Dincolo de problemele estetice pe care le atrage, obezitatea se asociază cu peste 200 de tipuri de complicaţii. Sub denumirea de sindrom metabolic sunt grupate anomaliile clinice și metabolice legate de insulinorezistenţă, care apare în obezitate. Toate acestea conduc la o alterare a calităţii vieţii, dar și la reducerea speranţei medii de viaţă cu 4-9 ani.

Luând în calcul proporţia mare de oameni cu obezitate și impactul bolii și al complicaţiilor ei asupra unui individ, rezultă o problemă majoră de sănătate publică. Este pregătită societatea să facă faţă acestui flagel?

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, pentru care obezitatea a devenit o preocupare majoră, a publicat o estimare a nivelului de pregătire a unei ţări ce se con­fruntă cu problema obezităţii. România ocupă, în această statistică*, poziţia 80 din 183 de state.

Tratând obezitatea, putem preveni sau trata complicaţiile care decurg din aceasta. Toţi suntem preocupaţi de dietă, de un stil de viaţă sănătos care să presupună activitate fizică, lucruri inevitabile pentru toţi cei care vor să aibă rezultate bune în lupta cu obezitatea.

Cu toate acestea, succesul pe termen mediu al acestor intervenţii este extrem de limitat, scăderea durabilă în greutate fiind foarte rară, astfel încât intervenţiile medicale specializate devin necesare. 

Gastroplastia endoscopică taie senzaţia de foame, nu stomacul 

Carte de vizită dr. Bogdan Mateescu:

• Medic primar Gastroenterologie și Medicină internă
• Profesor universitar la UMF „Carol Davila”, București
• Șef secţie Gastroenterologie, Spitalul Clinic Colentina
• Competenţe în endoscopie digestivă diagnostică și terapeutică
• Președinte al Societăţii Române de Endoscopie Digestivă

Schimbarea stilului de viaţă prin modificarea obiceiurilor alimentare și prin activitate fizică sporită, medicamentele anti-obezitate (agoniștii unor hormoni intestinali), intervenţiile bariatrice chirurgicale sau endoscopice sunt metode diferite, fiecare cu avantaje și dezavantaje.

„Chirurgia este reprezentată de așa-numita operaţie sleeve prin care se taie o felie longitudinală din stomac, reducându-i volumul și diminuând senzaţia de foame”, spune prof. dr. Bogdan Mateescu (foto), șeful secţiei de Gastroenterologie de la Spitalul Colentina. 

Beneficiile intervenţiei exced simpla scădere ponderală, de 25-30% în medie, din greutatea corporală, fiind evidente și în ameliorarea profilului metabolic sau reducerea mortalităţii. Cu toate acestea, doar o proporţie infimă dintre cei cărora le este recomandată operaţia aleg să o facă, din cauza temerilor legate de chirurgie.

Un nou tip de intervenţie bariatrică poate fi soluţia pentru pacienţii obezi, cu sindrom metabolic, care se tem de chirurgie. Endoscopia bariatrică, sub forma gastroplastiei endoscopice, este o tehnică minim invazivă, foarte eficientă (scădere de până la 20% din greutatea corporală totală), cu un profil de siguranţă superior celorlalte metode existente. Tehnica a fost dezvoltată în Occident de peste zece ani, dar a suferit
numeroase modificări ca urmare a progreselor tehnice.

Astăzi, prin amabilitatea prof. dr. Bogdan Mateescu, discutăm despre gastroplastia endoscopică. El este cel care, în luna iunie a acestui an, a realizat prima intervenţie de acest fel în România, prin tehnica actuală, la Spitalul Colentina din Capitală. Primii beneficiari au fost în număr de șase, între timp li s-au adăugat încă doi.

Sunteţi pionier în gastroplastia endoscopică. Cum și unde v-aţi însușit această tehnică?

Am urmat un curs de un an în Franţa, organizat de Societatea Franceză de Endoscopie Digestivă, coordonat de profesorul Marc Barthet. Am beneficiat de o dispensă, pentru că acest curs este destinat exclusiv membrilor francezi. Pentru primele proceduri am fost sprijinit de unul dintre cei mai importanţi experţi europeni, dr. Ivo
Boskoski, de la Università Cattolica del Sacro Cuore, din Roma. Cazurile următoare le-am făcut împreună cu echipa mea de la Spitalul Colentina, simţindu-ne din ce în ce mai relaxaţi. Există o curbă de învăţare și mentorii străini mi-au fost aproape ori de câte ori am avut nevoie.

