Recent
a avut loc la Bucureşti Simpozionul naţional „Managementul retinopatiei de
prematuritate – factori de risc, screening şi tratament“, organizat de
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu“ (IOMC) şi IAPB
(International Agency for the Prevention of Blindness). Au participat medici
neonatologi şi asistente din fiecare unitate de nivel 2 (38) şi 3 (23) din ţară,
unde copiii născuţi prematur primesc îngrijiri, precum şi medicii oftalmologi
care se ocupă cu screeningul şi tratamentul acestei afecţiuni, în cadrul
Programului naţional de screening şi tratament al retinopatiei de prematuritate
(200 de participanţi). Lacunele programului au fost discutate, iar participanţii
au căutat împreună soluţii pentru a le depăşi.
IOMC
a iniţiat acest program în România încă din 2002, programul fiind finanţat de
Ministerul Sănătăţii. Astfel, la naştere, toţi copiii care au vârsta de gestaţie
de până la 34 de săptămâni şi/sau greutatea mai mică sau egală cu 2.000 de
grame trebuie examinaţi oftalmologic în prima lună de după naştere, întrucât
retinopatia de prematuritate (RP) poate fi tratată cu succes doar dacă este
diagnosticată la timp. Tratamentul se iniţiază la 24–72 de ore de la diagnosticare.
Cu toate că, în România, în ultimii ani, rezultatele tratamentului instituit la
timp sunt asemănătoare celor din ţările vestice (peste 95% sunt favorabile), încă
sunt copii nevăzători, aproape întotdeauna pentru că nu au fost examinaţi şi
trataţi la timp.
Protocoale vitale şi regionalizarea maternităţilor
Scopul
simpozionului a fost de a conştientiza necesitatea screeningului acestei boli în
rândul medicilor neonatologi şi al asistentelor de neonatologie, de a sublinia
importanţa utilizării protocolului de resuscitare neonatală şi al administrării
suplimentare de oxigen, rolul nutriţiei adecvate şi al corectării anemiei în
prevenirea bolii, precum şi găsirea soluţiilor adecvate pentru îmbunătăţirea
rezultatelor programului de screening şi tratament al retinopatiei de
prematuritate (RP).
În
deschiderea simpozionului, conf. dr. Mircea Filip, preşedintele Societăţii Române
de Oftalmologie, şi dr. Andreea Ciubotaru, preşedinta Societăţii Române de
Strabologie şi Oftalmopediatrie, au salutat cu căldură acest eveniment,
considerând colaborarea multidisciplinară de importanţă crucială pentru ca, în
câţiva ani, niciun copil să nu mai ajungă nevăzător din cauza acestei boli.
Prof.
dr. Silvia Maria Stoicescu, preşedinta Asociaţiei Neonatologilor din România, a
subliniat importanţa respectării regionalizării maternităţilor în prevenirea
acestei boli. Astfel, toţi copiii care la naştere au mai puţin de 1.500 de
grame trebuie să fie îngrijiţi în unităţile terţiare, cu rezultate mult mai
bune pe termen lung, din punct de vedere neurologic şi oftalmologic. A insistat
de asemenea asupra necesităţii uniformizării resuscitării postnatale prin
respectarea protocoalelor naţionale. Aceste idei au fost întărite şi de prezentările
făcute de colectivele de la Sibiu (dr. Laura Zgârcea), Târgu-Mureş (Edit
Magyari) şi Cluj-Napoca (conf. dr. Simona Nicoară), unde incidenţa RP este mult
redusă (la Sibiu nu a necesitat tratament niciun copil în ultimii ani).
Lipseşte chirurgia vitreoretiniană
În
Europa de Est există încă o incidenţă crescută a orbirii prin RP (de 2,5 ori
mai mare la milionul de naşteri vii faţă de ţările dezvoltate) din cauza numărului
mare de naşteri premature şi a creşterii supravieţuirii, pe de o parte, iar, pe
de altă parte, din cauza îngrijirii neonatale deficitare şi a ineficienţei
programului de screening, aminteşte prof. Clare Gilbert, medic oftalmolog,
London School of Hygiene & Tropical Medicine. Îmbunătăţirea rezultatelor se
poate realiza printr-o definire clară a responsabilităţilor între neonatolog/asistentă
de neonatologie/oftalmolog la fiecare nivel: identificarea copiilor din grupa
de risc prin utilizarea criteriilor naţionale, fişe de evidenţă individuale
pentru fiecare copil eligibil pentru screening, prima examinare a copilului şi
programarea pentru controalele ulterioare realizate în maternitate, utilizarea
unor materiale informative scrise pentru părinţi şi comunicarea verbală cu aceştia,
informarea medicilor din unităţile unde aceşti copii sunt transferaţi şi a
medicilor de familie asupra datei exacte a următorului control.
