Puțin despre Genetica Medicală

Genetica clinică este o ramură a biologiei care studiază fenomenele și legile eredității și ale variabilității organismelor, în timp ce genetica medicală reprezintă o specialitate care se ocupă cu identificarea, diagnosticarea, tratarea și recuperarea pacienților cu afecțiuni genetice și cu anomalii congenitale. De asemenea, se ocupă și cu analiza de risc a recurenței unor boli genetice familiale. Mutațiile întâlnite în bolile genetice pot fi prezente la oricare dintre noi și pot afecta orice sistem sau organ. A ști cum pot variațiile de ADN să interfereze cu starea noastră de sănătate reprezintă esența medicinei genomice și poate ajuta la diagnostice inovatoare, depistarea precoce a bolii și la punerea în practică a rezultatelor farmacogenomice [1].

Cercetătorii au identificat peste 10.000 de boli care sunt cauzate de mutații genetice [2], oamenii purtând, în medie, între 5 și 10 gene mutante în fiecare dintre celulele lor. Problemele apar fie atunci când gena particulară este dominantă sau când o mutație este prezentă în ambele copii ale unei perechi de gene recesive, fie când mai multe variații ale unei gene interacționează între ele sau cu mediul înconjurător pentru a crește susceptibilitatea la boli.

Așadar, o disciplină complexă, ca orice alta din lumea medicală, însă care vine și cu o încărcare suplimentară, pentru că genetica spune o poveste care pornește cu de unde venim, dezvoltă cuprinsul stilului de viață și se încheie cu ce putem transmite urmașilor. Este o ramură a medicinei care ne responsabilizează pe noi față de noi înșine, pentru a inspira aceeași responsabilitate în cei care ne vor urma. 

AGMP și Genetic Center 

Un etalon în industrie și un exemplu fără drept de apel în performanță la cel mai înalt nivel l-a reprezentat Genetic Center, fondat și condus de Raluca Prodan, un centru de clinici și laboratoare de testare genetică înființat în 2009 și care, din 2019, a fuzionat cu rețeaua națională Regina Maria, iar de la 1 ian 2023 a devenit Departamentul de Genetică din cadrul laboratoarelor Regina Maria, cu o acoperire și vizibilitate naționale. Testele genetice vizează 16 specialități medicale, printre care cardiologie, endocrinologie, hematologie, oncologie, medicină internă, gastroenterologie, neurologie pediatrică, pediatrie, ORL, oftalmologie, obstetrică-ginecologie. Cele mai accesate teste genetice sunt cele pentru oncologie și obstetrică-ginecologie.

Orice pacient doritor de a accesa astfel de servicii trece printr-o programare la call-center sau direct din aplicație, un specialist în genetică medicală preia cazul, contactează pacientul pentru a afla motivul testărilor și pentru a-i cere acces la dosarul medical anterior, iar dacă se întrunesc toate condițiile necesare, i se prezintă condițiile de recoltare a probelor, se comandă kiturile de testare în locația unde este nevoie de ele, se efectuează testările și apoi se interpretează extensiv alături de pacient și cu suportul medical necesar, după cum fiecare caz o cere.

AGMP, Asociația de Genetică și Medicină Personalizată, prezidată și co-fondată de Raluca Prodan, dublează competențele medicale din cadrul clinicilor, pe de o parte, cu dorința de a informa complet și corect și, pe de altă parte, cu rolul de a educa pacienții și de a mentora noile generații de specialiști cu privire la provocările, beneficiile și descoperirile cele mai recente în genetica medicală. AGMP reunește un număr generos de cadre medicale și își propune să promoveze genetica umană pentru a ameliora starea de sănătate publică. Prin parteneriatele relevante cu toate organizațiile naționale și internaționale publice și private, are în plan să devină un membru marcant al societății științifice și o autoritate în domeniu.

Elemente de unicitate în lumea geneticii medicale

Genetic Center nu a fost singurul centru de medicină genetică din țară, însă ce a avut unic a fost colaborarea cu opt medici geneticieni[3] colaboratori din toată țara care asigurau partea clinică, adică de consult medical, asistență și validare a probelor din laborator. Spre deosebire de alte clinici, în care buletinele de analiză medicală vin cu parafa unui medic standard, în cazul buletinelor de la Genetic Center, validarea științifică și medicală purtau semnătura unui medic genetician.          