Tehnica aceasta face parte din arsenalul endoscopiei bariatrice, noţiune deloc nouă. Cum se realizează?

Așa este, are peste 10-15 ani. Se realizează prin introducerea unui endoscop, ca la o gastroscopie obișnuită, se ajunge în stomac unde, cu ajutorul unui dispozitiv cu ac și fir de sutură, se coase stomacul plicaturându-l în lungul marii curburi.

Cu cât se poate reduce volumul stomacului?

Cu până la 70-80% din volumul iniţial. Dar, dincolo de reducerea volumului, mai există un mecanism, poate mai important, și anume întârzierea golirii stomacului, care șterge senzaţia de foame. 

Pierdere medie în greutate: 18-20% la un an

Este nevoie de condiţii speciale pentru realizarea ei?

Deși nu presupune durere, procedura se face cu sedare, pentru că durează, în funcţie de experienţa operatorului, între 30 și 60 de minute. Este o procedură care se face în blocul operator, dar care durează mai puţin, într-un cadru mai simplu decât operaţiile
chirurgicale.

Care sunt performanţele acestei tehnici?

Sunt extraordinare, pentru că duce la o pierdere în greutate medie de 18-20% la un an. Adică peste capacitatea medicamentelor, dar sub realizările chirurgiei. Avantajul este că oferim eficacitate și atingere delicată: pierdere semnificativă și durabilă în greutate, beneficii pentru sănătate, trecând dincolo de scăderea ponderală, invazivitate minimă, în lipsa tăieturilor, fără mortalitate și cu morbiditate mult mai mică faţă de alte tehnici.

Dintre complicaţii, ce regăsim aici?

Există și complicaţii, dar sunt minore și sunt gestionabile pe loc. Există, de exemplu, risc de sângerare, din cauza acului pe care îl treci prin tot peretele gastric. Pot apărea foarte rare abcese în zonă, dar pentru aceasta folosim antibioterapie perioperatorie.

Reintervenţiile sunt posibile

Dar dureri nu există?

Din experienţa mea – dar și din seriile din literatură –, apar rar. Sunt foarte fericit că majoritatea pacienţilor nu au avut nicio durere după gastroplastie. Este ceva extraordinar, pentru că ai inima strânsă, te aștepţi să existe un oarecare impact neplăcut al intervenţiei, dar până acum acest lucru nu s-a confirmat.

În mod normal, când ar putea apărea durerile?

Imediat postprocedural. Procedura durează, să zicem, o oră de la intrarea în sală, urmează trezirea în 10-15 minute, apoi ar putea apărea ceva durere, pe măsură ce efectul anestezicului se îndepărtează.

Procesul de recâștigare în greutate ulterior intervenţiei apare și aici?

Tendinţa de recâștigare în greutate apare la orice tehnică. Fie că e vorba de tratament medicamentos, de chirurgie, de endoscopie. După un număr de ani, există o tendinţă de recuperare a greutăţii, dar e ceva care poate fi controlat. În sensul că fie îţi schimbi stilul de viaţă, fie reiei medicamentele, sau le iei încontinuu, reintervii chirurgical sau endoscopic. Da, reintervenţiile sunt posibile. 

Endoscopia bariatrică, standard de aur în Italia

Este rambursată această procedură?

La noi nu, dar în unele ţări, cum este, de pildă, Italia, este rambursată. În Italia, endoscopia bariatrică a devenit standardul de aur în tratamentul obezităţii. Eu consider că și autorităţile noastre ar putea să ia în calcul aceste lucruri. Făcând un calcul simplu – cât la sută din populaţie este obeză, impactul obezităţii asupra individului, costurile cu tratamentul complicaţiilor, spitalizările, reducerea capacităţii de muncă –, nu ai cum să nu iei în considerare, ca decident, să deschizi discuţia despre rambursarea procedurilor bariatrice la cei care au indicaţie. Și endoscopia, și farmacoterapia, și chirurgia au niște indicaţii care le diferenţiază adresabilitatea, dar, probabil, folosirea lor combinată este cea mai bună soluţie.

