Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Reforma în sănătate: mai dificilă decât pare

Viața Medicală
Dr. Mariana MINEA miercuri, 6 noiembrie 2013

„Pentru pachetul de bază, trebuie să ai reguli care să nu permită un consum de servicii mai mare decât poţi plăti. Şi aceasta este marea dificultate cu care se confruntă în prezent CNAS şi MS.“ Dr. Vasile Cepoi a răspuns invitaţiei noastre de-a analiza noile schimbări care vizează sistemul de sănătate, într-un interviu realizat de dr. Mariana Minea.

Interviu cu dr. Vasile Cepoi, consilier al primului-ministru

 

– Cum vedeţi schimbările produse în sănătate după ce un an v-aţi concentrat pe proiectul de reformă?
– şzâmbeşteţ Proiectul de lege a sănătăţii la care s-a lucrat anul trecut a fost reluat într-o altă formă acum, s-au stabilit câteva obiective considerate de Ministerul Sănătăţii ca fiind prioritare şi a fost desfăcut în mai multe componente. În primul rând s-a lucrat la componenta privind răspunderea civilă, care se pare că a căpătat o formă finală, majoritar acceptată, s-au făcut proiecte privind salarizarea, reorganizarea spitalelor, care să nu mai fie unităţi bugetare.

Pachetul de bază: limitări bugetare

 – Ce părere aveţi despre propunerea de pachet de bază?
– Deocamdată, acest pachet de servicii este în discuţie şi sunt o multitudine de dificultăţi care trebuie depăşite până când va fi aprobat şi va intra în vigoare. Ministerul Sănătăţii a elaborat deocamdată nişte elemente de bază, de revizuire a pachetului de servicii, care urmează să fie introduse în contractul-cadru şi în norme. Partea elaborată nu cuprinde încă referiri la modalităţile de plată, de contractare, de control al realizărilor acestor servicii, adică o mare parte din elementele care cuprind pachetul de servicii. Munca de a integra viziunea MS în pachetul de servicii propriu-zis, conform legii, deci în contractul-cadru şi în normele de aplicare, este extrem de dificilă şi este în curs de realizare. Pachetul de servicii, în principiu, trebuie să aibă două scopuri: de a duce la îmbunătăţirea indicatorilor stării de sănătate a populaţiei şi al doilea – de control al cheltuielilor, de realizare a echilibrului financiar. Pentru aceasta, MS trebuie să stabilească care sunt ţintele în ceea ce priveşte îmbunătăţirea stării de sănătate – mă refer la reducerea mortalităţii prin boli cardiovasculare, prin boli oncologice, reducerea incidenţei cazurilor de cancer depistate în stadii avansate, reducerea mortalităţii infantile, materno-fetale etc. Casa de asigurări, prin pachetul de servicii cuprins în contractul-cadru, ţinând cont de filosofia MS, va trebui să vadă în ce măsură poate să contribuie la îndeplinirea acestor obiective.
 
– Din punct de vedere economic, de ce va fi nevoie?
– Ca să reuşeşti să acorzi un pachet de servicii care să se încadreze într-o anumită sumă, cea de care dispui la un moment dat, trebuie să ai reguli care să nu permită un consum de servicii mai mare decât poţi plăti. Dar, nu numărul de servicii incluse în pachetul de servicii este cel care determină echilibrul financiar, ci modalitatea de accesare a acestora. Şi aceasta este marea dificultate a pachetului de servicii la care lucrează în prezent CNAS şi MS. Nu este deloc uşor. Anul trecut, în grupul de lucru pe care l-am coordonat, s-a ajuns la concluzia că, pentru a putea defini acest pachet de servicii, ar trebui să ne decidem asupra nivelului de risc pe care vrem să-l asigurăm. Mă refer la riscul financiar, corelat cu riscul de boală. Adică asigurăm servicii medicale pentru bolile cu risc mare şi cu risc financiar mare, pe care pacientul nu le-ar putea suporta dacă ar fi în situaţia respectivă – şi dau exemplu cancerul, al cărui tratament costă zeci, sute de milioane pe lună sau mai mult, ori dializa, pe care doar un număr restrâns de pacienţi ar reuşi să le plătească. Sau nu le asigurăm pe acestea şi asigurăm serviciile ieftine – tratamentul cu expectorante, 30 de milioane de euro pe an. Pentru că, dacă vrem să asigurăm şi tratamentele ieftine şi pe cele scumpe, banii n-ajung, e limpede. Şi atunci, trebuie să ne hotărâm ce anume vrem să asigurăm. Desigur, trebuie să avem în vedere ca prin aceste măsuri să nu limităm accesul persoanelor ale căror venituri nu pot acoperi nici costurile minime ale serviciilor medicale de care ar avea nevoie. Deocamdată, aceste aspecte nu au fost discutate, încât nu ştiu încă prin ce mecanism se va limita accesul la serviciile medicale care nu sunt necesare, ţinând cont de limitele bugetare actuale.

Din spital, în ambulatoriu?

