Boala
coronariană reprezintă o problemă importantă de sănătate publică din cauza
ratelor crescute de morbiditate şi mortalitate, precum şi din cauza reducerii
calităţii vieţii. Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, bolile cardiovasculare
sunt principala cauză de deces la nivel mondial, cu 29% din decese. În cazul
României, s-au înregistrat valori ale ratei mortalităţii prin boli
cardiovasculare de până la 2,5 ori mai mari decât media Uniunii Europene.
Convergenţa
evoluţiei tehnicilor medicale din ultimele decenii cu prevenţia factorilor de
risc coronarian a condus la creşterea speranţei de viaţă, cu preţul creşterii
prevalenţei bolilor coronariene. Acest fapt constituie aşa-numitul paradox al
bolilor cardiovasculare.
Etiologia
bolii coronariene este în peste 90% din cazuri aterosclerotică. În prezent,
este general acceptat faptul că inflamaţia peretelui arterial reprezintă
factorul promotor major în dezvoltarea aterosclerozei, iar stimulul principal
îl constituie disfuncţia endotelială.
Studii
clinice şi populaţionale extensive au identificat mai mulţi factori de risc
asociaţi cu dezvoltarea aterosclerozei. Un astfel de studiu (INTERHART – 2004,
cu date din 52 de ţări) identifică nouă factori de risc care pot conduce la
peste 90% din riscul de apariţie a unui infarct miocardic acut. Aceştia sunt
legaţi de stilul de viaţă (fumatul, consumul de alcool, regimul alimentar,
sedentarismul), sunt factori metabolici (dislipidemie, obezitate, hipertensiune
arterială, diabet zaharat) şi factori psihosociali.
Importanţa
factorilor de risc psihosociali şi comportamentali este tot mai frecvent
invocată în cazul bolilor cardiovasculare. Depresia, anxietatea, tipul de
personalitate şi suportul social scăzut îşi pun tot mai accentuat amprenta
asupra mecanismelor biologice care contribuie la patogeneza aterosclerozei.
Studii recente au scos în evidenţă efectele suferinţei emoţionale de fond, care
se caracterizează prin coroborarea unor trăiri emoţionale negative şi izolarea
socială, în apariţia bolii coronariene. Spre deosebire de caracterul episodic
al depresiei, suferinţa emoţională de fond acţionează pe tot parcursul vieţii
individului.
Mirajul
capacităţii de a identifica persoanele la risc pentru a dezvolta boli cardiovasculare
este vechi, la fel ca tactica descurajării fumatului. Pornind de la observaţii
anecdotice, care legau personalitatea cuiva de decesul subit cardiac, au fost
conturate, de-a lungul timpului, mai multe tipuri de personalitate şi s-au
dezvoltat instrumente (chestionare) pentru identificarea celor aflaţi la risc.
Cel mai bine cunoscut a fost tipul psihocomportamental A descris de Rosenman şi
Friedman. Tipul A este „personalitatea de Sisif“, cel care doreşte să realizeze
cât mai multe în timp cât mai scurt şi prin depăşirea obstacolelor. Deşi larg
acceptat acum câteva zeci de ani, tipul A (şi opusul său, tipul B, flegmaticul
nepredispus la boli cardiovasculare) şi-a arătat cu timpul limitele. Nu cel
dezirabil social şi productiv este la risc, ci tipul A cu agresivitate. Apoi
s-a observat că tipul A este nespecific bolilor cardiovasculare şi poate fi
întâlnit în multe alte boli, precum infecţiile, astmul, intestinul iritabil
etc. S-a propus, de aceea, ca tipul A să fie considerat nu cu risc
cardiovascular, ci predispus la boli în general (Dumitraşcu, 2004).
Prezenţa
unor caracteristici psihosociale cu acţiune pe termen lung la un număr foarte
mare de oameni care au dezvoltat cardiopatie ischemică, hipertensiune,
ateroscleroză cu diverse localizări a condus la formularea unui tip mai bine
conturat de personalitate, suspectat de a favoriza bolile cardiovasculare,
anume tipul de personalitate D (distressed).
S-a trecut astfel de la litera A la litera D.
Personalitatea
de tip D (Denollet, 1995) se poate defini ca fiind profilul cu afinitate generală
către suferinţă psihologică şi care se caracterizează prin combinarea afectivităţii
negative şi inhibării sociale. Cu alte cuvinte, individul încadrat la acest tip
de personalitate este anhedonic, anxios şi îngrijorat şi încearcă să mascheze
aceste trăiri prin evitarea interacţiunilor sociale. Încadrarea la personalitatea
de tip D a pacienţilor are la bază un chestionar de interogare (D Scale 14)
bazat pe 14 întrebări simple al căror răspuns constă dintr-o scară de tip
Likert din cinci puncte (0–4). Chestionarul este împărţit în două subcategorii
de bază – afectivitatea negativă şi inhibarea socială. Pacientul este încadrat
la personalitatea de tip D dacă punctajul acumulat pentru fiecare dintre
categorii este de cel puţin 10.
Afectivitatea
negativă este tendinţa de a experimenta emoţii negative de fond în momente şi
situaţii diferite, incluzând stări depresive, anxietate, furie, sentimente
ostile. Inhibarea socială sau tendinţa de a masca stările emoţionale poate fi
descrisă ca teama expunerii la interacţiune socială pentru a evita eventualele
reacţii negative care pot veni din partea celorlalţi. S-a constatat că, la
pacienţii cu scoruri ridicate la ambele subcategorii, prevalenţa bolilor
cardiace este mai mare decât la pacienţii care au realizat un scor mare doar în
cazul afectivităţii negative. Acest lucru indică importanţa modului în care
pacienţii gestionează şi reuşesc să îşi exteriorizeze sentimentele negative.
