Prof. dr. Jean-Michel Gracies (foto) este expert internaţional în neuroreabilitare, în prezent profesor şi președintele Departamentului de neuroreabilitare de la Spitalul Henri Mondor din Créteil, Franţa. Este autorul a peste 200 de articole de specialitate, numeroase cărţi, teze și recenzii în acest domeniu. A lansat concepte fiziopatologice noi, programe inovative de reabilitare şi numeroase studii clinice în privința parezei spastice, parkinsonismului şi altor deficite motorii. Printre conceptele sale promovate la nivel internaţional se numără scala Tardieu, pe care a încorporat-o în Evaluarea în cinci paşi (Five-Step Assesment) a spasticității, și programul Guided Self-rehabilitation Contract (GSC), pe care l-a conceput special pentru tratamentul parezei spastice, dar care poate fi utilizat în orice disfuncţie motorie cronică în general. Profesorul Gracies ne-a explicat mai jos viziunea sa şi conceptele de la care a pornit în dezvoltarea programelor de neuroreabilitare.

 

Spasticitatea și rezistența antagonistului

– Cum definiți spasticitatea?
– Este o definiție lungă. Definirea spasticității a reprezentat o problemă în ultimii 150 de ani. În 1979, un grup constituit din experți s-a reunit pentru a încerca să stabilească o definiție. Au reușit acest lucru, iar această definiție a fost publicată în 1980. Problema acestei definiții foarte lungi este că fie conține cuvinte neclare, fie unele inexacte. Unul dintre conceptele inexacte din cadrul acestei definiții este faptul că există o velocitate dependentă de reflexul de întindere. În momentul în care se examinează acest lucru, se dovedește a fi inversul realității. De fapt, reflexele sunt cu atât mai patologice cu cât întinderea este mai înceată. La o viteză mai mică putem diferenția mișcarea normală de cea spastică. Confuzia rezidă din faptul că în esență reflexele în sine sunt dependente de velocitate. Aceasta este una dintre confuziile definiției. În ultimii 15–20 de ani, noi am propus să spunem că spasticitatea este un reflex intensificat de întindere. Reflexele de întindere dependente de velocitate sunt intensificate de spasticitate. Ne permite să recunoaștem foarte ușor atunci când un pacient este spastic, prin întinderea mușchilor sau lovirea tendoanelor. Această metodă are meritul de a fi extrem de simplă. Poate să nu fie relevantă mereu din punct de vedere funcțional; de fapt, nu e de multe ori foarte relevantă, dar măcar este simplă și clară.

– Spasticitatea nu este, de fapt, problema în sine, ci doar un semn de alarmă?
– Exact. Spasticitatea este doar un marker al unei anumite populații de pacienți. În cadrul acestei populații de pacienți, noi numim spasticitate deteriorarea care nu e cauzată de un reflex de întindere, ci de alți factori și în primul rând de boala musculară care apare la fiecare pacient imobilizat pentru o anumită perioadă. Această boală musculară determină rigiditate și pune dificultăți mușchiului agonist să se împotrivească rigidității. O altă problemă care limitează mișcarea pacienților este ceea ce eu numesc „cocontracția spastică”, care înseamnă o mișcare descendentă, necorespunzătoare, ce ajunge la motoneuronul antagonistului în loc de cel al agonistului. Problema este că ajunge prea mult la motoneuronul antagonistului, de aceea stimularea agonistului este inhibată de cea a antagonistului, iar mușchiul este în mijlocul unei lupte, care nu are nicio legătură cu reflexul de întindere.

– Este o problemă a mușchiului antagonist?
– Da. Trebuie să înțelegem că majoritatea dificultăților pacienților sunt cauzate de creșterea rezistenței antagonistului, nu de scăderea abilității agonistului să recruteze. La majoritatea pacienților cu pareză, abilitatea de recrutare este destul de bună, de fapt chiar a fost măsurată și este normală. Deci pareza agonistului nu ar fi o problemă dacă nu ar exista rezistența antagonistului. Dacă am putea înlătura miraculos rezistența antagonistului, orice pacient cu accident vascular cerebral ar putea zbura, ar merge sau ar putea face anumite mișcări, probabil slabe, dar funcționale.