– În versiunea actuală se urmăreşte scăderea costurilor ce rezultă din internările în spital.
– Da, speranţa noastră trebuie să fie că va creşte eficacitatea intervenţiilor în medicina de familie şi de ambulatoriu şi astfel va scădea presiunea pe spitale. La spitale, vom avea o problemă majoră – în fiecare an, se internează cu aproximativ şase-şapte sute de mii mai multe cazuri decât decontează CNAS. Explicaţiile sunt următoarele: există spitale cu adresabilitate redusă şi, pentru a-şi realiza bugetul, ca să poată funcţiona, forţează numărul de internări pentru a realiza bugetul respectiv. Există şi spitale cu adresabilitate mai mare decât numărul de cazuri contractat cu Casa şi atunci nu au cum să refuze, pentru că, probabil, cazuistica respectivă necesită internare. Nu există un mecanism prin care Casa să valideze numărul de cazuri pe care le decontează unui spital pe baza validării criteriilor de internare. Principiul internării continue trebuie să fie următorul: se internează în spital pacientul care necesită supraveghere medicală 24 de ore din 24. Pacientul care poate dormi acasă fără medic, asistentă şi infirmieră la cap, care sunt de gardă şi pentru care sistemul plăteşte, nu are de ce să stea în spital, pentru că doarme mai bine acasă. Care sunt situaţiile care impun internarea: urgenţa, iminenţa de urgenţă (cazul care poate deveni urgenţă dacă nu se intervine în momentul respectiv), investigaţiile şi tratamentele care nu se pot efectua în ambulatoriu şi alte situaţii – cazurile sociale, pacienţi care vin de la sute de kilometri la o oră nepotrivită, cu posibilităţi materiale reduse şi deşi nu necesită internare, nici să-i trimiţi înapoi nu poţi. O analiză atentă arată şi alt lucru: din numărul de urgenţe externate din spital, doar 30% se internează prin UPU. Există câteva explicaţii: unele spitale nu au unităţi de primire urgenţe, dar acestea sunt în general puţine şi participarea lor la acest procent este nesemnificativă. Există situaţia în care pacientul se prezintă direct în secţie fără bilet de trimitere şi nu cu o urgenţă, dar cu o iminenţă de urgenţă, şi atunci, pentru a nu mai încărca activitatea din UPU, medicul de gardă din secţia respectivă îl internează. Există situaţia în care pacientul are o afecţiune planificabilă, vine de departe, nu are bilet de trimitere, iar medicul, ca să nu-l pună pe pacient într-o situaţie dificilă, acceptă să îl interneze, deşi internarea nu este justificată medical ca urgenţă. Deci avem două fenomene importante care se întâmplă la noi în spitale: spitalele internează mai mult decât le decontează Casa şi externează mai multe urgenţe decât se internează prin UPU. Aceste două aspecte trebuie analizate în detaliu, pentru că aici găsim explicaţia unor cheltuieli ineficiente în spital. Consecinţa faptului că eu internez mai mult decât decontează Casa este scăderea actului medical, pentru că acea cheltuială directă pe pacient se diminuează. Cineva ar putea să spună că dacă tu poţi să tratezi cu aceiaşi bani mai mulţi pacienţi, înseamnă că tariful ponderat pe care-l decontează Casa este mai mare decât ar trebui să fie. În realitate, pacientul este trimis acasă să-şi cumpere medicamente şi materiale sanitare, este trimis în ambulatoriu să-şi facă o serie de investigaţii, deci se găsesc „instrumente“ prin care pacientul să fie „rezolvat“, iar spitalul să nu ajungă în situaţia de a avea arierate. Deci aici ar trebui să se concentreze munca celor care lucrează la pachetul de servicii, să găsească mecanismele prin care s-ar putea controla respectarea criteriilor de internare şi revizuirea tarifelor pe caz ponderat cât mai aproape de costurile reale ale actului medical.
 
– Totuşi, actualul pachet pune accent pe medicina de ambulatoriu, propune şi o listă negativă – de afecţiuni care nu ar necesita internare.
– O listă negativă care nu înseamnă nimic. Formularea diagnosticului din foaia de observaţie este diferită de formularea diagnosticului din cartea de coduri. Şi atunci, dacă tu îmi spui că acel cod nu se internează, nu am nicio problemă să pun un cod care se internează. Dacă nu s-au redus internările care nu sunt plătite şi care au un impact mult mai direct, nu cred că întocmirea acestei liste va reduce internările.
 
