Anestezia
și terapia intensivă este o specialitate de bază în activitatea
spitalicească, de care depind multe alte specialități. Fără
anestezist nu poți opera, realiza endoscopii, colonoscopii și
uneori examinări imagistice și fără medicul de la terapie
intensivă nu poți trata cazurile care se agravează. România duce
lipsă de acești specialiști „doi în unu”, care sunt atrași
de mediul de lucru din statele vestice mai dezvoltate și de
celelalte beneficii de acolo. Ce se poate face pentru medicii care
realizează această activitate multidisciplinară, intensă prin
natura patologiilor acute pe care le tratează și care sunt
planurile de îmbunătățire a mediului de lucru din secțiile ATI
am discutat cu prof.
dr. Dorel Săndesc,
președintele Societății Române de Anestezie și Terapie
Intensivă, înaintea celei de-a 17-a ediții a Cursului de ghiduri
și protocoale în ATI și medicina de urgență, care se va
desfășura la Timișoara, între 28 și 30 septembrie, în
conjuncție cu al cincilea Congres mondial de anestezie totală
intravenoasă și infuzie țintită controlată.
O
societate bolnavă își alungă salvatorii
– Sunt
suficienți specialiști ATI în România?
– Nu, și
aceasta este una din marile probleme ale sistemului. Este o problemă
care, dacă nu se va rezolva, se va transforma într-o tragedie
națională – nu pentru medici, ci pentru pacienții români. Se
încearcă, totuși, în ultimii ani, creșterea veniturilor
medicilor, iar în specialitatea noastră sporurile sunt mai mari
decât în altele. Dacă aceste măsuri vor continua, se va putea
produce acel moment de inflexiune în care, chiar dacă nu o să
putem opri emigrarea medicilor, o vom putea diminua la niveluri
acceptabile. Personal, am fost foarte fericit că, atunci când am
scos la concurs câteva posturi anul trecut, unul dintre rezidenții
mei foarte buni, care plecase în Anglia, a optat să se întoarcă
acasă, considerând acceptabilă situația salarială de la noi dacă
ia în considerare și munca în privat sau implicarea în cercetare,
prin care se completează venitul unui medic. A fost aceeași decizie
pe care am luat-o și eu când, tânăr fiind, reușisem să ajung în
Europa de Vest și să obțin dreptul de muncă, care pe atunci nu
era garantat, România nefiind încă în Uniunea Europeană. Cu
toate acestea, am decis să mă întorc, pentru că mi-am dat seama
că sunt atâtea lucruri pe care aș putea să le aduc sistemului
românesc. Această tendință există, iată, și în rândul
colegilor mai tineri de azi, care doresc să vadă și să contribuie
la o schimbare în bine a sistemului.
– Ce
i-ar mai împiedica să revină în afară de nivelul salariilor?
– O mare piedică este societatea
civilă, mass-media, care continuă să acuze sistemul nenorocit din
cauza căruia medicii fug din țară. Au avut în mare parte
dreptate, dar iată că acest sistem, așa cum este el, slab și
criticabil, a reușit să se îmbunătățească semnificativ în
ultimii ani. Ceva s-a făcut. În schimb, societatea românească,
mass-media nu au făcut niciun pas înainte în ceea ce privește
imaginea corpului medical. Acest lucru devine, în această perioadă,
unul dintre principalele motive de dezamăgire și de tendință de
părăsire a acestei țări – ambianța aceasta din România, de
culpabilizare continuă, aproape generalizată, a corpului medical. O
societate bolnavă, așa cum este cea românească, își alungă
salvatorii.
Avem
nevoie de medici tineri în ATI
– Cât
de mult contează mediul în care se practică terapia intensivă? Nu
stăm foarte bine la infecțiile nosocomiale. Este un risc de eșec
al muncii pe care medicii și-l asumă.