Dr.
Constanţa Nascutzy, medicul care a iniţiat acest program în 2002, a vorbit
despre reducerea orbirii printre copiii examinaţi şi trataţi în IOMC între anii
2010 şi 2012 la 1% faţă de 2,5% în perioada 2002–2009, ca rezultat al răspândirii
programului de screening şi al îmbunătăţirii rezultatelor tratamentului. În România
sunt zece centre de screening (Bucureşti, Craiova, Constanţa, Iaşi,
Cluj-Napoca, Târgu Mureş, Oradea, Timişoara, Braşov, Sibiu) şi opt centre de
laserterapie, 15 medici oftalmologi fiind activ implicaţi în program. Se
realizează screeningul adecvat în toate unităţile de nivel 3, în vreme ce
copiii născuţi în maternităţile de nivel 2 trebuie transportaţi cu ajutorul
Serviciului de Ambulanţă sau aduşi de părinţi, fenomen care nu este însă
controlabil. Pentru centre terţiare (Suceava, Bacău, Galaţi), screeningul RP se
realizează în altă parte, la Iaşi, lucru care necesită reglementare cât de curând.
Rezultatele tratamentului s-ar îmbunătăţi dacă în România ar exista un centru
specializat în chirurgie vitreoretiniană pentru cazurile care nu au evoluţie
favorabilă post laser. O intervenţie chirurgicală făcută imediat creşte şansele
de păstrare a vederii.
Spre un screening mai bun
O
serie de măsuri ar putea îmbunătăţi programul de screening, după cum a arătat
dr. Ileana Vătavu, oftalmolog la IOMC şi coordonator al programului. Este
nevoie de creşterea numărului medicilor oftalmologi care fac screening, de
achiziţionarea de Shuttle RetCam-uri, ce pot suplini lipsa medicilor
oftalmologi prin punerea la punct a unui program de telemedicină utilizat cu
succes în ţări ca Ungaria, Anglia, SUA, de utilizarea registrului naţional de
retinopatie, care să fie inclus în baza de date a secţiilor de neonatologie,
precum şi de îmbunătăţirea transportului neonatal.
O
altă problemă importantă este transportul copiilor din centrele de nivel 2,
care nu au un medic oftalmolog propriu, în centrele terţiare pentru consult şi/sau
tratament. Întrucât sunt cazuri când copiii nu au fost trimişi pentru consult
din cauza lipsei fondurilor alocate spitalelor pentru aceasta, semnatara
acestor rânduri, medic oftalmolog la IOMC, a anunţat că Ministerul Sănătăţii, împreună
cu Departamentul pentru situaţii de urgenţă au luat decizia ca toate aceste
transporturi să fie efectuate prin apelarea Serviciului de Urgenţă 112, fără ca
spitalele să le plătească. Acest serviciu poate fi apelat şi de medicul
oftalmolog sau medicul de familie când boala este severă şi situaţia socială o
impune, respectiv copilul nu este adus la control din motive financiare.
Rolul
asistentei de neonatologie în comunicarea cu părinţii a fost accentuat de Julie
Flanagan (St. Mary’s Hospital, Central Manchester University Hospitals NHS
Foundation Trust). Este grav să laşi întreaga responsabilitate pe seama unor părinţi
fără cunoştinţe medicale şi care nu au fost informaţi corect asupra dezastrului
care poate urma dacă nu vin cu copilul la control. Oare câţi dintre noi respectă
cu stricteţe data controalelor medicale, dacă nu ştim cu exactitate motivul
acestora? Asistenta de neonatologie poate avea un rol decisiv în comunicarea cu
părinţii şi educarea lor în ceea ce priveşte îngrijirea specială a
prematurului, dar şi în reducerea stresului la care este supus copilul prematur
(evitarea zgomotului şi a luminii, manevrarea copilului cât mai puţin timp).
