Astăzi, în practica medicală, investigațiile de laborator contribuie cu până la 70% (!?!) la decizia medicală. Performanțele datorate automatizării procesului de testare, diversificarea reactivilor și îmbunătățirea calității lor, implementarea politicilor de management al calității au permis ca testarea de laborator să se amelioreze sub aspectul standardizării, acurateței, preciziei și rapidității eliberării rezultatelor. 

Dispozitivele de tip point-of-care fac posibilă testarea unor parametri și în afara laboratorului convențional, de către persoane fără o pregătire specifică în domeniul laboratorului: asistenți medicali, medici consultanți, paramedici, inclusiv autotestarea pacienților*. Așadar, personalul sanitar nemedical capătă un rol mai important decât medicii, ceea ce duce la o pervertire a actului medical, iar medicii, în special generaliștii/medici de familie, devin doar dispeceri medicali pentru trimitere la laboratoare, specialiști sau supraspecialiști. Există riscul ca, în viitor, supraspecializarea excesivă să ducă la amănunțirea unui domeniu foarte restrâns (până la a cunoaște totul despre nimic), omițând că obiectul muncii este omul în toată complexitatea lui, care trebuie să fie privit holistic, nu statistic. 

Diagnosticul paraclinic este foarte important, putând să confirme, să infirme sau să nuanțeze diagnosticul clinic, pentru a formula un diag­nostic exact. Ca urmare, metodele și tehnicile de laborator trebuie să utilizeze reactivi (chimici) și reagenți (biologici) adecvați scopului. Aceștia trebuie să prezinte specificitate, adică să reacționeze specific cu substanțele sau grupul de substanțe căutate, și nu cu altele (reacții încrucișate) – deci se cere identificarea prin analiză a unei anumite substanțe sau a unui grup înrudit. Nu ca la aparatele (de import) ale Poliției, care „identificau” ca droguri inclusiv medicamente banale pentru răceală. Este cunoscut cazul din chimia analitică în care un chimist australian a publicat o metodă cu un nou reactiv, care a făcut vâlvă. Dar toți chimiștii care au aplicat metoda nouă au dat greș. Era vorba de un „fake”? Nu, reactivul australian avea urme de arsen (foarte răspândit în solul Australiei) și, de fapt, doar acest microcompus era cel care dădea reacția de culoare specifică la reactivul lor.

Nuanțe sensibile

Sensibilitatea este pragul de detecție a substanței căutate, având în vedere că multe substanțe sunt în cantități foarte mici ori au efect farmacologic apropiat de efectul toxic. Dar dacă substanța – să zicem un antibiotic – este condiționată ca unguent, este posibil ca acesta să blocheze substanța activă, iar efectul antimicrobian să nu apară la testare, deși medicamentul poate să aibă efect ca tratament antiinfecțios. De asemenea, dacă o substanță are, să zicem, efect la 1 mg/dl, este toxică la 5 mg/dl, iar pragul de detecție este de 10 mg/dl, nu se poate spune că nu e bun testul. De fapt, nu e bun pentru un laborator clinic, dar poate fi util pentru chimiști sau pentru criminaliști, poliție etc.

Precizia constă în măsurarea exactă, cu unități de măsură adecvate (SI și derivate), dar include valori apropiate între ele la repetare. Spre deosebire, exactitatea (acuratețea) este calitatea de a da valori apropiate de realitate. Uneori, precizia ori exactitatea rezultatului la 1 mg, de exemplu, poate fi inutilă și consumatoare de timp și resurse. Cum este în cazul glicemiei – la circa 100 mg/dl ar putea fi suficientă și o precizie chiar cu un ordin de mărime mai mare. Dar precizia aceasta ar fi total insuficientă la determinări hormonale sau la substanțe extrem de toxice, unde este vorba de cantități infinitezimale. De asemenea, precizia nu se suprapune cu exactitatea în cazul determinării zaharurilor sanguine, unde glucoza – adică cea care ne interesează în mod curent – reprezintă numai o parte. În plus, pot să existe erori sistematice (bias), care țin de reactiv, de manoperă, de aparat sau de condițiile de mediu, care afectează exactitatea, dar nu precizia. În aceste cazuri se pot aplica factori de corecție adecvați.