– Nu cred că infecțiile
nosocomiale îi sperie pe medici. Dar mediul este, într-adevăr, un
element esențial. Ne petrecem cea mai mare parte a vieții în
mediul profesional, în special în meseriile acestea marcate de
multe gărzi. Astfel, contează foarte mult să ai ceea ce trebuie
pentru a-ți putea face treaba, să lucrezi în condiții
profesionale bune. Dacă în domeniul salarial avem schimbări în
bine, contează și ambianța generală, contează să simți că ai
o șansă reală să progresezi. Să știi că sistemul de promovare
nu este otrăvit și deviat de corupție și interese, care lasă un
tânăr cu prea puține șanse de promovare. Aici sunt convins că
mai sunt multe de făcut. Mai puțin în specialitatea noastră, unde
trebuie să spunem că sunt foarte puține cazuri de genul acesta.
Noi avem nevoie de medici tineri în ATI, iar dacă vedem că ei vor
să progreseze, îi promovăm. Este o tară a societății românești
– ambianța morală, care poate împiedica medicii să progreseze
în România. Este importantă și atitudinea societății civile
față de medici, care în general sunt oameni foarte dedicați
profesiei, aspect confirmat de numărul mare de medici care pleacă
și se inserează ușor în sisteme bine puse la punct. De multe ori
însă, din cauza unor cazuri izolate, reale și revoltătoare, de
atitudine inadecvată a medicilor, suferă toată gruparea medicală
din România. Acest lucru este extrem de supărător.
Nimic
fără anestezie
– În ce măsură poate afecta
lipsa specialiștilor ATI celelalte specialități conexe, precum
chirurgia?
– ATI este o specialitate vitală,
fără de care activitatea într-un spital nu se poate desfășura.
Cu tot respectul pentru celelalte specialități, care sunt, de
asemenea, importante, sunt unele fără de care spitalul ar putea
continua să funcționeze. Pe când, activitatea noastră, care este
una de interfață, asigură servicii de specialitate altor
specialități, chirurgicale mai ales, dar și celor care realizează
alte intervenții dependente de medicul anestezist. Și mă refer
aici la endoscopii, colonoscopii, investigații imagistice precum
IRM, CT, angiografii, unde uneori este necesară sedarea. Sunt multe
specialități care depind de existența secțiilor de ATI. Să nu
uităm, apoi, că în terapie intensivă sunt tratate cele mai grave
cazuri din spital, care pot proveni din orice altă specialitate –
de la patologii chirurgicale la traume cerebrale, alte traumatisme,
arsuri, intoxicații, cazuri neurologice, de medicină internă,
cardiologie, chiar și cazuri care aparent nu au nimic de-a face cu
terapia intensivă, cum este, de exemplu, psihiatria, care ne aduce
sindroame de abstinență, toxicomanii. Acestea trebuie să ajungă
în reanimare, altfel nu pot fi salvate. Avem și cazuri
dermatologice – maladii buloase, care dacă progresează aduc
pacientul în situația unui mare ars. Toate aceste situații obligă
la acordarea unei mari atenții specialității de anestezie și
terapie intensivă, vitală pentru sistemul medical. Noi suntem în
continuu dialog cu Ministerul Sănătății, pentru a asigura și
continuarea finanțării prin programul de acțiuni prioritare ATI,
care și-a dovedit utilitatea extraordinară și fără de care
spitalele ar fi puse în situații extrem de delicate.
Prețul
infecțiilor nosocomiale
– Care
este marele avantaj al programului de acțiuni prioritare?
– Acest program asigură
pacienților cele necesare, eliminând presiunea atât de mare asupra
casei de asigurări de sănătate, care, până la acest program, era
singura sursă și asigura doar o mică parte din costul real al
îngrijirii acestor pacienți. Noi ne-am bazat fundamentarea acestui
program pe calculele de cost pe care le-am făcut și am arătat cât
de mari sunt costurile pentru pacienții noștri față de cât de
puțin ne oferă Casa. Acesta a fost argumentul principal, imposibil
de combătut pentru a aproba programul de acțiuni prioritare.