Scăderea incidenţei RP
Îmbunătăţirea
îngrijirii ante-, peri- şi postnatale duce
la reducerea incidenţei RP şi mai ales a cazurilor severe. În România, cazuri
severe apar şi la copiii cu vârste gestaţionale mari (32–34 de săptămâni) şi la
greutăţi peste 2.000 de grame, în condiţiile în care în ţările vestice aceşti
copii nu sunt incluşi în screening (sunt examinaţi doar copiii născuţi sub 31
de săptămâni şi sub 1.500 de grame).
După
cum a arătat Shahid Husain (Queen Mary University of London), respectarea unor
reguli simple poate duce la scăderea incidenţei RP cu 50% (potrivit unor studii
efectuate în SUA): transportul „in utero“ în centrele de nivel 3 al copiilor
prematuri (pentru România, toţi cei născuţi sub 32 de săptămâni de gestaţie
sau/şi sub 1.500 de grame, precum şi copiii mai mari cu factori de risc),
administrarea steroizilor antenatali, respectarea protocolului de resuscitare
neonatal şi al administrării suplimentare de oxigen, reducerea sepsisului
neonatal, nutriţia enterală timpurie, personal mediu bine educat şi în număr
suficient.
O
intervenţie utilă a avut şi dr. Carmen Voicilă, medic neonatolog, Spitalul
Clinic Polizu, care a prezentat pas cu pas manevrele ce se impun în sala de naştere
pentru copilul prematur: utilizarea pulsoximetrelor şi resuscitarea iniţială cu
aer, utilizarea blenderelor dacă este nevoie de oxigen suplimentar,
administrarea de surfactant. Echipa neonatală necesită cel puţin doi membri.
Factorii
de risc ai acestei boli, prezentaţi de dr. Tatiana Ciomârtan, medic pediatru la
IOMC, sunt, pe lângă gradul de prematuritate, respectiv vârsta de gestaţie şi
greutatea mică la naştere, administrarea de oxigen în concentraţii de peste
40%, ventilaţia mecanică, sepsisul, anemia, enterocolita ulcero-necrotică.
Semnatara acestor rânduri a prezentat rezultatele comparative ale incidenţei RP
severe din câteva unităţi terţiare din Bucureşti între anii 2010 şi 2012,
aceasta variind între 7 şi 38%. Factorii care au determinat această diferenţă
au fost absenţa blenderelor din sala de naştere şi resuscitarea postnatală cu
oxigen 100%, iniţierea tardivă a alimentaţiei parenterale, sepsisul neonatal,
neadministrarea steroizilor antenatali, inflamaţia maternă. Toţi aceşti factori
pot fi corectaţi.
În
cadrul manifestării, echipa IOMC a prezentat şi câteva cazuri clinice cu rol
educativ, pentru a înţelege mai bine care sunt lacunele acestui program şi cum
pot fi corectate. Handicapul la care, netratată, duce această boală este cu atât
mai grav cu cât este ireversibil. De aceea, au fost organizate discuţii în
grupuri – neonatologi, asistente, oftalmologi – pentru ca împreună să fie găsite
soluţii viabile pentru îmbunătăţirea rezultatelor acestui program. În final,
acestea vor fi înaintate Ministerului Sănătăţii, cu două scopuri: dotarea
maternităţilor, acolo unde este cazul, şi înaintarea protocoalelor de îngrijire
neonatală şi screening al RP către managerii de spital şi şefii secţiilor de
neonatologie de nivel 2 şi 3 din ţară.
Este
datoria noastră, a personalului medical, să facem tot ceea ce ne stă în putere
pentru a avea o populaţie sănătoasă. Şi este aproape imposibil pentru un părinte
să înţeleagă şi să accepte că are un copil nevăzător doar pentru că nu a fost
examinat şi tratat la timp. Cred că, dacă fiecare dintre noi s-ar comporta cu
un asemenea copil ca şi cum ar fi al lui însuşi, cu siguranţă în România nu ar
mai fi niciun copil nevăzător din cauza acestei boli.