Neuroreabilitare post-AVC

– Ce puteți să ne spuneți despre reabilitarea post-AVC?
– Majoritatea sistemelor de sănătate implică reabilitarea prin intermediul specialiștilor foarte puțin după ce pacienții au fost externați. În plus, în momentul în care sunt în centrul specializat, nu au parte de suficientă reabilitare, care durează poate doar o oră sau două pe zi. Când părăsesc centrul nu continuă deloc reabilitarea sau continuă insuficient. De exemplu, în Franța este vorba de 11–12 minute de fizioterapie zilnic, în medie. Trebuie să găsim metode pentru a crește marcat numărul de ore de reabilitare. În opinia mea, cea mai bună metodă este de a ruga pacienții să practice singuri reabilitarea, să îi învățăm să facă asta și să îi motivăm. Trebuie să menținem motivarea pacienților îndemnându-i să țină jurnale de reabilitare, pe care să le discute cu terapeutul. Din punctul meu de vedere, jurnalul este cheia, este componenta centrală pentru a crește motivația la cele mai înalte nivele. Totuși, această motivație este dificil de măsurat și de demonstrat, pentru că ar trebui să existe o serie de studii prospective în care ar trebui să înveți două grupuri de pacienți anumite tehnici și să rogi pacienții doar dintr-un grup să întocmească jurnale. Într-o zi, acest studiu prospectiv va fi efectuat și se va demonstra că jurnalele sunt o componentă-cheie în eficacitatea tratamentului. A fost făcut chiar un studiu care merge în această direcție, publicat în 2010 de Bruce Dobkin, în care acesta a comparat pacienții care au fost informați de viteza de mers în faza subacută post-AVC cu pacienții care au primit aceeași terapie, dar care nu au fost informați verbal despre viteza de mers. Dobkin a arătat că pacienții care au fost informați despre viteza lor de mers mergeau mult mai repede, comparativ cu cei care nu au fost informați. Jurnalul este, de fapt, o metodă de autoinformare: pacientul scrie ce ar trebui să facă sau ce a făcut, iar în următoarea zi sau în următoarea lună, aceasta devine o informație importantă. Cred că acest lucru este o metodă importantă de motivare, pentru că te face să te autodepășești, să faci din ce în ce mai bine lucrurile pe care le-ai făcut în trecut.

– Există un platou al vindecării pacienților cu AVC?
– Platoul este doar o informație epidemiologică, o informație statistică. Nu reflectă potențialul pacienților noștri. Din punct de vedere fiziologic, aceștia își pot îmbunătăți mișcările active, cum a fost arătat și în cazul injecțiilor cu toxină botulinică, când aceste injectări sunt repetate. Chiar dacă mișcarea pasivă nu mai poate fi îmbunătățită, mișcarea activă este mai bună. Deci, odată ce monitorizezi un indicator specific de funcționalitate, poți vedea că mulți dintre acești indicatori au o evoluție care urmează orice curbă, mai puțin platoul. Funcția în sine nu urmează platoul și avem date pe care urmează să le publicăm (lucrări ce îl au ca prim-autor pe Pradines) care vor arăta că este vorba de orice altceva decât platou. Am avut rezultate care au arătat o ameliorare foarte bună a pacienților care au urmat metoda GSC (guided-self contract). A crescut timpul zilnic efectiv de muncă de la 10–11 minute la o oră sau două și aceasta modifică total situația. Vedem pacienți care încep să meargă mai repede, să își folosească mâinile mai bine etc.

– În literatura de specialitate au apărut mai multe variante ale GSC. Sunt toate acestea valabile?
– GSC este unică. În literatură au apărut o serie de lucrări despre self-rehabilitation, care este diferită. Noi nu facem self-rehabilitation, noi facem GSC, unde există o relație între pacient și terapeut, în care terapeutul învață pacientul metoda, iar acesta din urmă vine mai apoi la medic cu jurnalul său. Această metodă este unică, ceea ce înseamnă self-rehabilitation este doar un fel de carnet dat pacienților, dar unde nu există obligația pacientului de a se întoarce cu un jurnal. GSC este foarte specifică, precisă și impunem ca pacientul să se întoarcă cu jurnalul. Există doar o singură tehnică GSC.