Legislația în domeniu s-a modificat în luna august a anului 2022 în sensul în care laboratoarele de medicină moleculară sunt acum obligate să asigure validarea probelor și a rezultatelor de către un medic genetician. Cu această ocazie, s-a rectificat o lacună legislativă și s-a repus în drepturi o specialitate medicală (genetica medicală), a cărei competență specifică fusese suplinită de medicina clasică de laborator. 

Numărul mic de specialiști geneticieni la nivel național este consecința, printre altele, a unei reputații scăzute pentru această latură a medicinei și mai ales, a implicațiilor pe care acest palier științific le are la nivelul vieții noastre. Ultimii ani, însă, și mai ales tendințele vestice și internaționale care pătrund și în România din ce în ce mai vizibil i-au făcut loc. Majoritatea specialiștilor geneticieni care au terminat rezidențiatele în România fie au plecat în străinătate din rațiuni financiare și de renume al specializării, fie s-au reorientat către alte specialități, cum ar fi embriologia, care are deja de mult timp aplicații ample și cerere mare de proceduri medicale pentru fertilizarea in vitro. În general, medicii geneticieni rămași în țară colaborează cu universitățile medicale din marele centre universitare.

Clinica Genetic Center și-a construit încă de la început un avantaj competitiv prin accentul pus pe performanță prin cercetare multidisciplinară ca fundament al unui tratament de succes și prin dorința de a deservi încă de la începutul existenței sale o nișă de populație informată și doritoare de aceste testări și interpretări specifice și extraordinar de complexe. Acest avantaj de piață este încă foarte vizibil pe mai multe paliere, unul din ele fiind acela că centrul lucra peste 140 de teste în cele două laboratoare proprii, în timp ce alte laboratoare se bazează foarte mult pe analize externalizate. De asemenea, exista un know-how incontestabil pe citogenetică [4], reprezentat prin Dr. Mariela Militaru, directorul medical al centrului și primul medic din țară format pe citogenetică, cu specializări finalizate în Franța. De la domnia sa aflăm că „genetica a ținut pasul cu tehnologia“ și lucrul cel mai de preț pe care ni-l oferă aceasta este informația. Informația corectă, structurată, relevantă pentru a ști cum să trăim astfel încât să ne onorăm moștenirile genetice, să ne păstrăm integritatea anatomică în parametri optimi și să luăm decizii de viață în cunoștință de cauză.

Printre numele de specialiști care merită atenție la noi în țară îi amintim pe 

• Dr. Irina Iordănescu, coordonatorul laboratorului din București 

             și, de asemenea, pe medicii geneticieni supraspecializați pe diverse subramuri: 

• Dr. Andreea Cătană din Cluj-Napoca, specializată pe oncogenetică; este membru fondator al AGMP și lucrează în cadrul Institutului Oncologic din Cluj-Napoca, oferind și consultații pacienților în probleme de oncogenetică și nu numai;
• Dr. Zina Barabaș-Cuzmici, care se ocupă de citogenetică și diagnostic prenatal;
• Dr. Flavia Haradja, cu competențe pe infertilitate și cu dublă specializare în genetică și embriologie;
• Dr. Eleonora Dronca din Cluj-Napoca, ce asigură parte de laborator și consultații;
• Dr. Elena Braha din București, membră în Consiliul Științific al AGMP și care tratează cazurile pacienților copii cu probleme de dezvoltare; activează în cadrul Institutului Național de endocrinologie C.I. Parhon din București;
• Dr. Anca Neacșu din București, specialist în tehnici NGS (secvențiere de nouă generație).

Esențial de abordat aici este ceea ce reușește să ofere centrul în activitatea de zi cu zi a medicilor, și anume o analiză de laborator secondată de integrarea ei în context clinic. Pentru că aceeași analiză de laborator făcută, de exemplu, unei gravide (pentru trombofilie) și unei persoane vârstnice (cu tromboflebită) va avea interpretări, abordări, diagnostice și tratamente diferite. Contextul de viață și istoricul familial sunt esențiale la acest nivel, astfel că este foarte important ca medicii care interpretează analize să aibă și experiență clinică pentru a putea discerne între zonele de gri. 

