Medicina
fizică și de reabilitare (MFR) este o specialitate care naște
multe controverse, nu neapărat prin natura ei, ci mai degrabă prin
faptul că de procesul de reabilitare medicală se ocupă și medici
din alte specialități, ceea ce face ca profesioniștii din această
specialitate să-și simtă teritoriul încălcat. MFR se adresează
dizabilității și funcționării umane. Privește pacientul în mod
integral, holistic, ca funcționare. Acesta este și motivul pe care
îl invocă specialiștii în MFR când spun că ei ar trebui să
coordoneze activitatea de reabilitare medicală, în colaborare cu
medicii din specialitatea de bază a patologiei care provoacă
dizabilitatea pacientului.
Model
organizat de reabilitare respiratorie
Urc
la etajul șase al Spitalului Clinic de Recuperare Iași, ajung
într-un hol mare și mă îndrept către sala de kinetoterapie a
Secției clinice de recuperare medicală respiratorie. Înăuntru,
cinci pacienți cu afecțiuni pneumologice își fac exercițiile de
kinetoterapie sub supravegherea a două persoane. Una este conf. dr.
Paraschiva Postolache, șefa secției, medic pneumolog cu a doua
specialitate de MFR, iar cealaltă, Liliana Chelariu, kinetoterapeut,
care se află cu unul dintre pacienți la spalier: „Treceți aici,
cu spatele la scară, uite așa, picioarele depărtate și un pic mai
în spate. Alunecați ușor pe scară. Atât! Vă ridicați. Rămâneți
lipit cu spatele de scară. Coborâți, trageți aer și când
ajungeți aici, suflați. Cobor, trag aer pe nas și aici suflu pe
gură. Repetați. Suficient”. În sală sunt înșirate, unul după
altul, spaliere, oglinzi, cicloergometru, bicicletă eliptică,
stepper, gantere, bastoane, săculeți cu nisip, scripete, bănci de
gimnastică, benzi elastice, mingi medicinale, fizio-ball, masă de
drenaj.
Ca
orice antrenament fizic, și acesta a început cu un program de
încălzire. Pacienții au fost mai întâi învățați să respire
corect, să tușească și să expectoreze, după care au fost
ghidați să facă anumite exerciții care le antrenează musculatura
respiratorie, cu sau fără dispozitive, și musculatura
extremităților superioare și inferioare.
În
timp ce îmi explică ceea ce se desfășoară acolo, Liliana
Chelariu face un tur pe la fiecare pacient. Se oprește la unul care
încearcă să se instaleze pe un aparat multifuncțional, pentru a
efectua o serie de exerciții pentru membrele inferioare.
„Introduceți piciorul aici, dați-l un picuț înapoi. Așa. Mai
înapoi. Uitați, așa. [Îi arată cum să facă.] Nu trebuie să
stați încordat. Întind genunchii și îndoi. Trag aer pe nas și
aici dau afară. Când întind genunchii dau aerul afară. Pe efort,
dau afară aerul. Aici trag aer pe nas și stau liniștit. Împing
genunchii, dau aerul afară”.
Pacienții
își fac exercițiile indicate de kinetoterapeută, prin rotație la
aparate, iar pe fundal se aud melodii cântate la pian.
Un
bărbat face un exercițiu pentru membrele superioare: coboară și
apoi ridică brațele întinse deasupra capului, susținând o bară
lungă de aproximativ un metru. Sesizând o mică eroare,
kinetoterapeuta i se adresează prompt: „Apucați bara și
întindeți genunchii. Coborâți brațele. Întind, trag aer pe nas.
Cobor brațele, elimin aerul pe gură”.
Fundalul
sonor e din plin completat de sunete cadențate de inspir și expir,
pe care pacienții încearcă să le realizeze cât mai corect, după
indicațiile supraveghetoarei: „Inspirăm profund pe nas, ridicând
umerii și umflând abdomenul. Ținem respirația după inspir
minimum zece secunde, perioadă în care au loc schimburile gazoase
la nivelul membranei alveolo-capilare, după care expirăm prelung
prin cavitatea bucală, în timp ce sugem abdomenul”. Procedând
așa, „se forțează diafragmul și toată cealaltă musculatură
să elimine aproape tot aerul pe care l-am inspirat”.
„Domnul
face respirație diafragmatică, cu oxigen, din poziția așezat”,
spune kinetoterapeuta, arătând către unul dintre pacienți,
conectat la un tub de oxigen: „Luați loc. [Deschide robinetul
aparatului de oxigen.] Mâinile pe burtă, da? Trag aerul pe nas,
umflu burta. Dau afară și sug burta, strâng bine burta. Trag aerul
pe nas, umflu burta, dau afara și sug burta. A ieșit!”.
„Toate
dispozitivele pentru antrenamentul musculaturii respiratorii care
există la ora actuală pe piață le deținem și noi în clinică
pentru pacienții noștri. Studiile arată că antrenamentul
musculaturii respiratorii are un beneficiu foarte mare asupra
capacității de efort a pacientului cu afecțiuni respiratorii”,
intervine Paraschiva Postolache, urmărind totodată și corectând
și ea mișcările pacienților, acolo unde simțea nevoia s-o facă.
Continui
alături de kinetoterapeutul printre pacienți și ne oprim la unul
dintre ei, care făcea exerciții de respirație cu chinga pe torace:
„La domnu’ e toracele foarte rigid. Și atunci lucrăm pe
imobilizarea coastelor flotante. Acest exercițiu mobilizează cutia
toracelui și favorizează expirul”, explică ea.. „Sus! Cu banda
elastică mai sus. Cuprindem cu banda toracele. Pe inspir strâng
bine. [Se aude inspirul și expirul pacientului.]”
Între
timp, restul pacienților lucrează la alte aparate precum bicicleta
terapeutică, și fac exerciții cu greutățile, bastonul,
scripetele, la planul înclinat pentru drenaj, cu mingea. „Pornim
de aici, de la piciorul drept… sus! Luați-o pe aceea și facem
amândoi [îi indică o minge]. Cu picioarele depărtate, plecăm de
la piciorul stâng. De-aici, mă aplec, jos mingiuca acolo, trag
aerul pe nas, sus, îl dau afară. Aici trag aerul. Gata? E greu,
așa-i?”, încearcă Liliana Chelariu să-l mobilizeze pe pacientul
care lucrează cu mingea.
În
sala de kinetoterapie, se desfășoară programe de gimnastică
respiratorie. În primul rând, pacienții învață să respire cât
mai corect, să adopte anumite posturi relaxante care să le
faciliteze respirația. Sunt antrenate cele trei tipuri de
respirație: costal-superioară, costal-inferioară și
diafragmatică, la care se adaugă exerciții de antrenament a
musculaturii respiratorii. Specialiștii lucrează cu patru, șase
persoane sau individual, în funcție de starea pacientului.
Individual se face în special drenajul bronșic. Programul se
instituie în funcție de vârstă, sex, nivel de antrenament și
comorbiditățile pe care le are pacientul.
Când
ajung la recuperare, bolnavii sunt deja stabilizați, iar intrarea în
sala de antrenament urmează unei evaluări clinice și paraclinice
și se face doar la indicația specialistului în MFR. Acesta decide
și recomandă programul de kinetoterapie, dar doar după ce se
efectuează un test de mers pentru evaluarea capacității de efort
pe care o are pacientul. „Atunci știu de unde plec și unde vreau
să ajung. Să-i îmbunătățesc capacitatea de efort, pentru că la
bolnavul respirator simptomele cele mai supărătoare sunt dispneea
și scăderea toleranței la efort”, explică Liliana Chelariu.
După
testare, pe care o face medicul de reabilitare, pacientul este
preluat de kinetoterapeut, care inițiază programul de reabilitare
la o capacitate de efort cuprinsă între 60 și 80% din maximumul
obținut la testarea de efort. Acest parametru se stabilește în
funcție de frecvența cardiacă, afecțiunea pacientului,
severitatea afecțiunii și de comorbiditățile acestuia.
În
sala de kinetoterapie există medicație de urgență, defribilator
și, în permanență, medic. „Programul de reabilitare trebuie
făcut în centru specializat, cu personal specializat și cu dotarea
corespunzătoare pentru intervenție de urgență, pentru că pot
apărea incidente și atunci trebuie să fii pregătit pentru a
acționa”, explică Paraschiva Postolache.
La
finalul celor 12 zile cât pacientul poate rămâne internat, toate
aceste teste se repetă și se observă dacă s-au obținut
îmbunătățiri. „Practic, după fiecare zi se simt
îmbunătățirile”, spune medicul. După externare, pacientul
trebuie să vină de cel puțin trei ori pe săptămână să-și
continue exercițiile cu personal specializat, sau măcar de două
ori, iar a treia zi de exerciții din săptămână o poate efectua
la domiciliu, tot în prezența unui personal specializat. Poate
apela la societățile de îngrijiri la domiciliu, care „au, la
rândul lor, o echipă completă, aproape ca echipa de la clinica de
reabilitare pulmonară”: medic specialist kinetoterapeut, terapeuți
ocupaționali, psiholog, asistent social. Aceștia colaborează cu
spitalul să vadă ce exerciții a făcut pacientul, la ce nivel și
cu ce intensitate.
În
afară de internările continue, se fac și internări de zi.
Pacienții internați la zi stau câte două-trei zile, perioadă în
care doar li se face evaluarea. Aceștia sunt dintre cei care deja au
învățat programul de reabilitare pulmonară în cadrul unei
internări de lungă durată.
Cu
sau fără competență?
Sistemul
de la Iași funcționează și pentru că ecuația „cine ar trebui
să se ocupe de reabilitarea medicală?” a fost rezolvată prin
dubla specializare a medicului care coordonează secția. Însă
această soluție e utopic de implementat în toate centrele în care
se face reabilitare. Dr. Cristian Oancea, medic primar pneumolog la
Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie „Dr.
Victor Babeș” Timișoara, în cadrul compartimentului de
recuperare respiratorie spune că practic fiecare breaslă se luptă
pentru o putere și o curriculă cât mai bună. Potrivit lui, un
kinetoterapeut cu master „este aproape la același nivel cu
medicul”.
„La noi nu există medici de MFR, de exemplu, avem kinetoterapeuți
cu masterat și doctorat, iar programele de recuperare le facem
împreună. Decizia o luăm în comun”. Consideră că o recuperare
medicală țintită, efectuată de specialiști din alte
specialități decât MFR pregătiți pentru a face recuperare
medicală, ar fi o idee mai bună decât să existe o specialitate
mare de MFR, care să includă toate patologiile.
La Institutul
de Pneumoftiziologie „Marius
Nasta” din București, recuperarea respiratorie este realizată tot
de medici pneumologi. Sunt doi. Dr. Ionela Alina Croitoru, unul
dintre ei, s-a pregătit printr-un stagiu în Franța pentru a putea
face recuperare respiratorie, și are și un doctorat în domeniu. Ea
consideră că recuperarea
respiratorie poate fi făcută de un pneumolog – „așa se face
aici, așa se face și în afară” – pentru că sunt niște
subtilități de diagnostic și de tratament pe care doar un medic
pneumolog le poate cuprinde. „Nu există competență de recuperare
respiratorie încă, dar sperăm că la un moment dat se va
reglementa și această problemă”.
În
pneumologie, reabilitarea nu este o prescripție curentă, deși
indicație după protocol există, spune prof. dr. Florin Mihălțan,
și el medic pneumolog la Institutul „Marius Nasta”. Asta, pentru
că nu există aderență suficientă și nici educația pacientului
ca să aibă un grad de acceptanță mai apropiat de ceea ce se
întâmpla în Vest, spune acesta.
Neurologul,
apoi reabilitaționistul
Neclaritățile
privind cine ar trebui să facă reabilitarea medicală sau să
stabilească programul de reabilitare nu apar doar în bolile de
plămâni. Există o dispută continuă între specialitățile care
necesită reabilitare medicală și specialitatea de medicină fizică
și de reabilitare, pentru că fiecare specialitate încearcă să-și
marcheze teritoriul și să obțină o cât mai bună finanțare. În
neurologie, de exemplu, sunt specialiști care „își arogă niște
calități în privința actului medical pe care nu le-au dobândit
și încearcă pe toate căile chiar să înființeze ceva cu totul
absurd care se numește competență de neuroreabilitare”, spune
conf. dr. Adrian Bighea, președintele Societății Române de
Reabilitare Medicală (SRRM): „Ei (n.r.: unii neurologi) vor ca
printr-un curs de vară de două luni să-și acorde competența de
neuroreabilitare. Asta în condițiile în care în România, cu
totul paradoxal, tot spațiul de rezidențiat pe neurologie nu are
nicio oră de reabilitare”.