– De fapt, ministrul Nicolăescu a explicat că această listă este doar o recomandare.
– Exact, cu atât mai mult nu va reduce numărul de internări. După părerea mea, cele două mecanisme de reducere a internărilor sunt validarea cazurilor decontate de Casă pe baza respectării criteriilor de internare şi reducerea numărului de internări urmată de creşterea tarifului pe caz ponderat, în relaţie directă cu costurile reale în spital. Pentru că dacă eu voi reduce numărul de internări, asta va duce la scăderea veniturilor spitalului şi, în condiţiile în care sunt spitale în care cheltuielile fixe depăşesc 80–90% din totalul cheltuielilor, spitalul nu mai poate funcţiona dacă obţine un venit sub acest nivel. E posibil ca unele dintre aceste spitale să fie transformate în centre multifuncţionale, în unităţi cu regim de ambulatoriu, dar sunt spitale la care acest lucru este imposibil. Şi atunci, trebuie gândit diferenţiat, pe specialităţi, pe tipuri de spitale, pe amplasamente, este o strategie mult mai complexă când te gândeşti să faci acest lucru. Există o astfel de propunere de reorganizare a spitalelor în alte tipuri de unităţi, care să acorde asistenţă medicală conform nevoilor populaţiei, fără să facă cheltuieli nejustificate prin internări continue şi soluţia este înfiinţarea acestor centre multifuncţionale. Această soluţie nu se referă la spitalele mari, ci la unităţile mici, din diferite teritorii. Anul trecut s-a făcut o modificare a Legii 95, care a prevăzut că autorităţile locale pot înfiinţa centre multifuncţionale în structura unor spitale, în zonele în care se constată că acele unităţi spitaliceşti nu rezolvă problemele de morbiditate pentru că nu au personal suficient, nu au dotări suficiente, pentru că nu au o diversitate de specialităţi care să acopere eficient nevoile. Prin urmare, o analiză pe care direcţiile de sănătate publică ar trebui să o facă la nivel local şi în urma căreia să vină cu propuneri de reorganizare ar putea să ducă la rezolvarea acestor probleme.

Nu avem programe de educaţie pentru sănătate

– Propunerile de pachete de bază comunicate într-un anumit fel ar putea să responsabilizeze populaţia în vederea unei mai bune prevenţii, a unei mai bune îngrijiri a propriei stări de sănătate?
– Nu. Populaţia nu poate fi responsabilizată prin pachetul de servicii, ci prin modul de plată. Participarea la un act medical este voluntară. Eu, dacă nu vreau să mă operez sau să mă tratez, nu pot fi obligat să fac acest lucru, e dreptul meu să decid. Atunci când ajung într-o situaţie gravă şi nu am respectat regulile, posibilităţile care mi s-au oferit ca să nu ajung în acea situaţie gravă, pot să fiu obligat să plătesc mai mult, dar nu mă poate obliga nimeni să accept un act medical. În prima lege a asigurărilor de sănătate era prevăzut lucrul ăsta, numai că la vremea respectivă era greu de monitorizat. Este necesară o monitorizare foarte strictă a programelor de prevenţie, în alte ţări există acest lucru: dacă nu m-am vaccinat, nu m-am dus la controlul periodic stabilit pentru o anumită afecţiune, atunci mă va costa mai mult când mă îmbolnăvesc, pentru că în mod artificial sau voluntar am indus nişte cheltuieli sistemului. Sigur, nu toată lumea este de acord cu asta şi discuţia are sens: este educată populaţia noastră pentru a putea participa la programe de prevenţie? Avem programe de educaţie care să formeze oamenii în acest sens, să fie responsabili, să se ocupe de propria lor sănătate? Nu avem. Iar dacă nu avem, această obligaţie este discutabilă. Lucrurile sunt complicate. Educaţia pentru sănătate trebuie să fie obligatorie în şcoală, pentru că probabilitatea de a-i modifica unui om comportamentul la o vârstă mai înaintată este foarte redusă.
 
– Există intenţii în această privinţă?
– Ştiu că există astfel de programe de educaţie pentru sănătate realizate de Ministerul Sănătăţii şi de Ministerul Educaţiei Naţionale, dar nu le-am văzut. Trebuie să fie adecvate fiecărei grupe de vârstă şi incluse în curricula obligatorie. Iar rezultatul se va vedea la generaţiile viitoare, dar dacă nu începem, nu avem nicio şansă. Lucrurile sunt mai complexe, am discutat la Ministerul Educaţiei despre acest lucru. Avem o problemă cu medicina şcolară, nu mai avem medici de medicină şcolară, nu se mai face formare pentru aceşti medici, or, ei ar trebui să fie formatori de formatori, să-i formeze pe diriginţi să facă educaţie pentru sănătate, să-i sprijine în acest sens. De asemenea, cred că în programa universitară de învăţământ, pentru cei care vor deveni profesori, ar trebui să existe şi opţiunea de a face cursuri de educaţie pentru sănătate, aşa cum există opţiunea de a face cursuri de pedagogie. Şi, dacă vrei să intri în învăţământ sau dacă vrei să fii diriginte, de exemplu, să fii obligat să faci aceste cursuri de educaţie pentru sănătate. Pentru că educaţia pentru sănătate n-o poţi face povestind din propria experienţă, trebuie să ştii ce să spui. Noi nu ştim, dacă ne ia cineva la bani mărunţi. Şi acum a mai apărut un fenomen: mediatizarea unor modalităţi preventive pentru sănătate care nu au nicio bază ştiinţifică. Televiziunile şi presa scrisă au tot felul de astfel de reţete – de slăbit, de dormit, de nedormit, inclusiv de educaţie sexuală, care nu au nimic comun cu partea ştiinţifică a educaţiei pentru sănătate. Şi dacă accesul este doar la aceste informaţii şi receptorul nu este pregătit să diferenţieze informaţiile corecte de cele incorecte, atunci impactul este mult mai grav.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC