate cazurile, trebuie avută în vedere şi posibilitatea osteoplastiei
metafizo-diafizare corticală în corticală, modificarea Burnei (fig. 14).
Rezultatele
statistice ale clinicii noastre au fost excelente. Doar în cinci cazuri s-a
înregistrat un cot rezidual aparent şi am înregistrat un singur caz de recidivă
prin nerespectarea perioadei de imobilizare. Mobilitatea cotului s-a recuperat
integral, axarea membrului toracic a fost bună, iar focarul de osteotomie
metafizo-diafizară s-a vindecat complet la trei luni.