Prof.
dr. Dafin Mureșanu, președintele Societății de Neurologie din
România (SNR), crede că „este nevoie de crearea unei competențe
de neuroreabilitare, pentru toți membri echipei interdisciplinare
implicate în recuperarea pacientului neurologic (neurologi,
neurochirurgi, specialiști în reabilitare medicală), iar în
prezent comunitatea academică așteaptă aprobarea acestei
competențe, documentele fiind depuse la Ministerul Sănătății”.
Totodată,
președintele SNR, confirmat și de prof. dr. Gelu Onose, șefulSecției
clinice de recuperare, medicină fizică și balneologie, din cadrul
Spitalului Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni”, spune că
există un protocol între
societățile de reabilitare medicală și de neurologie, în care se
precizează că, după un eveniment acut cerebral, în perioada în
care bolnavul este instabil din punct de vedere neurologic,
predominant trebuie să se afle la neurologie și, eventual, să îi
fie acordate anumite îngrijiri recuperatorii în unitatea condusă
de neurolog, prin colaborare cu un medic de reabilitare. Dar imediat
ce bolnavul s-a stabilizat neurologic și predomină echilibrul
biologic care îl poate face să suporte stresul procedurilor
recuperatorii, echipa va fi condusă de medicul de recuperare.
Aici
medicii par să cadă de acord. Și prof. dr. Mihai Berteanu, șeful
Clinicii de recuperare, medicină fizică și balneologie din cadrul
Spitalului Universitar de Urgență Elias București spune că boala
propriu-zisă, în fază acută este tratată de specialistul pe acea
patologie, dar componenta de reabilitare, dizabilitatea, abordarea
funcționării individului sunt abordate de medicii de MFR, „pentru
că acești specialiști nu văd în profunzime funcția, ci
dizabilitatea”. „Un neurolog care zice că face neuroreabilitare,
dar ține un pacient internat pe perfuzie cu un neurotrofic, și îi
face cineva masaj, nu se poate spune că face neuroreabilitare,
adaugă profesorul Berteanu.
Dr.
Sanda Patrichi (manager la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca)
pune problema și din perspectiva malpraxisului. Spune că e
responsabilitatea, din punctul de vedere al competenței, este a
medicului de MFR, care trebuie să supravegheze pacientul după un
traumatism sau intervenție neurochirurgicală sau chiar după un
accident cerebral acut, din a doua sau a treia zi. El trebuie să
răspundă de pacientul neurologic imediat postacut, pentru că
„există un mare risc pentru pacient în primul rând, dar și
pentru medic”.
Lucrul
în tandem
Prof.
dr. Adriana Sarah Nica (Institutul Național de Recuperare, Medicină
Fizică și Balneoclimatologie și directoarea Departamentului de
recuperare medicală din cadrul Facultății de medicină a UMF
„Carol Davila” București) spune că este esențial să existe un
tandem interdisciplinar în limita competenței. Sunt, de exemplu,
medici ortopezi care zic „lasă că dăm și noi un diadinamic, sau
nu știu ce”, iar alții mai curajoși, chiar au trimis pacientul
la fizioterapie să facă anumite proceduri. „Nu este corect. În
momentul în care apar aceste probleme locomotorii este afectat tot
ceea ce înseamnă structura conjunctivă. Este afectată
articulația, echilibrul muscular – apar probleme legate de mușchii
agoniști, mușchii antagoniști, hipotonie, hipotrofie și tot felul
de manifestări fiziopatologice”.
Aceeași
situație se regăsește și în patologia cardiacă, spune prof. dr.
Adriana Sarah Nica. Interacțiunea dintre inimă și aparatul
locomotor este o zonă vitală. Să nu se creadă că, dacă
pacientul este bilanțat pentru o patologie posttraumatică sau i s-a
pus o proteză de șold sau de genunchi, nu putem avea niște
surprize cardiovasculare”. Pentru că el trebuie să beneficieze de
o anumită medicație pentru problemele vitale, sau pentru infarctul
miocardic, „pe care trebuie să-l monitorizăm împreună”. De
obicei, există un tandem între cardiolog și specialistul de
recuperare. „Practic, decizia de a trimite pacientul la recuperare
este a specialistului de recuperare. În acest moment se întâmplă
însă foarte multe acțiuni de tip impostură”.