Numeroase
studii au urmărit modificările fiziopatologice care determină apariţia bolilor
cardiovasculare la persoane cu personalitate de tip D. Astfel, au putut fi
corelate componentele psihosociale caracteristice acestui tip de personalitate
cu dereglări ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, cu inflamaţia
peretelui arterial şi cu creşterea tonusului sistemului nervos vegetativ. Se
cunoaşte faptul că acest ax, cu un rol important la pacienţii cu boală
coronariană, este influenţat de componenta psihologică. El este responsabil de
reglarea răspunsului psihologic la stres, ce include ajustarea componentelor
hormonală şi metabolică în corelaţie cu predispoziţia genetică a individului şi
cu factorii de mediu.
Denollet
şi Conraads au observat că, la indivizii sănătoşi cu personalitate de tip D,
s-au înregistrat niveluri serice crescute de cortizol în situaţii stresante, în
timp ce la pacienţii coronarieni nivelurile serice ale cortizolului se menţin
crescute pe tot parcursul zilei.
Whitehead
şi colab. (2007) au determinat nivelul seric al cortizolului la 72 de pacienţi
cu sindrom coronarian acut, pentru a proba ipoteza că disfuncţia axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenalian reprezintă un mecanism care explică legătura
dintre stresul emoţional şi consecinţele clinice. Rezultatele au arătat că
tipul D de personalitate se asociază cu niveluri serice crescute ale
cortizolului, indiferent de vârstă, sex sau greutatea corporală.
În
unele studii, a fost evidenţiată legătura dintre tipul D de personalitate si
procesele inflamatorii. Această legătură se bazează pe înregistrarea unor
concentraţii serice mai ridicate ale proteinei C reactive la adulţii sănătoşi
cu tip D (Einvik şi colab., 2011), pe când, la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă, tipul D prezintă valori ridicate ale citokinelor proinflamatorii,
precum factorul de necroză tumorală alfa şi receptorii acestuia, TNFR1 şi TNFR2
(Denollet şi colab., 2008–2009). Acest lucru determină supresia celulelor
endoteliale progenitoare, cu rol important în menţinerea integrităţii, reparării
endoteliale şi neoangiogeneză în condiţii de ischemie.
Inflamaţia
peretelui arterial joacă un rol determinant în toate etapele aterosclerozei, de
la iniţierea sa până la apariţia de complicaţii trombotice şi constituie legătura
fiziopatologică dintre factorii de risc şi generarea leziunilor
aterosclerotice.
Componenta
emoţională a personalităţii de tip D duce la creşterea tonusului vegetativ
simpatic cu creşterea consecutivă a frecvenţei cardiace în repaus şi implicit a
consumului miocardic de oxigen.
Mecanismul
prin care tipul D de personalitate acţionează ca factor care contribuie la
patogeneza bolii coronariene se realizează prin creşterea nivelurilor serice
ale cortizolului.
La
pacienţii cu tipul D de personalitate interacţiunile sociale pot provoca stări
precum nesiguranţă, anxietate sau alte emoţii negative. Ca urmare a expunerii
la stres, hipotalamusul produce CRH, care stimulează hipofiza să activeze
eliberarea de ACTH în circulaţie, rezultând descărcări frecvente ale
cortizolului. În mod normal, secreţia de cortizol indusă de stres se suprapune
cu eliberarea de cortizol circardiană bazală. Stresul continuu sau frecvent
duce la o secreţie exagerată de cortizol, cu efecte negative asupra sistemului
cardiovascular. Dereglările axului hipotalamo-hipozar au fost corelate cu
multipli factori de risc cardiovascular precum obezitatea, hipertensiunea
arterială, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia şi creşterea frecvenţei cardiace.
Cortizolul
promovează apariţia bolilor cardiace prin mai multe mecanisme. Acesta inhibă
secreţia hormonului de creştere şi a axei gonadale, fapt asociat cu un risc
relativ crescut de boală cardiovasculară prematură la adulţi. De asemenea,
stimulează depunerea de grăsime la nivel visceral, efect exacerbat de
deficitul de hormoni anabolizanţi. Ca urmare, apar tulburări metabolice ce
includ dislipidemia, rezistenţa crescută la insulină, hiperinsulinismul şi
toleranţa scăzută la glucoză.
Din
cele de mai sus, se desprinde importanţa suferinţei emoţionale de fond (stres),
caracteristică personalităţii de tip D, în declanşarea proceselor care duc la
boala coronariană. Efectele se pot resimţi indirect prin stilul de viaţă
sedentar, dietă nesănătoasă, lipsa complianţei la tratament şi evitarea
dispensarizării. Prin urmare, căutarea tipului D poate scoate în evidenţă
persoanele predispuse la boli coronariene. Pe această bază se poate indica iniţierea
tratamentelor profilactice de reducere a stresului provocat de suferinţa emoţională.
În
prezent, cei mai mulţi cercetători consideră că tratamentul trebuie să fie de
natură psihologică şi să se axeze preponderent asupra integrării sociale a
individului. Terapia cognitiv-comportamentală, suportul emoţional, psihoterapia
de grup, biofeedbackul, hipnoza, meditaţia şi exerciţiile fizice pot reduce
nivelul stresului şi astfel să îmbunătăţească abilităţile de socializare.
Există
păreri care susţin, în unele cazuri, avantajele utilizării antidepresivelor, precum
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei. Totuşi, nu sunt date
suficiente în acest sens, astfel că nu s-a putut stabili încă un protocol
pentru tratamentul medicamentos.
Pentru
pacienţii care suferă de boală coronariană, efectele tipului D de personalitate
pot fi ameliorate exclusiv prin tratament psihologic.