– În primăvara anului 2016,
ați elaborat un program similar – AP-arsuri. În ce stadiu se află
implementarea lui și ce va face pentru pacienții arși?
– Eu l-am lăsat creionat la
Ministerul Sănătății. S-a definitivat un ordin de ministru care
prevede organizarea unor centre pentru marii arși, lucru absolut
necesar. Prin programul cu Banca Mondială, vor fi construite câteva
centre adecvate pentru marii arși, o necesitate absolută. Acest
ordin prevede, pe baza unor criterii și standarde internaționale,
organizarea, arhitectura, necesarul de personal, necesarul de dotare.
Pe de altă parte, am lăsat un ordin care prevede finanțarea
îngrijirii pacienților arși și pe perioada acută din terapie
intensivă, și după această perioadă. Pe modelul acțiunilor
prioritare, ordinul își propune să asigure finanțarea acestor
cheltuieli foarte mari, care nu pot fi acoperite de casa de
asigurări. Este un program mai vast, pe care am reușit să-l facem
pornind de la AP-ATI. Am creat astfel de programe pentru alte câteva
specialități unde se tratează cazuri grave – de la cazurile
cardiologice la hemoragii digestive, accidente vasculare cerebrale,
traumatisme de toate felurile – neurochirurgicale, ortopedice,
pediatrice, maxilo-faciale. Este un pachet esențial pentru
îngrijirea spitalicească a celor mai grave patologii și o soluție
pe care am găsit-o adecvată la situația din sistemul românesc.
Sunt bucuros că am reușit să implementez acest pachet de programe
și rezultatele se văd deja. Pe diverse paliere, rezultatele
raportate de diverse specialități au arătat o îmbunătățire
netă a calității îngrijirilor medicale și chiar o scădere a
mortalității – de exemplu, în infarctul miocardic acut,
mortalitatea în spital a scăzut de peste trei ori, fapt ce ne-a
urcat de pe ultimul loc în Europa undeva spre mijlocul
clasamentului.
– Credeți
că putem reduce infecțiile nosocomiale prin limitarea contactului
pacienților și a personalului medical cu mediul exterior secției?
Nu există reglementări în acest sens. În alte țări contactul
este foarte limitat.
– Este un subiect foarte complex.
Nu există nicio măsură care, singură, să poată influența acest
aspect. Este necesar un complex de măsuri, inclusiv contactul cu
mediul exterior. Acesta nu este standardizat la nivel european.
Există țări extrem de permisive, care permit vizite tot timpul,
dar există și țări extrem de restrictive, care nu permit aproape
deloc vizite. Noi suntem undeva într-o situație intermediară, în
care am impus un număr limitat de vizite, pe o durată limitată.
Dar, pe lângă acest aspect, sunt o serie de măsuri care trebuie
susținute. A avea ceea ce ne trebuie pe secție este extrem de
important. Iar elementul cel mai critic este deficitul de personal de
pe secțiile ATI. Atunci când tu nu ai o asistentă la doi pacienți
(la unul, ideal), s-a dovedit statistic că este unul din factorii
care favorizează transmiterea infecțiilor. Este imposibil să
previi transmiterea infecțiilor dacă o asistentă vine în contact
cu mai mult de doi pacienți, cum se întâmplă la noi. Este
adevărat că există un program care asigură finanțare pentru
unele măsuri utile în acest sens. De exemplu, screeningul
pacienților care vin pe secțiile noastre – trebuie să vedem cu
ce microbi vin de acasă sau de pe alte secții. Trebuie spus însă
că infecțiile nosocomiale sunt inevitabile în toate secțiile ATI
din toată lumea. Ele sunt prețul pe care îl plătim ca să putem
salva niște pacienți care înainte de existența terapiei intensive
mureau fără excepție. Sunt pacienți la limita dintre viață și
moarte, ținuți în viață de aparate și tehnici invazive, cu tot
felul de catetere, de sonde. Au imunitatea prăbușită, din cauza
patologiilor cu care vin. Și atunci, inevitabil, se infectează cu
proprii microbi. Ei înșiși sunt un rezervor de microbi. În
condițiile în care imunitatea lor se prăbușește, acei microbi,
cu care pacientul conviețuia favorabil, devin agresivi. Infecțiile
sunt inevitabile și nu sunt egale cu culpabilitatea. Studiile mari,
internaționale arată, de exemplu, că la marii arși infecțiile
sunt prezente, în marea lor majoritate, cu acei microbi care există
în Europa și sunt responsabili de peste 50% din decesele ce apar la
acești pacienți. Aceasta este realitatea la care trebuie să ne
raportăm, desigur, fără a o utiliza ca să scuzăm orice lipsă de
măsuri sau toleranța la acest fenomen atât de grav. Tocmai de
aceea este acest fenomen grav, pentru că, în ciuda eforturilor care
se fac, nu poate fi stăpânit tot timpul.