Opinia
ei e susținută și de ce povestește prof. dr. Gelul Onose:
„Anumiți ortopezi, pentru redoare la genunchi după o artroscopie,
de exemplu, trimit pacientul să facă zece unde scurte, așa din
pixul ortopedului”. Tot el explică și care ar fi atitudinea
normală: „Ca eu să prescriu, de exemplu, ultrasunete, înseamnă:
emisie continuă, câmp mobil, densitate de putere 0,2 watt/cm2,
descrierea regiunii și alternativ – dimineața, după masa
ș.a.m.d. La mine în baza de tratament nu se face nicio procedură
dacă nu este solicitată de specialist – ortoped, neurolog etc. –
și validată de noi”.
Spitalele
de recuperare, soluții rare
„Ar fi cel mai bun lucru de pe pământ dacă ar fi peste tot
spitale clinice de recuperare”, opinează medicul Adrian Bighea.
Din păcate, nu există foarte multe, doar unul la Iași și unul la
Cluj. „Aceste spitale merg pe marile afecțiuni care necesită
reabilitare medicală: cele neurologice, ortopedice, cardiovasculare,
respiratorii”. Practic, în aceste spitale există secții pentru
aceste specialități, dar sunt și servicii de MFR pentru diferitele
categorii de bolnavi. „Așa ar trebui să funcționeze în mod
normal lucrurile pentru pacienții internați”.
Deocamdată,
pentru România, abordarea cea mai bună ar fi înființarea unor
mici compartimente cu un număr mai mic de paturi (15–20) în
secțiile mai mari, cum sunt, de exemplu, cele de cardiologie sau
neurologie, în care să fie preluate cazurile după ce au trecut de
faza acută și să intre în programe de recuperare cu specialiști
și cu echipe de recuperare în compartimentul respectiv, consideră
prof. dr. Florin Mitu, şeful Secției de recuperare medicală –
cardiologie a Spitalului de Recuperare Iași, medic primar
cardiologie, medicină internă, dar și de medicină fizică și de
reabilitare. „Noi, la Iași, avem avantajul că există un spital,
așa cum a fost el gândit în anii ’70–’75, cu profil de
recuperare pe specialități. E un mare avantaj, pentru că sunt mai
multe secții și pacientul poate să beneficieze de o echipă
multidisciplinară pe recuperare și chiar să beneficieze de
colaborarea între specialiști. „În echipă, într-adevăr, poate
să fie și un medic de recuperare, dar obligatoriu trebuie să fie
un medic cardiolog, neurolog etc., un fizioterapeut, un
kinetoterapeut, un nutriționist, un psiholog și asistenți medicali
specializați”.
Am
putea, dar nu se poate
Înființarea
unor compartimente MFR pe secții de alte specialități ar fi o
opțiune bună, în opinia conf. dr. Adrian Bighea. Astfel s-ar putea
realiza o reabilitare mai țintită, „numai că noi suntem
organizați pe principiul bazelor de tratament și avem nevoie de
aparate de electroterapie, de sală de kinetoterapie dotată”. Și
atunci: „dacă se înființează astfel de servicii pe o secție
care are, de exemplu, 50 de paturi de neurologie, unde încap toate
structurile acestea? Că noi nu putem lucra fără ele. Nu lucrăm
doar cu mâinile goale”. Acesta este și motivul pentru care, spune
el, spitalul de recuperare sau organizarea cu secții separate de MFR
a convenit mai mult. Pentru că în același loc există baza de
tratament, cu toată aparatura aferentă, cu specialiștii care
lucrează cu acele aparate, unde poate veni pacientul de oriunde.
„Așa, o fărâmițare, cu un aparat într-o secție, masor în
alta, kinetoterapeut în alta nici cost-eficientă nu este”.
Aceeași
opinie o împărtășește și prof. dr. Cătălin Cîrstoiu, medic
ortoped la SUUB și decanul Facultății de medicină din cadrul UMF
„Carol Davila” București, și anume că idealul ar fi să existe
un serviciu de MFR, recuperare de toate tipurile, în care pacientul
să meargă și să își primească forma de recuperare. „Nu ai
cum să ai în structura unei secții de o anumită specialitate o
altă specialitate. Nici un compartiment nu poți să ai, pentru că
îți trebuie paturi. La neurologie și recuperare neurologică, sunt
kinetoterapeuți și neurologi. Ei nu sunt normați ca medici de
recuperare, iar serviciile sunt de kinetoterapie, nu de recuperare”.
