Prevenirea și tratarea leziunii renale acute postoperatorii

Evaluarea riscului de disfuncţie renală postoperatorie (acute kidney injury – AKI) trebuie să ia în considerare istoricul pacientului. Un risc mare se întâlnește în cazul persoanelor de vârstă înaintată, de rasă africană sau cu obezitate, precum și la pacienţii cu diverse comorbidităţi – BPOC,HTA, insuficienţă cardiacă, hepatite cronice, diabet, diverse neoplazii –, sau în cazul expunerii la nefrotoxine – AINS, antibiotice, substanţă de contrast. Despre profilaxia acestei afecţiuni a vorbit dr. Daniel Rusu (Iași), în cadrul celei mai recente ediţii a Congresului Naţional de ATI .

Abordarea disfuncţiei renale postoperatorii trebuie să ţină cont de cei &bdquo;5 R”: risk assessment, recognition, response, renal support, rehabilitation (evaluarea riscului, recunoaștere, răspuns, suport renal, reabilitare). Recunoașterea factorilor de risc care pot fi modificaţi perioperator înseamnă înţelegerea faptului că ischemia renală poate fi cauzată de hipovolemia absolută (în pierderea de lichide), de hipovolemia relativă (vasodilataţie) sau de un debit cardiac scăzut.

Inflamaţia și nefrotoxinele sunt alţi doi factori care agravează o disfuncţie renală în perioada perioperatorie. Doctorul Rusu a arătat că pacienţii deshidrataţi sunt la risc crescut de a dezvolta leziune renală acută, la fel și cei cu hipotensiune intraoperatorie pre- sau postincizie. El a recomandat evitarea deshidratării preoperatorii prin post sau pregătirea colonului, atunci când este posibil. Anemia preoperatorie este de asemenea un factor care crește riscul de a dezvolta AKI postoperator.

În ceea ce privește hemodinamica, dr. Rusu recomandă menţinerea unei tensiuni arteriale medii peste 65 mmHg în perioada intraoperatorie, pentru menţinerea unei perfuzii tisulare adecvate la nivel renal. Dacă aceasta nu poate fi menţinută, atunci trebuie redus la minimum timpul în care tensiunea este mai mică, chiar cu preţul iniţierii medicaţiei vasoactive.

În ceea ce privește alegerea tipului de fluide pentru repleţia volemică, sunt recomandaţi cristaloizii, coloizii putând dăuna pacienţilor critici. Albumina nu este nocivă la pacienţii cu boli renale, dar dovada eficacităţii sale nu există.

Articolul continuă după recomandări REUNIUNI WEBMED 2. Boala hemoroidală - cauze, terapie, pericole ascunse WEBMED, webinarul gratuit cu medici care răspund întrebărilor pacienților, revine marți, 12 iulie, de la 18:00, cu tema: „Boala hemoroidală - cauze, terapie, pericole ascunse". REUNIUNI Abordarea multidisciplinară a cancerelor ginecologice Cu un program dens și bine structurat, conferinţa naţională „Consens și controverse în managementul cancerelor ginecologice” a adus în discuţie cele mai noi tehnici și tratamente utilizate în domeniu.

googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639687061357-0'); }); googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639688836312-0'); });

Terapia ţintită (goal directed therapy) bazată pe administrarea de fluide și vasoactive este cea mai bună metodă de a îmbunătăţi perfuzia renală la pacienţii cu risc crescut ce sunt supuși unei intervenţii majore abdominale. Suportul nutriţional este de asemenea important în perioada perioperatorie, unul inadecvat asociindu-se cu dezvoltarea leziunii renale acute de grad 2 și 3. Glicemia trebuie menţinută sub 180 mg/dl.

Nu există tratament ţintit pentru AKI

Strategiile de management al leziunii renale acute postoperatorii includ tratarea cauzelor subiacente, optimizarea perfuziei renale, tratarea complicaţiilor și prevenirea deteriorării suplimentare a funcţiei renale. Nu există un tratament-ţintă al leziunii renale acute, a explicat dr. Otilia Boișteanu (Iași). În AKI, singura indicaţie pentru administrarea de fluide este reprezentată de hipovolemia intravasculară. Oliguria în sine nu trebuie văzută ca un motiv pentru administrarea de fluide.

Hidroxietil-amidonul (HES) este contraindicat la pacienţii cu insuficientă renală, a reamintit dr. Boișteanu, iar albumina poate crește presiunea oncotică interstiţială și poate agrava edemul interstiţial.