Ghidurile
rămân importante
– Ce
noutăți vor fi prezentate la Cursul de ghiduri și protocoale în
ATI de la Timișoara?
– Marea noutate în acest an este
că, pe lângă tradiționala întâlnire de la Timișoara, Cursul
internațional de ghiduri și protocoale în ATI și medicina de
urgență, care a fost acreditat ca manifestare internațională,
organizăm și un eveniment mondial de anestezie, respectiv Congresul
societății mondiale de anestezie intravenoasă. Timișoara a fost
aleasă din nou ca organizatoare a unui eveniment de nivel
internațional în domeniu, acest succes adăugându-se altor
evenimente pe care noi le-am organizat, câștigând competiția
pentru organizatori – Congresul de toamnă al Societății europene
de anestezie și câteva ediții ale congreselor Societății
europene de informatică și tehnologie în ATI. Este o recunoaștere
a școlii românești de ATI, iar Timișoara devine un hub al acestor
manifestări deosebite, devine capitala mondială a specialității
ATI, înainte de a fi capitala europeană a culturii în 2021. Ne
bucură aceste succese, ce reprezintă în același timp și o
provocare foarte mare.
– Ce
subiecte ați inclus în program?
– Programul științific va aborda
ca principală temă anestezia și terapia intensivă intravenoasă
și toate aspectele legate de aceste tehnici. Vom avea o listă
impresionantă de speakeri de mare valoare din foarte multe țări și
continente – Europa, Statele Unite, chiar și Africa sau Asia. Pe
lângă temele acestui congres mondial, în cadrul întâlnirii
noastre, vom aborda toate domeniile specialității, focalizându-ne
mai ales pe standardele practicii medicale. Într-un sondaj recent
făcut de Societatea europeană de anestezie în rândul medicilor
anesteziști din mai multe țări, primul lucru pe care aceștia l-au
solicitat societății este chiar dezvoltarea de ghiduri, protocoale
și standarde în ATI. A fost o descoperire interesantă, într-o
perioadă în care unii contestă utilitatea ghidurilor medicale.
– Cum
poate fi contestată tocmai utilitatea instrumentelor care previn
erorile de practică medicală?
– Sunt voci care se consideră
deasupra ghidurilor, deși medicii au nevoie de ele. Ghidul este,
evident, un instrument util, pentru că asigură un minimum de
standard în expertiză, mai ales pentru medicii tineri, aflați la
începutul carierei, pe care îi ajută să ia decizia corectă și
să evite erorile. Astfel, în acest an, reiterăm importanța lor,
iar speakeri cu experiență vor prezenta noile ghiduri apărute în
diverse domenii. Conferințele din cadrul evenimentului care vor
aborda tema ghidurilor vor constitui baza unor documente pe care noi
vrem să le înaintăm Ministerului Sănătății pentru a fi
aprobate ca ghiduri de practică medicală, ceea ce am făcut și
anii trecuți. Este momentul să venim cu noi ghiduri sau să
actualizăm ghidurile care există. Nu vom inventa nimic, nu vrem să
facem ghiduri neapărat originale românești, atâta timp cât ele
există și sunt făcute foarte bine. Dar, dacă noutățile există,
le vom putea adopta – desigur, ținând cont de particularitățile
de la noi. Sunt țări în care unele medicamente au intrat pe piață,
altele în care nu au intrat. Noi ne numărăm printre ultimele,
astfel că ghidul trebuie adaptat la situația de aici.