Acolo
unde există un risc vital pentru pacient și când recuperarea
trebuie începută cât mai rapid, imediat ce permite starea și
stabilizarea parametrilor pacientului, un asemenea compartiment
trebuie să existe pe secție – pe secția de cardiologie sau
neurologie, de exemplu, spune dr. Sanda Patrichi. Și prof. dr.
Florin Mitu consideră că cea mai bună variantă este recuperarea
în cadrul specialităților, iar medicul din specialitatea de bază
a afecțiunii pacientului să fie coordonatorul.
În
acest moment, toate structurile care țin de recuperare ar trebui sa
aibă alt fason, explică și prof. dr. Adriana Sarah Nica. Într-un
salon care este pentru MFR, este necesară o suprafață foarte mare,
pentru că pacientul poate intra cu brancarda și poate este nevoie
să fie mutat dintr-o parte în alta. Sau poate intra chiar singur în
salon, în cărucior, cu ajutorul căruia să se deplaseze pe secție.
„În acest moment, însă, România are o criză generală de
spațiu, pentru că nimeni nu a gândit aerisit, ci toți au zis:
«Pune și pe-aia și pe-aia și dintr-odată ne sufocăm»”.
Cum
e prin alte părți
„În Europa, în peste 80–90% din situații, medicul de MFR
coordonează activitatea de reabilitare medicală. Eu nu neg că un
cardiolog sau un neurolog nu poate să facă asta, dar să învețe
ce are de învățat. Nu știu dacă neurologii sunt atât de bine
formați în a ști ce se întâmplă cu contracturile, retracturile
musculare, capsulare, retracțiile tendinoase, în momentul în care
au în față un pacient cu AVC care nu este acut”, spune prof. dr.
Mihai Berteanu.
Dar
sunt și țări precum Germania, Franța, Spania, unde reabilitarea
medicală se face în cadrul secțiilor de altă specialitate decât
cea de MFR, spune conf. dr. Adrian Bighea. „Nu există paturi
proprii ale MFR și se lucrează de obicei în echipă, ca angajați
ai unui spital care oferă servicii de reabilitare medicală în alte
secții – neurologie, ortopedie ș.a.m.d. În Germania, de pildă,
sunt secții de neurologie care au angajați medici de reabilitare,
masori, fiziokinetoterapeuți, dar secția este condusă de un
neurolog și este secție de neurologie”.
Potrivit
președintelui SRRM, în România, serviciile de MFR sunt organizate
pe secții de sine stătătoare, în cadrul spitalelor, unde se
internează pacienți strict pentru a primi aceste servicii. În cele
mai multe dintre spitale – în cele mari, de pildă – lucrurile
funcționează destul de bine pentru că „pacienții se transferă
în secția noastră în momentul în care afecțiunea pentru care
s-au internat și necesită reabilitare medicală a trecut de faza
acută, în care este tratată doar de specialistul respectiv”.
Dincolo
de situațiile, puține, în care protocoalele, clare, se respectă,
există și multe cazuri în care pe fondul incertitudinii, fiecare
spital aplică regulile lui, fie că e spital generalist sau de
recuperare. La congresele medicale se vorbește mereu despre cât
este de important să lucrezi într-o echipă interdisciplinară, dar
„lozinca” e greu de pus în practică, atunci când bătălia
pentru resurse îi face pe mulți dintre specialiști miopi la faptul
că nicio specialitate nu le poate înlocui pe celelalte. Medici de
MFR insistă că nici neurologii, nici cardiologii, nici ortopezii nu
au competența necesară să se ocupe de strategiile și
subtilitățile inerente reabilitării medicale. Neurologii,
ortopezii și cardiologii, care fac și recuperare medicală, insistă
că medicii de reabilitare nu știu la fel de multă neurologie,
ortopedie sau cardiologie. Ca în bancul cu judecătorul, cu toții
au dreptate. În momentul în care ambele părți ar înțelege asta,
ar fi mult mai ușor ca lupta pentru binele pacientului să-i ia
locul celei pentru resurse.