Reproductibilitatea presupune ca la repetarea unui test rezultatele să se repete sau, cel puțin, să fie asemănătoare, eventual cu o variabilitate acceptabilă. Dar în biologie acest lucru nu se întâmplă decât dacă rezultatele „sunt aranjate”. Iar graficele prea frumoase și logice par să stârnească ceva dubii. Este cunoscut faptul că variabilitatea biologică depinde de mulți factori interni și externi. Astfel, numărătoarea de celule sanguine prin hemograma clasică poate să aibă limite de variație între -50 și +50%, deci de milioane de unități per microlitru. Cu tehnici moderne, automate, limitele variației scad spre ±10%, deci de sute de mii de unități.

Elemente importante în microbiologie

În microbiologie, variabilitatea biologică este mai complexă și mai mare. Contează tulpina microbiană (standard, sălbatică sau de la bolnav), condițiile de recoltare, de păstrare, de cultivare și de însămânțare, în sau pe mediul de cultură cu care se face testarea, precum și concentrația suspensiei microbiene (în general, cu turbiditate 0,5 McFarland). Contează substanțele antimicrobiene testate, solventul folosit, concentrația substanței, difuzibilitatea în mediul de cultură, eventuala blocare a substanțelor antimicrobiene în preparatele grase (de exemplu, unguente). În aceste situații se folosesc etaloane standard pentru comparație sau, respectiv, emulgatori pentru eliberarea substanțelor active, conform FR X 1993 și suplimentele ori Farmacopeea Europeană în vigoare, dar care nu funcționează întotdeauna. 

Practic, la orice analiză microbiologică – inclusiv la examinarea macroscopică și microscopică a culturilor – trebuie să existe un martor pozitiv și unul negativ, pentru comparație imediată. Uneori, microbul „nu vrea” să crească, alteori crește în exces sau formează biofilm microbian și devine extrem de rezistent la antimicrobiene. Dacă se repetă un test de sensibilitate microbiană cu rezultate diferite, dar apropiate, se poate face media aritmetică. Dar dacă rezultatele sunt complet diferite, se va examina cauza probabilă și se vor exclude rezultatele aberante, care ar influența media. Dar, atât în privința reactivilor, reagenților, cât și a medicamentelor și dispozitivelor medicale, trebuie să se țină seama și de alți factori: existența reală a lor, eficiența și inocuitatea, disponibilitatea, costul produsului și al manoperei, durata de valabilitate și altele, după caz.

Concluzii și comentarii

Rezultatele analizelor trebuie să fie interpretate în funcție de boalăși de pacient (vârstă, sex, rasă, stare biologică, stare fiziologică etc.), valoarea aritmetică în sine nefiind relevantă. De asemenea, unele rezultate sugerează și necesitatea altor analize complementare, dar nu atunci când sunt plătite (!). Este necesar ca buletinul de analize eliberat pacientului să fie contrasemnat de un medic specialist în domeniu, care să formuleze diagnosticul de laborator și eventuale recomandări, având rol de scrisoare medicală către medicul curant care a recomandat analizele. De asemenea, buletinul de analize farmaceutice trebuie să fie contrasemnat de un farmacist specialist. 

Din motive financiare, Casele de asigurări de sănătate nu mai respectă aceste cerințe. În cazul în care nu se respectă aceste prevederi clasice, se poate întâmpla ca în recenta pandemie, în care 98-99% din cazuri erau ușoare sau inaparente, dar prezența de antigene și/sau anticorpi se interpreta eronat ca diagnostic pozitiv la un om aparent sănătos. Această situație scădea șansele celor real bolnavi să fie izolați și tratați corespunzător. Același lucru se mai întâmplase și cu ani în urmă, la ultima pandemie de gripă, când se făcea testul de anticorpi la toți decedații, astfel că și cei călcați de tramvai păreau să fie morți de gripă, dar „lecțiile învățate” au fost uitate între timp (sau poate că nu?). 

Regretatul profesor Voiculescu, fost decan al Facultății de Medicină din cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” și șeful Clinicii de Boli infecțioase Colentina, spunea, mai glumă sau mai serios: „Doar nu o să-mi schimb eu diagnosticul pentru că așa zice laboratorul!”.   

*Sursa: „Laborator clinic”(Librarie.net) 

Metodele și tehnicile de laborator trebuie să utilizeze reactivi (chimici) și reagenți (biologici) adecvați scopului.

Uneori, precizia ori exactitatea rezultatului la 1 mg, de exemplu, poate fi inutilă și consumatoare de timp și resurse.