Importanța evaluării post-injectare de toxină botulinică

– Ce avantaje are injectarea de toxină botulinică?
– Toxina botulinică reprezintă un mare pas înainte în neuroreabilitare, care datează de aproape 30 de ani. Are un mare avantaj față de precedentele tratamente cu agenţi sistemici (orali sau intratecali). În primul rând, faptul că efectul benefic poate fi obţinut doar prin injectarea și slăbirea unui singur mușchi, nefiind afectaţi alți mușchi și, mult mai important, creierul sau măduva spinării. Toxina botulinică este un agent mult mai puțin invaziv, comparativ cu baclofenul administrat per oral sau pompa cu baclofen amplasată la nivelul măduvei spinării. Îți conferă posibilitatea de a controla anumiţi mușchi, țintit, fără a afecta funcţia cerebrală: memoria, dispoziția, capacitatea intelectuală etc. Această tehnică reprezintă un mare avantaj, dar trebuie îmbunătățită, ca orice altă descoperire importantă, înțeleasă și digerată de comunitatea medicală. În prezent, suntem încă în procesul de a înțelege mai bine cum funcționează această substanță, dar există încă anumite studii ce trebuie efectuate pentru a îmbunătăți tehnica. La fel ca în cazul oricărui medicament, există efecte adverse și este o doză dincolo de care efectele adverse sunt predominante sau această injectare nu mai aduce niciun beneficiu. Deci orice medic trebuie să fie atent la doza pe care o injectează, la diluția pe care o folosește și la ce mușchi alege să îl injecteze. Nu este ca atunci când administrezi o pastilă unui pacient, trebuie ales mușchiul, doza, diluția și trebuie să avem grijă și la tehnica de injectare. Orice medic care injectează devine din ce în ce mai bun pe măsură ce exersează. Efectele adverse pot apărea dacă injectezi prea mult: pacientul poate acuza fatigabilitate, senzație de slăbiciune etc. Este foarte importantă doza, dar când este bine utilizată, consider că este un tratament foarte bun. Trebuie avut în vedere că în cazul acestei injectări trebuie mai multă grijă comparativ cu alte tratamente.

– Cum se poate verifica efectul injectării de toxină botulinică?
– Prima evaluare este din punct de vedere funcțional. În primul rând, trebuie să evaluezi funcționalitatea pacientului. În prezent, publicăm o serie de date care arată că cel mai bun timp pentru a evalua funcționalitatea post-injectare se pare că nu este la patru săptămâni, așa cum s-a realizat de 20–30 de ani, ci la 8–12 săptămâni. Acesta ar fi timpul necesar creierului să reînvețe noi posibilități după administrarea toxinei. La trei-patru săptămâni se poate vedea o îmbunătățire semnificativă a mișcărilor pasive, dar îmbunătățirea mișcărilor active este înregistrată concret după 8–12 săptămâni. În primul rând, trebuie evaluată funcționalitatea și apoi trebuie realizată o evaluare mult mai precisă. Trebuie evaluate: extensibilitatea pasivă prin mișcări încete, intervalul de mișcări active, intervalul de mișcări active reziduale după 15 secunde de mișcare activă (care determină un anumit grad de fatigabilitate mușchiului). Toți acești indici ar trebui să îşi îmbunătăţească tehnica de injectare permanent. Am arătat în articole recente că mișcările active sunt cele mai sensibile la injectările repetate, iar mișcările pasive ating rapid un platou al eficacității. Cea mai bună tehnică de injectare într-un loc țintit dintr-un mușchi este cea ghidată prin stimularea mușchiului. Tehnicile ecografice de ghidare au fost utilizate foarte mult în ultimii 15 ani, dar nu îți dau două informații foarte importante pe care stimularea ți le oferă: prima este dacă efectul funcțional apare în locul unde injectezi propriu-zis, iar ecografia oferă doar informații de morfologie, nu despre efectul funcțional al injectării. Astfel, poți face greșeli. A doua informație pe care nu o oferă ecografia este contractilitatea regiunii musculare pe care urmează să o injectezi. Dacă se injectează un mușchi unde nu există deloc contractilitate, probabil înseamnă că injectarea poate să eșueze și rămâne fără niciun efect. Deci, tehnica stimulării electrice este foarte greu de surclasat. Bineînțeles că are și anumite dezavantaje: este o tehnică mai dificilă, poate să dureze mai mult și, desigur, se pot face greșeli. Utilizând această tehnică, se pot realiza greșeli dacă cel care injectează încurcă un nerv cu un mușchi. Ambele sunt stimulate prin electricitate, dar într-un mod diferit, iar cel care injectează trebuie să distingă stimularea musculară de cea nervoasă. Acest lucru se învață, dar în momentul în care stăpânești foarte bine tehnica, vei putea diferenția aceste două elemente.

