Motto: „Lucrurile trebuie făcute cât mai simplu posibil… dar nu simplist” (A. Einstein)

Ca cetățean urmăresc cu asiduitate și empatie eforturile Guvernului de a scoate România din naufragiul financiar și social, iar ca medic sunt deplin conștient că vindecarea impune deseori o chirurgie dureroasă. 

În acest context am luat cunoștință cu interes de declarațiile prim-ministrului și ale ministrului Sănătății legate de imperfecțiunile sistemului medical național. Nu sunt chiar foarte convins că cele mai ardente priorități actuale sunt reprezentate de acestea sau de bursele școlare și astept cu nerăbdare atingerea „epicentrului” problemelor, dar cred că îngrijorările legate de sistemul de sănătate sunt justificate.

Cuvantul cheie în alocuțiunile celor doi oameni de stat era performanța, un cuvant pe cât de ușor comprehensibil, pe atât de plin de înțelesuri diferite. Trăim de mai mult timp o identificare a actului medical cu „Moartea domnului Lăzărescu” și a sistemului medical cu corpul medical, ceea ce este, în opinia mea, profund regretabil. 

Departe de mine intenția de a nega aspecte cantitative sau calitative flagrant negative în atitudinea unor medici, dar anatema generalizării pe corpul medical (tendință oarecum constantă în ultimii ani) este, deopotrivă, contraproductivă și periculoasă. Ea erodează cea mai importantă pârghie de colaborare medic-pacient, empatia reciprocă. 

Pacienții (acei mulți care nu ajung la Viena, unde nu aleargă, totuși, câinii cu covrigi în coadă) sunt obligați să apeleze serviciul medical, dar vin timorați, speriați, neîncrezători, uneori autoritari și acuzatori, desființând practic esența actului medical. Sunt convins că numărul de medici care își dedică viața și energia îngrijirii bolnavilor, o majoritate tăcută, este mult mai mare decât al primitorilor de mită sau al personalităților hiperbolizate de presă. 

Nu se poate face medicină performantă cu mâinile goale

Presiunea psihologică a actului medical (medicii au în toate statisticile cel mai mare procentaj de burnout) și emigrarea în masă sunt consecințe amplificate și ale distorsiunilor sociale de care vorbeam. Este o concepție falsă și, mi-e teamă, voluntar întreținută aceea că medicii sunt sistemul medical. 

Medicii (ca și pacienții) sunt beneficiarii nefericiți ai unui sistem medical construit de factorul politic. Este ridicol să faci responsabil locuitorul unui apartament de calitatea proastă a construcției. Un sistem defectuos impune un act medical defectuos; un act medical defectuos izolat nu poate, însă, altera un sistem medical dacă este funcțional.

Realizarea practică a cuvântului magic performanță presupune investiție; în 2025 nu se poate face medicină performantă cu mâinile goale. Instituțiile medicale lipsite de investiție competitivă în mijloace de diagnostic și terapie sunt mult mai frecvente decât acelea în care această investiție este subutilizată. 

Pacientul însuși trebuie să înțeleagă că actul medical este scump și că nu poate accede la toate palierele actului medical doar pe baza asigurării la CNAS. Acest lucru, foarte bine cunoscut în alte țări, este lăsat nelămurit la noi (iar acest tip de educație nu poate fi apanajul exclusiv al medicilor). 

Am avut recent un pacient cu o problemă cardiacă serioasă și indicație de RMN. Un cetățean al unei țări vestice, care a fost programat peste două luni pentru ecografie și peste patru luni pentru examenul de rezonanță magnetică, în timp ce un alt pacient concetățean cu o patologie similară a fost foarte deranjat că trebuie să aștepte zece zile pentru RMN (ecografia a avut-o pe loc), „deși plătește asigurări”.

Performanța actului medical începe cu o analiză foarte atentă a mecanismelor și criteriilor, sarcină a instituțiilor guvernamentale, care presupune timp și viziune. E greu să te ocupi sau să rezolvi așa ceva când la noi conducerea ministerului și a altor instituții responsabile se schimbă mai des ca batistele, pe criterii evident nelegate de performanța actului medical.

Marea nebuloasă

Dacă ne referim la criterii financiare ale performanței, nu trebuie să fii finanțist de vârf să înțelegi că acestea presupun o atentă evaluare a cheltuielilor față de venituri. Iar aici domnește o mare nebuloasă. 

De exemplu, bazat pe propriile impresii, am întrebat Inteligența Artificială dacă destinația contribuției pe sănătate (acei 10%) este „sănătatea”. Răspunsul a fost sec și clar: „Nu există dovezi clare, publice și detaliate că întregul impozit de 10% pentru sănătate (CASS – contribuția la asigurările sociale de sănătate) ajunge strict și exclusiv în sistemul de sănătate din România”. 

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, deși gestionat teoretic de CNAS, este, de fapt, integrat în bugetul general consolidat, de unde poate fi redirecționat către alte nevoi. Mai departe, știm că nu știm nimic: bugetele și execuțiile bugetare sunt greu de urmărit în detaliu și nu se poate urmări cu exactitate traseul banilor colectați ca „impozit pe sănătate”. Interesant, atât Curtea de Conturi, cât și FMI, au semnalat aceste vulnerabilități, dar lucrurile au ramas conform dictonului „cum știm noi”.