România diagnostichează genetic la nivelul din SUA

Etapizat, procesul de diagnosticare genetică presupune prelevare de probe, analiza și interpretarea lor în laborator, eliberarea unui diagnostic, în anumite cazuri, o discuție cu un psihoterapeut care va facilita acceptarea și integrarea emoțională a rezultatelor (în special în cazul celor care pot fi dramatice), urmând ca apoi să se intre, după caz, pe schemele de tratament. 

Dr. Cosmin Arsene este consultantul științific al centrului și promotorul tuturor testelor noi care se implementau în cele două laboratoare. Pentru a se menține mereu la curent cu tot ce este nou în domeniu, centrul are de mulți ani o colaborare constantă cu o serie de clinici și laboratoare din SUA, unde se dă „ora exactă” în materie de inovație în genetica medicală și de unde primește informații cu privire la cele mai recente descoperiri. 

De unde a pornit și unde este acum Departamentul de Genetică

Pornind cu o capacitate de a diagnostica 8 tipuri de cancer, nivelul de cercetare, testare, interpretare și diagnostic din centrul de medicină genetică este la nivel de 1:1 cu ce se întâmplă în SUA, panelul cel mai acoperitor cuprinzând 125 de gene responsabile cu dezvoltarea tuturor tipurilor de cancer. Următorul nivel ar fi reprezentat de biopsia lichidă pentru monitorizarea terapiei țintite în vederea verificării eficacității tratamentului. 

Acum, biopsia lichidă se folosește pentru trei tipuri de intervenții, și anume:

• monitorizarea tratamentului în cancerul pulmonar cu scopul de a se vedea dacă s-a dezvoltat rezistență pe linia I de tratament și dacă este nevoie de ajustări pe linia a II-a;

•       monitorizarea anuală a posibilei apariții a celulelor tumorale în sânge pentru persoanele cu risc pozitiv de a dezvolta boala;
•       monitorizarea pacienților care au avut un anumit tip de cancer pe un anumit organ, pentru evaluarea riscului de recidivă și prevenția ajungerii în stadiul de metastază.

Primii pași în dezvoltarea clinicii au fost făcuți în 2009 cu o baterie mică de teste pe biologie moleculară și citogenetică, la care s-au tot adăugat, pe măsură ce apăreau noi cereri și se descopereau noi lucruri în domeniu. Evoluția la nivel de an a indicatorilor financiari a marcat o creștere constantă de 40% de la an la an. 

În ultimii ani, pe fondul sinergiilor cu alte discipline medicale, a accesării mai facile a pacienților din toată țara și a cuprinderii lor în programe de genetică medicală, dar și a perioadei pandemice care a activat pentru mulți pacienți comorbidități de care nu aveau cunoștință anterior, evoluția medicinei genetice la nivel național a cunoscut un ritm accelerat. Abordată ca instrument științific de prevenție, ea poate oferi acces la o serie de informații personalizate care pun pacientul în temă cu privire la propria-i viață.

De-a lungul timpului s-au făcut o serie de campanii, precum programul de prevenție a cancerului colorectal, care aduce în centrul atenției nevoia de control și de adaptare a screeningurilor la specificul fiecărui pacient.

Genetica este foarte diferită de alte specialități medicale, pentru că, pe lângă știință, parametri și intervale de măsurători, ea implică o abordare holistică a istoricului familial și genetic, a arborelui genealogic, a riscurilor și probabilităților, a stilului de viață, a disciplinei și obiceiurilor, așa încât discuțiile programate cu fiecare pacient pot avea o complexitate mai mare și necesită resurse mai mari de timp.

Despre viitor și specialități complementare geneticii. Genomind și DNA MIND

Intenția de a avea în același loc toate segmentele, laboratoarele și disciplinele medicale pentru a genera sinergii a fost în atenția Centrului de genetică medicală. Având acces imediat la orice competență medicală, consultul se poate face mai eficient și pacienții vor primi răspunsuri complete într-un timp mai scurt. 

