Dr. Adrian Copcea publică postări și articole pe teme ce țin de domeniul diabetologiei. El abordează numeroase subiecte din domeniul diabet, nutriție și boli metabolice, așa că recent i-am pus câteva întrebări despre indicele HOMA. 

Ce este indicele HOMA? 

Dr. Adrian Copcea: Indicele HOMA (acronim de la Homeostasis Model Assessment) este un indicator indirect al rezistenţei la insulină, de fapt o formulă matematică ce leagă insulina în sânge pe nemâncate de glicemia în acelaşi moment. Principiul e că există un echilibru dictat de interacţiunea dintre producţia de insulină din pancreas şi producţia de glucoză, în special în ficat. 

Când glicemia creşte, corpul este „educat” biologic că trebuie să producă insulină. Când insulina creşte, corpul are de scăzut producţia de glucoză în ficat. E un feedback dinamic care se întâmplă, de fapt, în fiecare moment al zilei, iar principiul indicelul HOMA e că dacă suprinzi echilibrul dintre cele două într-un moment standardizat, adică momentul pe nemâncate, poţi surprinde un fenomen precum rezistenţa la insulină. 

Dacă glicemia e normală, dar insulina e crescută, înseamnă că pancreasul face un efort pentru a ţine glicemia normală, iar acest efort se vede în insulina crescută, care întâmpină, însă o rezistenţă la insulină. Altfel spus, dacă HOMA e mai mare, pentru o glicemie anume, de fapt insulinemia e mai mare, corpul se străduieşte, face un efort să compenseze o rezistenţă la insulină. 

Cu cât mai mare HOMA, cu atât mai mare rezistenţa la insulină, acesta este principiul. În general, la cei cu diabet tip 2 indicele HOMA este mare, iar aceasta nu este o surpriză, întrucât rezistenţa la insulină e un fenomen major în diabetul tip 2, dar există un spectru de alte boli legate de rezistenţa la insulină, în special sindromul metabolic şi obezitatea. Obezitatea poate produce consecinţe metabolice în special prin intermediul rezistenţei la insulină: hipertensiune arterială, anumite tipuri de dislipidemii, hiperglicemia (inclusiv diabetul tip 2), sindromul metabolic. 

Pacienţii nu ar trebui să-şi facă această analiză din proprie iniţiativă

Când se recomandă această analiză? Și ce arată ea? 

Analiza HOMA se recomandă, în principal, în cercetare şi în studii epidemiologice. Cum spuneam anterior, ea arată, la o valoare mare, că există fenomenul rezistenţei la insulină, direct proporţional cu valoarea. Cu cât mai mare valoarea HOMA, cu atât mai amplu fenomenul rezistenţei la insulină. E vorba aici de HOMA-IR, căreia îi zicem simplificat HOMA (insulinemie în μU/mL x glicemie în mmol/l / 22.5), mai sunt şi alte variante de HOMA. 

Analiza, în general, nu este recomandată în practica medicală, adică medicii arareori au motive să o recomande, iar pacienţii, din proprie iniţiativă, nu ar trebui să-şi facă această analiză. Nu este o analiză de screening, nu e susţinută de sistemele de sănătate din nicio ţară cu medicină avansată. 

Uneori, medicii pot apela la o dozare de acest tip pentru a susţine un diagnostic din sfera insulinorezistenţei, precum sindromul ovarelor polichistice, iar la anumite valori pot considera că există o obiectivare a fenomenului de insulinorezistenţă care să justifice, obiectiv, o prescripţie de metformin. E mai degrabă o cutumă decât o recomandare ştiinţifică. Ideea din spate, de fapt, e că există această rezistenţă la insulină, iar medicul care a prescris analiza are în vedere o intervenţie destinată scăderii rezistenţei la insulină (medicaţie sau intervenţie pe stilul de viaţă). 

Ce nu arată indicele HOMA? Care sunt limitele acestei analize?