– Există anumiţi factori predictori ai unei injectări de succes?
– În acest sens, în studiile efectuate recent am descoperit că pacienții care au fost injectați precoce sau relativ precoce post-AVC răspund mai bine la injectările ulterioare, comparativ cu cei care nu au mai fost deloc injectați. În alte cuvinte, naivitatea la toxina botulinică este un lucru rău și este mai bine, dacă vrei ca injectarea să fie utilă, să începi injectarea cât mai precoce. Cel puțin asta reiese din datele prezente la momentul actual în literatură. În practica medicală zilnică simțim că este bine pentru pacienți, în ceea ce privește răspunsul la toxina botulinică, să îi injectăm cât mai devreme. Acest efect rămâne să fie studiat mult mai în detaliu.

Viitorul neuroreabilitării

– Cum se poate îmbunătăţi recuperarea post-AVC?
– Este o problemă foarte dificilă. Probabil că avem abilitatea de a îmbunătăți situația actuală, dar este destul de dificil. Văd trei soluții: prima este imobilizarea pacientului în poziția opusă celei clasice. De regulă, pacienții sunt imobilizați cu picioarele drepte, brațele întinse peste corp sau pe lângă corp. În mod contrar, ar trebui să imobilizăm pacientul măcar câteva ore pe zi într-o postură cu totul diferită cu picioarele îndoite, gleznele în dorsiflexie, șoldul în abducție, cot și degete în extensie, mâna în supinație. Aceste posturi ar putea fi impuse, de exemplu una sau două ore pe zi, acestea putând limita sau chiar evita probleme ale contracției. Alte soluții ar fi aparatele de microvibrații şi microstimulatoarele plasate la nivelul mușchilor. Ceea ce omoară mușchiul este imobilizarea acestuia într-o poziție scurtă. Printr-o metodă sau alta, trebuie înlăturată această situație prin imobilizarea în poziția lungă, vibrații sau electrostimulare etc.

– Care este cea mai mare problemă în recuperarea post-AVC?
– Cred că cea mai importantă problemă pe care o întâlnim astăzi este lipsa motivației, atât a medicului, cât și a pacientului. Insist foarte mult pe realizarea unui jurnal ca o cheie a rezolvării acestei probleme. Nu militez pentru asta pentru că am o demonstrație științifică, ci pentru că sunt convins din experiența mea că acest element motivează cu certitudine. Dar vor fi studii în viitor care să demonstreze acest element. Cred că motivația medicului va induce motivația pacientului şi cred că jurnalul poate rezolva această problemă. Motivaţia terapeutului şi a pacientului determină apariţia unor rezultate spectaculoase.

– Cum vedeţi neuroreabilitarea în viitor?
– Cred că viitorul este unul minunat pentru reabilitare în general şi neuroreabilitare în particular. Acestea două au un viitor promiţător şi cred că neuroreabilitarea va fi o parte foarte importantă în neurologie, pentru că acesta este singurul tratament pe care îl avem pentru aceşti pacienţi. Sunt pacienţi cu boala Parkinson care este incomplet controlată prin administrarea de levodopa sau cu scleroză multiplă a căror boală nu este controlată de medicaţia existentă, sau pacienţii post-AVC pentru care nu există un medicament care să le redea mobilitatea anterioară. Doar acele tehnici de neuroreabilitare care sunt destul de intense şi precise pot îmbunătăţi sau menţine starea pacienţilor. Neuroreabilitarea va fi, cu siguranţă, elementul central în tratamentul bolilor neurologice în viitor.

– Aţi lucrat în Australia, SUA şi în prezent în Franţa. Dintre acestea, în care ţară există cel mai eficient sistem sanitar?
– Am lucrat în Australia timp de doi ani, apoi în New York pentru zece ani şi am stat în Franţa în ultimii zece ani. Deşi cele trei sisteme de sănătate sunt diferite, pacienţii sunt la fel peste tot şi există aceleaşi reacţii la boală. În SUA este dificilă rambursarea pentru orice tip de tratament, în Australia este dificilă rambursarea tratamentelor pe termen lung (toxină botulinică sau reabilitare), în schimb în Franţa este uşor să obţii rambursare pentru orice. În teorie, sistemul din SUA este cel mai bun: pentru programul de recuperare trebuie să convingi pacientul să facă autoreabilitare cât de mult poate, pentru că este foarte dificilă obţinerea rambursării acestui tip de terapii. Deci, indiferent de sistemul de sănătate şi chiar în cele care acoperă foarte puţine cheltuieli, avem încă dificultăţi în înţelegerea faptului că cea mai bună terapie este autoreabilitarea prin susţinerea educaţiei pacientului şi motivaţiei acestuia.