Pentru endoscopie care ar fi indicaţiile?

Dacă ai un indice de masă corporală de 27 și o complicaţie din sfera sindromului metabolic – diabet, apnee în somn, hipertrigliceridemie –, este indicată endoscopia bariatrică. Am observat deja la pacienţii trataţi că după o săptămână, nevoia de medicamente împotriva hipertensiunii sau a diabetului se reduce semnificativ. Sper că rezultatele pe termen lung vor confirma acest lucru.

Avem și foarte mulţi copii obezi. În cazul lor se poate aplica tehnica aceasta?

Sigur. Nu există restricţii de vârstă. Este o tehnică ce se poate aplica și la copii.

Ce v-ar plăcea să se întâmple în România în domeniul tratării obezităţii?

Mi-ar plăcea ca, alături de chirurgia bariatrică și de farmacoterapie, să reușim înfiinţarea unor centre de obezitate. Și sper să fie centre de stat, pentru că private există câteva, dar acolo sunt alte principii pe primul loc. Sunt mulţi care
niciodată nu-și vor permite să meargă acolo.

Folosirea combinată a endoscopiei, farmacoterapiei și chirurgiei ar fi, probabil, cea mai bună soluţie.

Carmen Popa, din București, are 43 de ani și doi copii născuţi. De câteva luni a devenit chiar bunicuţă. Pentru ea, problemele mai serioase cu greutatea au început prin 2012-2013, după ce îl născuse pe cel de-al doilea copil. „Depășisem 120 de kilograme, dar cu ajutorul doamnei doctor (n.r. - dr. Ioana Verde) scăpasem de 30 de kilograme”, mărturisește aceasta. Dr. Ioana Verde este medic primar Diabet, nutriţie și boli metabolice la Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, Bucureşti și cadru universitar la UMF „Carol Davila” București. 

Pe măsură ce trecea timpul, kilogramele se tot acumulau. Carmen Popa ajun­sese anul trecut să care după ea nu mai puţin de 146 de kilograme și multe probleme de sănătate asociate: „Îmi era foarte greu, picioarele îmi erau foarte umflate, semn că organismul nu mai suporta greutatea, aveam probleme cu tensiunea, am avut și 22 cu 16, eram sub tratament pentru hipertensiune... Am mers să fac o ecografie abdominală anul trecut în iulie, și doamna doctor de la ecografie mi-a spus că nu se vede bine deoarece contrastul era foarte afectat. Înainte de a ieși din cabinet mi-a zis: «Dacă vrei să-ţi vezi copiii crescând, va trebui să mai slăbești». Am sunat-o pe doamna doctor Verde, pe care o știu din 2011, când am rămas însărcinată cu cel mic și am făcut un diabet gestaţional. M-a urmărit pe timpul sarcinii și de-a lungul perioadelor mele cu creștere și scădere în greutate, cu glicemii destul de măricele ș.a.m.d. I-am zis că fac orice, îmi tai și stomacul dacă e nevoie, doar să scap de greutatea asta”.

Cum doctoriţa a considerat că deocamdată nu e cazul de chirurgie bariatrică, i-a prescris un tratament medicamentos și un regim alimentar adecvat, în urma cărora a reușit să se elibereze de peste 35 de kilograme.

Soarele a răsărit și pe strada ei... din Colentina

Șansa ei a venit de la Spitalul Colentina, unde conf. dr. Bogdan Radu Mateescu, șeful secţiei Gas­tro­enterologie, a dezvoltat o tehnică revoluţionară de micșorare a stomacului prin intermediul endoscopului și tocmai își pregătea un prim lot pentru această intervenţie. Datorită colaborării dintre cei doi medici și deoarece pacienta se califica pentru această intervenţie, în 5 iunie „s-a produs minunea”: a fost supusă intervenţiei.