Cele două ramuri ale geneticii care s-au dezvoltat cel mai mult, aminteam mai devreme, sunt cele de oncologie și obstetrică-ginecologie. Efervescența cea mai mare este întâlnită pe segmentul de oncologie-ginecologie. Din ce în ce mai multe femei doritoare de a avea copii au conștientizat importanța informațiilor venite la timp, iar genetica este disciplina care oferă acest cadru, fără însă a recomanda sau a emite decizii de viață. Deciziile rămân întotdeauna la latitudinea pacienților. Pe lângă acest segment, partea de mental health vine puternic din urmă.

Trebuie spus că efectuarea unui test genetic nu este suficientă, fiind nevoie ca și etapele următoare de complementaritate și interpretare multidisciplinară să aibă loc în condiții corecte. De exemplu, un test de nutrigenetică trebuie cuplat cu vizita la un nutriționist pregătit să ofere un plan alimentar potrivit. Și la acest nivel nu vorbim de rutina unor „rețete calorice și nutriționale universale”, care se printează în exemplare multiple și se oferă pacienților ca recomandare standard de dietă, ci de customizarea unui plan de alimentație și, foarte important, a unui stil de viață bazat pe un raport de 140 de pagini, pe analogii, pe construcție de plan și pe monitorizare constantă de parametri pentru cel puțin 6 luni, prin care se asigură că pacientul reușește să integreze planul în viața curentă. Deși există dorința de schimbare la oamenii care au disfuncții, tentația de păstrare sau riscul de revenire la obiceiuri încetățenite de zeci de ani poate fi extrem de mare și, ultimativ, să împiedice în întregime adoptarea noilor direcții. 

Tocmai pentru că aceste etape post-raport sunt delicate și decisive în tratarea unui pacient, specialiștii în genetică au grijă să ofere serviciile în mod integrat prin ghidajul către specialiștii care pot și știu cum să asigure o implementare corectă.

De exemplu, așa cum există persoane care nu tolerează proteina animală, tot așa altele funcționează doar cu ea. Adeseori, cele două persoane se află în aceeași casă, dar consumă un regim alimentar comun, unul din ei, dacă nu chiar amândoi, având de suferit. Mesajele generalizatoare conform cărora „omul trebuie să fie carnivor“, „trebuie să consumam 70 de grame de proteine pe zi” sau „trebuie să devenim vegani” induc în eroare și pot provoca mari deservicii, dacă nu au la bază dovezi științifice. Așa cum persoanele care poartă ochelari au rețete diferite de dioptrii, deși principiile optice corectoare din spate sunt aceleași, tot așa dietele trebuie să fie adaptate fiecărui stil de viață individual, chiar dacă pornesc de la aceleași reguli. Așa cum amprentele noastre sunt unice, tot așa sunt și viețile noastre, cu bagajul genetic specific și obiceiurile de zi cu zi, chiar dacă suntem cu toții purtătorii genomului uman.

Riscul cel mai mare este de a ignora accesul la informație, putând dezvolta pe termen lung patologii cronice, inflamatorii și uneori fără posibilitate de a mai fi tratate.

Genetica intervine cu succes și la nivelul pacienților care au deja un diagnostic și vor să știe care ar fi cea mai bună schemă de tratament pentru ei. Pentru aceasta există testele farmacogenetice [5], care se fac numai la recomandarea medicală și care reprezintă un instrument important pentru specialiștii din medicina psihiatrică în stabilirea tratamentului corect pentru fiecare pacient în parte. Problema apare, însă, când din aceste iterații unii pacienți se pierd. Medicația și dozele potrivite se pot obține prin Genomind, un test disponibil în portofoliul Genetic Center de patru ani, cel mai bun din lume și salvator de nenumărați pacienți în derivă.

În plus față de acesta, exista și DNA MIND, un test care identifică predispoziția unui pacient pentru a dezvolta boli psihice, neurodegenerative (Alzheimer sau demență) sau de a avea adicții. Spre exemplu, există persoane care în mod real nu se pot lăsa de fumat, de alcool, de consum de substanțe și în cazul cărora există o explicație științifică, genetică. Strict în aceste cazuri, nu vorbim de lipsă de voință, de „umplere de gol existențial“ sau de un regim de viață dezordonat, ci de o incapacitate cauzată genetic. În cazul în care se află din timp de aceste predispoziții, se poate preveni comportamentul prin nedemararea lui (nu te apuci de fumat), iar în cazurile în care el deja există, cel puțin există o explicație legată de o cauză în afara controlului persoanei și care adesea eliberează din presiunea pe care familia, societatea și însăși propria persoană o pune pe ea însăși, înrăutățindu-și starea și chiar agravând-o.