Vasopresoarele trebuie luate în considerare pentru a evita o balanţă hidrică pozitivă și în același timp pentru a menţine o perfuzie renală adecvată. Noradrenalina asigură cea mai bună perfuzie renală în șocul septic dintre toate celelalte catecolamine.

Indicaţiile începerii terapiei de substituţie renală continuă (CRRT) sunt hiperpotasemia refractară (peste 6,5 mmoli/L), acidoza metabolică severă (pH<7,2), edemul pulmonar acut refractar la diuretice și simptomele cauzate de uremie – pericardită hemoragică sau encefalopatie.

Contraindicaţiile sunt cazurile terminale sau de paliaţie. Weaningul terapiei de substituţie renală se face la o diureză de 400-1.000 ml/24 h fără diuretice sau de peste 2.000 ml/24 h cu terapie diuretizantă, însoţite de scăderea creatininei serice.

Postintervenţii pe cord

Leziunea renală acută este o complicaţie comună după chirurgia cardiacă, dar impactul său asupra prognosticului pacienţilor este un subiect controversat, a amintit prof. dr. Dan Longrois (Paris). Chiar dacă forma severă a AKI este asociată cu o creștere de 20 de ori a mortalităţii sau a necesarului de dializă cronică la 180 de zile, forma moderată este un indicator de risc pentru o boală renală cronică ulterioară.

Deci chiar și o formă moderată de leziune renală acută postoperatorie este foarte periculoasă, mai ales dacă luăm în considerare și scăderea numărului nefronilor odată cu vârsta, a explicat profesorul Longrois. Testul la furosemid este un marker predictiv al progresiei leziunii renale acute sau al necesităţii instituirii terapiei de substituţie renală.

Pneumonia COVID – tipul L și tipul H Efectele presiunii pozitive continue în căile aeriene asupra oxigenării și asupra complicaţiilor pulmonare diferă în funcţie de interfaţa folosită – mască sau cort. Un studiu în acest sens a fost prezentat de prof. dr. Sharon Einav (Ierusalim) în cadrul SRATI 2022 .

Pacienţii incluși se aflau în perioada postoperatorie pentru chirurgie abdominală majoră (repararea unui anevrism de aortă abdominală sau duodenopancreatectomie). Rezultatele celor două variante au fost comparabile în ceea ce privește oxigenarea, aspectul radiologic pulmonar postoperator și necesarul postoperator de oxigen. În plus, nu a existat o diferenţă în ceea ce privește prognosticul în cazul terapiei CPAP versus BiPAP sau HFNO (high flow nasal oxygen) versus COT (oxigenoterapia convenţională).

Este utilă ventilaţia non-invazivă la pacienţii infectaţi cu SARS-CoV-2? După cum știm, după mai mult de doi ani de pandemie, pneumonia COVID are două forme clinice, care necesită o abordare diferită în ceea ce privește terapia ventilatorie.

Tipul L al pneumoniei este caracterizat de o elastanţă scăzută, adică o complianţă crescută, un raport mic ventilaţie/perfuzie și o greutate mică a plămânilor. Tipul H este caracterizat de o elastanţă crescută, adică o complianţă scăzută, un șunt crescut și o greutate mare a plămânilor și recrutabilitate crescută.

Tipul L poate progresa spre tipul H, dar nu și invers. Există trei fenotipuri de pneumonie COVID: fenotipul 1 prezintă opacităţi focale multiple, supraperfuzate și zone aerate normale și este asociat cu o complianţă normală sau ușor crescută. Acesta necesită doar o creștere ușoară a PEEP pentru redistribuirea fluxului sanguin la toate alveolele.

Fenotipul 2 este asociat cu atelectazie și opacităţi peribronșice, distribuite neomogen și hipoperfuzate, predominând atelectazia. Acesta are nevoie de un PEEP moderat-crescut și poate beneficia de pe urma poziţiei prone. Fenotipul 3 are un pattern de ARDS, se asociază cu edemul pulmonar și cu o complianţă scăzută și necesită ventilaţie conform protocolului pentru ARDS.

Folosirea CPAP și HFNO a dus la evitarea intubaţiei oro-traheale în 83% dintre cazuri, a arătat în prezentarea sa prof. dr. Edoardo de Robertis (Perugia). Poziţionarea în pronaţie a fost asociată cu o creștere a îngroșării diafragmului. Extubarea directă urmată de ventilaţie non-invazivă are rezultate mai bune decât extubarea în urma trialurilor de weaning, arată de Robertis.