Recuperarea a fost destul de rapidă, spune ea, cu un mic disconfort post-intervenţie „peste care se trece ușor”, iar astăzi (n.r. – 10 octombrie)... „nu-mi vine să cred, am 84,7 kg”. Mai greu i-a fost cu alimentaţia, pentru că „nu e chiar atât de simplu să treci de la a mânca mult la a bea numai lichide în prima lună, apoi câte puţin, câte puţin să treci la alimentaţia corectă”. Dar s-a obișnuit cu noul mod de a se hrăni, e foarte atentă la ceea ce mănâncă, pentru că „dacă noi ca persoane nu suntem disciplinate, nu iese nimic, indiferent că e vorba de chirurgie bariatrică, endoscopie bariatrică sau orice dietă. Trebuie să înţelegem că și alimentaţia contează”, spune Carmen. 

Și-a schimbat, evident, stilul de viaţă, a devenit mai activă, ajunge chiar la 10.000 de pași pe zi, ceea ce înainte n-ar fi reușit: „Dacă mergeam aproximativ 500 de metri deja gâfâiam de oboseală, acum nu mai am această problemă. La serviciu când merg – am biroul la etajul 3 și nu avem lift –, urc doar pe scări și nu mai simt acea greutate dinainte”. Gleznele nu i se mai umflă, nu mai ia tratament antihipertensiv pentru că tensiunea arterială i-a revenit în limite normale, la fel și glicemia.

În continuare se află sub supravegherea dr. Ioana Verde, care îi recomandă regimul alimentar lună de lună: „Îmi spune cam ce ar fi de mâncat la fiecare masă și jonglăm cu ceea ce avem voie”. Luptă în continuare să ajungă la 80 de kilograme, greutate pe care și-o dorește cu ardoare: are 1,78 m 
înălţime și o constituţie atletică. 

Obezitatea, boală cronică foarte greu de gestionat

Dr. Ioana Verde (foto): 

„Particularitatea acestui caz constă în numărul mare de kilograme pierdute (52 de kilograme în aproximativ 14 luni), prin regim alimentar, coroborat cu tratament medicamentos, ulterior, o intervenţie inovativă de gastroplastie endoscopică. După această scădere ponderală remarcabilă, pacienta nu a dezvoltat până în prezent niciun deficit nutriţional măsurabil. Are o stare generală foarte bună și și-a normalizat parametrii asociaţi complicaţiilor metabolice ale obezităţii – hipertensiunea arterială, dislipidemia și hiperuricemia, fără a necesita în prezent niciun tratament medicamentos. Pe termen lung, riscul cardiovascular a scăzut considerabil, la fel și riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2. 

În concluzie, este un caz edificator pentru faptul că obezitatea este o boală cronică, foarte greu de gestionat de-a lungul timpului doar prin mijloace de intervenţie medical-nutriţională. Medicaţia nou apărută din domeniul obezităţii, aparţinând clasei agoniștilor de receptor de GLP1 (liraglutide, semaglutide), agoniștilor duali GLP1 și GIP (tirzepatide) și alte tratamente aflate deocamdată în stadiul de cercetare oferă o speranţă în ceea ce privește controlul pe termen lung al acestei patologii.

De asemenea, intervenţiile de chirurgie bariatrică reprezintă o altă opţiune de tratament pentru anumite categorii de pacienţi. Mai recent apărutele intervenţii de gastroplastie endoscopică reprezintă o opţiune mai puţin invazivă și cu un risc periprocedural mai mic decât intervenţia chirurgicală și promit să dea rezultate foarte bune pentru pacienţii cărora li se adresează. Indicaţia unui tratament sau a altuia depinde de evaluarea clinică a pacientului, de riscul asociat excesului ponderal, de ţinta de scădere în greutate care se stabilește pentru el și care este gândită în așa fel încât să reducă riscul adus de excesul ponderal.

Diversele tratamente se pot combina între ele, așa cum s-a întâmplat și în cazul de faţă. Important este să nu uităm că ne aflăm în faţa unei patologii cronice, care trebuie urmărită de-a lungul întregii vieţi și niciuna dintre intervenţiile actuale nu reușește să vindece această boală, ci poate doar s-o controleze pe o anumită perioadă de timp. Riscul de recâștig ponderal există în cazul tuturor tratamentelor actuale, astfel încât urmărirea pe termen lung a pacienţilor este 
obligatorie”.