Indicele HOMA nu arată statusul glicemic propriu-zis, ci doar o agregare a valorii glicemiei cu insulina, în stare à jeun. O astfel de evaluare „ratează” momentele dinamice, care pot fi surprinse, pentru o evaluare corectă a metabolismului glucidic, de testul de toleranţă la glucoză sau de statustul glicemic global, reflectat în valoarea hemoglobinei glicate HbA1c. 

Din aceste motive, în diabetologie indicele HOMA nu este folosit. HOMA este inutil şi în stratificarea pe continuumul glicemic între normal -> prediabet -> diabet tip 2. Uneori se foloseşte ideea că un indice HOMA crescut ar reflecta un tip de „pre-pre-diabet”, dar nu în mediile medicale. 

De fapt, elementele clinice ale insulinorezistenţei sunt obezitatea viscerală, dislipidemia cu trigliceride mari şi HDL-scăzut, hiperglicemia şi hipertensiunea arterială. Ele se tratează, fiecare, după reguli proprii şi independent de valoarea HOMA. 

Are HOMA o limitare majoră? 

De fapt, aceasta este limitarea majoră a HOMA şi motivul pentru care măsurarea ei nu este un reper în niciun ghid de tratament actual: nu există intervenţii care se fac diferit la valori diferite de HOMA. De exemplu, ceea ce e de făcut, ca tratament, la o valoare HOMA de 3 e identic cu ce e de făcut la o valoare de 1.8 sau de 5. 

Spre exemplu, dacă există obezitate, obezitatea se tratează după criteriile susţinute ştiinţific care au ca destinaţie scăderea ţesutului adipos (principalul ţesut care determină şi întreţine insulinorezistenţa), iar tratamentele de obezitate nu sunt stratificate după valorile HOMA. Dacă în viitor se va dovedi că o intervenţie anume, să zicem regimul hipoglucidic, e superioară ca efecte la anumite valori HOMA unui alt tip de regim, de exemplu regimul hipolipidic, atunci da, indicele HOMA îşi va găsi o utilizare practică. 

Dozarea HOMA e mai degrabă un instrument psihologic decât unul medical

Doriți să le transmiteți un mesaj pacienților sau colegilor dvs. diabetologi pe acest subiect? Ce să reținem despre indicele HOMA? 

Personal, în cei 20 de ani de carieră nu am recomandat indicele HOMA de mai mult de câteva ori, sub degetele de la o mână. Asta pentru că nu am avut o continuare a demersului, nu aş fi avut o anume intervenţie terapeutică la o anumită valoare de HOMA care să fie diferită de ceea ce aş fi indicat la o altă valoare de HOMA. Probabil unii specialişti pot utiliza astfel de dozaje mai degrabă ca „imbold psihologic”, ca sperietoare... E o strategie care mie îmi e străină. 

Alţii o pot utiliza ca obţinere a unui argument obiectiv pentru o prescriere off-label, e o situaţie aparte, probabil cea mai logică utilizare. Din păcate, în ultimii ani a existat un fel de curent HOMA în mediul online şi chiar în politicile unor laboratoare, unul care probabil s-ar fi dorit de conştientizare a riscurilor obezităţii. 

Personal, nu cred că a existat o urmărire sistematică a beneficiului acestui tip de abordare. Eu rămân un adept al medicinei bazate pe dovezi, iar atunci când ghidurile terapeutice vor stratifica anumite tipuri de intervenţie după valoarea HOMA, cu siguranţă voi urma datele medicale noi. 

Până atunci cred că dozarea HOMA e mai degrabă un instrument psihologic decât unul medical, probabil unul de conştientizare asupra riscurilor obezităţii pe linie metabolică. Îmi e greu să estimez valoarea unui astfel de demers în publicul larg. Mai ales că rezistenţa la insulină e un fenomen biologic şi nu o boală propriu-zisă, bolile propriu-zise din sfera rezistenţei la insulină trebuie, cu siguranţă, abordate cu maximă seriozitate: obezitatea, diabetul tip 2, hipertensiunea arterială, dislipidemiile. Aici nu există niciun fel de controversă.