În același context, costul pe caz ponderat elaborat de CNAS este nerealist și nu poate acoperi cheltuielile salariale împreună cu costurile reale și investițiile necesare rezolvării optimale a cazurilor. Unul dintre motivele pentru care există un număr nepermis de spitalizări pentru investigații care s-ar putea face în ambulatoriul de specialitate (așa cum bine subliniază ministrul) este datorat și rambursării minore a cazurilor rezolvate prin spitalizări de zi.

Așa cum s-a subliniat repetat, lipsa diversificării caselor de asigurare, având o singură instituție de asigurări – CNAS – și aceasta subordonată Ministerului Sănătății, reprezintă una din frânele esențiale ale sistemului de sănătate și a creșterii performanței medicale. 

Diagnostic DRG vs diagnostic exprimat liber

Dacă ne referim la criterii actuale de performanță medicală vom constata că multe sunt excesiv de birocratice, artificiale și neperformante, ceea ce a dus la o situație paradoxală, ca medicii să lucreze pentru administrația spitalului în loc ca aceasta să aibă ca preocupare majoră sprijinirea actului medical, să lucreze pentru medici. Însăși fișa de criterii pentru acreditarea spitalelor, pare făcut „în birou”, unele dintre criterii fiind învechite sau pur formale. 

Un alt exemplu este sistemul DRG, care te împinge la un adevărat exercițiu de diagnostice „convenabile”. Avem „diagnostic DRG” și „diagnostic exprimat liber”, ceea ce sună ciudat. E proverbială situația prin care un deces acumulează semnificativ mai multe puncte decât un caz dificil de infarct de miocard soluționat corect și cu pacientul supraviețuind. 

Din nou, chestionând Inteligența Artificială cu privire la DRG în România, afli că „DRG NU este un sistem optim pentru a evalua performanța medicală în mod complet, ci mai degrabă un instrument de finanțare și monitorizare a activității spitalicești”. 

În mod egal, unele formule metrice de apreciere a performanței nu reflectă reala performanță. De exemplu, internarea a șapte cazuri simple nu poate cântări mai greu decât rezolvarea unui caz dificil de insuficiență cardiacă în același interval de timp. 

Aprecierea performanței individuale este deopotrivă dificilă și delicată, atât timp cât judecata medicală (principalul instrument de atitudine profesională) nu poate fi cuantificată ca o manevră intervențională sau chirurgicală. Iar numărul de gărzi efectuate este o măsură a schemei de personal mai mult decât a performanței medicale. 

Se vorbește foarte mult despre „satisfacția pacientului”. Evident, este răsplata supremă a actului medical, ea ține de multe considerente, inclusiv de ceea ce în actul medical se cheamă „decizie împărtășită”, adică informarea pacientului despre natura, beneficiile și riscurile actului medical și a doctorului despre particularitățile proprii ale pacientului. Dar satisfacția pacientului nu poate fi o măsură exhaustivă a corectitudinii și calității actului medical, ea reprezintă o opinie personală și neprofesională. 

Un alt element – pe cât de ignorat pe atât de bine știut – care frânează performanța medicală este politizarea sistemului medical. Acest „secret a lui Polichinelle” discutat, din păcate, doar în șoaptă este extrem de distructiv. 

Din multiplele exemple aș cita atitudinea din trecutul apropiat a Administrației Spitalelor Capitalei prin care aproape toți managerii erau interimari (așadar „controlabili” în funcție de atitudinea convenabilă, dar în imposibilitate de a contura un plan managerial de durată), perioadă în care conducerea instituției aparținea unei persoane trambulinate, fără calificarea corespunzătoare, ea însăși subiectul unor abateri severe de integritate. Poveste atât de frecventă și cunoscută în România încât a devenit banală.

„Excelența nu este un talent, ci o atitudine”

Nu pot să închei această meditație personală fără să subliniez aportul învățământului medical în performanță, similar cu aportul educației în general în performanța națională. Și aici s-a creat un mit negativ, întreținut din păcate de un fost ministru al Sănătății (vă aduceți probabil aminte de sintagma „umefistan”) prin generalizarea unor aspecte negative pentru tot personalul din învățământul medical superior. 

Am scris la acel moment despre efectul nociv la distanță al unei astfel de opinii. Mă refer acum doar la o confuzie privind răspunderea unui șef de secție clinică, cadru didactic, dintr-un spital clinic universitar. S-a afirmat că nu este bine ca angajatorul unui șef de secție să fie altul decat managerul spitalului, deoarece, altfel, șeful de secție respectiv nu poate fi responsabilizat. 

Nu vreau să intru în dezbaterea dacă într-o secție clinică cadrul didactic trebuie să fie de jure și de facto șeful clinicii; părerile internaționale sunt împărțite, deși majoritatea preferă, din rațiuni practice, coordonarea de către medicul cadru didactic. Eroarea constă în aceea că acesta nu ar fi răspunzător direct, nemijlocit în fața managerului pentru performanța medicală, afirmație inexactă. Șeful de secție cadru didactic a răspuns și răspunde în fața managerului pentru performanța medicală ca oricare alt șef de secție, și este salarizat pentru acest statut.

Deci, așa cum scriam la început, sunt foarte multe de făcut... doar să vrem, doar să îi lăsăm pe cei care vor să o facă să acționeze, doar să înțelegem. Iar mingea se găsește, în acest moment, nu mai mult în terenul medicilor, decât al factorului politic. Pentru că, așa cum spunea cândva un eseist, excelența nu este un talent, ci o atitudine.