Actualizare
imediată a ghidurilor
– La
cât timp este nevoie de o actualizare a ghidurilor?
– Una dintre problemele ghidurilor
și o critică serioasă la adresa lor este faptul că procesul de
elaborare este prea lent și, de multe ori, când sunt adoptate
oficial, deja încep să fie depășite. Apar noi descoperiri în
același an în care ghidul a fost publicat după o muncă de
jumătate de an până la un an. Până la noua ediție, deja în
practica medicală intră foarte multe elemente noi, foarte multe
tehnici și ghidul pare cumva depășit. Acum suntem într-o epocă
în care a început să se aplice un concept nou de ghiduri dinamice.
Nu se mai scot ediții succesive, ci se actualizează cele existente.
Ghidul este un document viu, care poate suferi modificări rapide,
automate, atunci când apar dovezi care susțin noi tehnici
diagnostice sau terapeutice. Ghidul pentru tratamentul traumatismelor
cerebrale, de exemplu, nu mai necesită o nouă ediție, ci poate
include rapid o dovadă nou apărută, astfel încât, dacă în
iulie au fost publicate articole serioase cu recomandări necesare,
automat echipa de elaborare poate acum să includă doar noile
recomandări. Acest concept este extrem de interesant și vrem și
noi să intrăm în această abordare începând din acest an. Vrem
și noi această abordare.
– Abordarea
electronică pare că va înlocui tipărirea ghidurilor în acest
fel.
– Desigur. Vom merge în principal
pe abordarea electronică. Vom depune la Ministerul Sănătății
aceste propuneri și documente, tot în formă electronică. Apoi,
dacă vor fi aprobate de minister, se vor pune pe site-ul SRATI.
Începem
să devenim relevanți
– Cum
ne putem alinia la activitatea științifică europeană?
– O noutate pe care o vom prezenta
la Cursul de ghiduri și protocoale va fi lansarea în România, de
către SRATI, a rețelei naționale de studii clinice în ATI. Marile
societăți de profil din alte țări europene mai dezvoltate au
această platformă prin care dezvoltă studii în domenii de
interes, în care implică centrele cu activitate și expertiză în
domeniu. Vrem să coalizăm colegii care muncesc foarte mult în
domeniul ATI și să utilizăm rezultatele muncii lor pentru
publicații. O dimensiune importantă, obligatorie, a formării, mai
ales în domeniul academic, este să publici rezultatele cercetării.
România, din punctul de vedere al disciplinei noastre, este într-o
vârstă de aur. În ultimii patru ani, datorită în primul rând
programului de acțiuni prioritare în ATI, care finanțează
specific îngrijirea pacienților din secțiile ATI, s-a îmbunătățit
semnificativ calitatea vieții pacienților din ATI. Avem tehnologia
cea mai nouă necesară în foarte multe din centrele ATI din
România. Dispunem de medicamente noi, materiale, reactivi care ne
permit să desfășurăm studii de calitate, care vor putea fi
publicate. Numărul de publicații din domeniul nostru din România a
crescut foarte mult în ultimii ani. Începem să devenim și noi
relevanți. Dacă acum patru-cinci ani acest lucru era dificil pentru
că nu aveam condițiile, acum și colegii din străinătate costată
cu surpriză evoluția noastră. Acum patru-cinci ani, le spuneam
deschis: „Dacă schimbați vreun echipament și el este în stare
bună de funcționare, nu ezitați să ni-l dați nouă”. În
prezent, ei constată că avem aceleași tehnici și echipamente pe
care le au și ei.
.jpg)