De exemplu, există un caz în care o persoană care s-a lăsat foarte ușor de fumat și-a făcut testul și a constatat că nu era vulnerabilă la consum de nicotină, în schimb, dacă ar consuma canabis (recreațional sau medical), va dezvolta o patologie psihiatrică. În acest punct, informația este putere pentru că pune lumina pe drumurile întunecoase pe unde nu este bine să mergi și te ajută, precum un GPS, sa reconfigurezi traseul. Oricât de tentant ar putea fi la un moment dat un tratament nou lansat pe piață bazat pe canabis, persoana în cauză va ști să nu îl încerce. 

DNA MIND este un test potrivit, de exemplu, pentru adolescenți care, în lipsă de informații medicale specifice, pot ceda presiunii sociale de a încerca și ei ce consumă prietenii lor, fără însă a ști implicațiile și riscurile la care se supun. În fața unui test medical de o asemenea profunzime și amploare, adolescentul va înțelege ce este mai bine pentru viitorul lui, își va regla comportamentul și o posibilă intervenție parentală nu va mai fi primită cu rezistență sau conflict specifice vârstei. 

Un alt exemplu la nivelul vieții de zi cu zi: există persoane care pot metaboliza o cantitate mare de cafea și altele care nu o pot tolera sau o pot face în cantități limitate, altfel riscând un infarct. La fel cu alcoolul, grăsimile, glucidele și orice altceva.

Există, desigur, limitări și marje de eroare și în cercetarea genetică, însă de la an la an se lucrează pentru perfecționarea testelor, iar acuratețea este tot mai mare. Dacă de exemplu, la început, testele prenatale non-invazive aveau o sensibilitate de 8% fracție fetală [6], acum s-a ajuns la 2% fracție fetală, în timp ce rata de fals negativitate pe acest test este zero.

Corpul nostru, al tuturor, a fost creat să fie sănătos. De la noi are nevoie de curiozitatea, interesul și responsabilitatea de a-l descifra pentru a înțelege cum funcționează și cum să îl menținem astfel. Genetica medicală poate fi văzută drept cel mai elaborat program medical de prevenție, care ne oferă informațiile de care avem nevoie pentru o viață corectă a corpului nostru. Odată ce aflăm ce avem de aflat, s-a terminat căutarea și nu ne rămâne decât să ne ocupăm de cea mai frumoasă parte: cea în care trăim.

Relația cu Clusterul pentru Sănătate și Bioeconomie

AGMP este membru în RoHealth - Custerul pentru Sănătate și Bioeconomie, participând la mai multe întâlniri care i-au oferit acces la parteneri medicali cu care s-au putut crea sinergii în zona de educație, cercetare, diagnostic și tratament. Esența acestui parteneriat o reprezintă capacitatea de a construi sinergii între diferitele specialități medicale prezente în cluster, un element care stă la baza succesului în genetica medicală.

_____

ROHEALTH - Clusterul pentru Sănătate și Bioeconomie urmărește să dezvolte activități legate de domeniul sănătății și bioeconomiei, pentru a promova și încuraja cooperarea între companii, organizaţii, universități și entități publice. Organizația are 82 de membri, din care 45% sunt IMM-uri, start-up-uri și spin-off-uri, 45% sunt spitale, institute de cercetare-dezvoltare, universități și autorități publice și restul ONG-uri și persoane fizice. Cu activitatea organizată în 9 grupuri tematice, ROHEALTH face parte din consorțiul strategic Nobocap și din MEDRO (Rețeaua Română de Clustere în Domeniul Medical) și este unicul cluster certificat ECEI GOLD Label în Sănătate din România, alături de alte 7 din Danemarca, Germania, Spania și Norvegia. Valoarea totală a proiectelor generate până în prezent prin ROHEALTH este de peste 200 de milioane de EURO.