Reabilitarea medicală este o specializare
ce a urmat un traseu dificil în ultimii ani, marcat de numeroase obstacole. De
la problema nomenclaturii specialității, care s-a schimbat de trei ori în tot atâția
ani, până la problemele legate de specificațiile contractului-cadru cu Casa
Națională de Asigurări de Sănătate, medicina de reabilitare din România a avut
și continuă să aibă lupte dificile de purtat. În tot acest timp însă, această
specialitate a căutat să se redefinească în raport cu normele internaționale și
să-și impună cu claritate obiectul de lucru: abordarea dizabilității și
reabilitarea funcțiilor pierdute.
Am vorbit cu conf. dr. Adrian Bighea, președintele Societății Române de
Reabilitare Medicală (SRRM), despre obstacolele depășite, problemele recurente
și soluțiile de viitor în medicina fizică și de reabilitare din România.
– O problemă de nomenclatură: recuperare
sau reabilitare? Denumirea specializării s-a schimbat de mai multe ori în ultimii
ani.
– Din păcate, da, s-a schimbat.
Specialitatea în clipa asta se numește „medicină fizică și de reabilitare”.
Aceasta este traducerea exactă a denumirii europene și a celei adoptate de
majoritatea țărilor din lume. Există societăți europene și internaționale de
medicină fizică și de reabilitare, există Uniunea europeană a medicilor
specialiști de medicină fizică și de reabilitare. Și atunci, după cea de-a
treia denumire în tot atâția ani, ne aliniem și noi acestei tendințe.
– De ce e mai bine „reabilitare” și nu
„recuperare”?
– Termenul de „recuperare” ne-a adus foarte
multe probleme, pentru că e greu de definit. Unii i-au atribuit semnificații
suplimentare, presupunând că se referă și la recuperarea stării de sănătate.
Când am început să lucrăm pe contractul-cadru cu CNAS, ne-am trezit cu un
capitol denumit „recuperarea stării de sănătate”, care ne cuprindea pe noi.
Aici intra, de exemplu, un pacient cu TBC pulmonar care se ducea la munte, la
aer curat, vreo două-trei luni. Asta nu are absolut nimic de a face cu ce facem
noi. Specialitatea noastră se ocupă cu reabilitarea funcției pierdute, cu
abordarea dizabilității. Acesta este obiectivul central al specialității
noastre și de aici vine și reabilitarea. Este important și pentru tinerii noștri
colegi, aflați în perioada de pregătire, de rezidențiat, să aibă o denumire
concordantă cu cea europeană.
Ape
tulburi și încălcări de teritoriu
– La acest moment, există însă și
Societatea Română de Medicină Fizică, de Recuperare și Balneoclimatologie, care
a preluat practic vechiul nume al specialității și o parte din vechiul nume al
societății pe care acum o conduceți. Este acesta semnul unei scindări în cadrul
specialității?
– Cei care au înființat acea societate s-au
scindat de noi mai demult, din 2013. Dacă vreți puțină istorie pe tema asta,
deși nu-mi face plăcere să-mi reamintesc, pot să vă spun că noi am avut în 2013
un congres în cadrul căruia, prin votul adunării generale, am hotărât să
schimbăm denumirea societății ca să o armonizăm cu cea a societății europene.
Cealaltă societate există de un an și ceva. Cei care o conduc ne-au intentat și
o serie de procese pe care le-au tărăgănat câțiva ani și apoi le-au pierdut. În
momentul în care au pierdut ultimul proces, au înființat o societate cu numele
vechii societăți. Cred că nu e greu pentru nimeni să-și dea seama că, dacă ne
ocupam cu același lucru, am fi contestat și noi în justiție denumirea
societății. Conform legislației, nu poți să iei un nume deja folosit, ține de
Registrul asociațiilor și fundațiilor. Dar nu ne-am amestecat și i-am lăsat în
pace. Ce ne deranjează mai mult este că, la diferite ocazii, ei își arogă
drepturi de societate profesională, ceea ce este departe de adevăr. Există un
site al societății respective, unde se poate vedea cine este membru. Noi ne
păstrăm statutul de societate profesională, reprezentăm medicii de specialitate
medicină fizică și reabilitare din România.
– De procesul de reabilitare medicală se
ocupă însă și medici din alte specialități. Ce părere aveți despre acest lucru?
– Nu se ocupă și alți colegi. Sau nu ar
trebui să o facă. De obicei, când se ridică această problemă, este vorba despre
neuroreabilitare și despre neurologi. De reabilitarea unui pacient cu accident
vascular cerebral (AVC) trebuie să ne ocupăm noi. Faptul că și neurologii își
doresc să facă acest lucru este altceva. Poate că vor reuși, poate nu. Știu că
specialiștii neurologi își doresc să înființeze o competență de
neuroreabilitare. Dar este cam greu să o facă fără noi și e cam fără sens. În
mod absolut paradoxal, specialitatea de neurologie nu prevede nicio zi de
stagiu de reabilitare medicală în rezidențiat. În același timp, noi avem cinci
luni de neurologie în rezidențiat. Ca să poți să spui că ai idee despre ce este
vorba, cred că ar trebui să fi făcut o minimă pregătire în sensul ăsta în
perioada în care medicii devin specialiști, adică în rezidențiat. La ei nu
există așa ceva. Și nu este vorba doar despre AVC, ci de toate afecțiunile
neurologice în care funcțiile sunt afectate. Iar reabilitarea medicală exact cu
asta se ocupă. Părerea mea este că, atâta timp cât aceste divergențe continuă,
singurii care au de suferit sunt pacienții.
– Care ar fi soluția benefică pentru
pacienți în acest caz?
– Tratarea AVC este un obiectiv important
pentru noi, în specialitate. Societatea noastră are o pagină intitulată postavc.ro,
unde sunt foarte multe informații pentru pacienți. Cu ocazia Congresului
național de reabilitare din acest an, care va avea loc în perioada 27–30
septembrie la Sibiu, avem în plan să dăm drumul unui proiect prin care lărgim
sfera de informații, ne îndreptăm și către medici. Planul nostru este să îi
aducem la aceeași masă pe toți cei implicați în tratarea pacientului cu AVC,
inclusiv neurologi, dar și medici de urgență, de familie, geriatri, psihologi –
toți cei implicați în tratarea pacientului cu AVC sau în consilierea familiei
acestuia. Nu intenționăm să ne asumăm un rol de lider, până la urmă noi suntem
ultimii care intervenim în cazul acestei patologii. Ne dorim să știe și să facă
fiecare ce are de făcut. Și e ușor să ne dăm seama că legăturile se fac mereu
cu medicul de familie, de foarte multe ori primul care află de un AVC, cel care
trimite pacientul la spital, la recuperare sau care îi recomandă servicii de
îngrijire la domiciliu. Fiecare specialist trebuie să-și știe rolul și ce are
de făcut. Rolul neurologului nu este să facă reabilitare, ci să trateze
pacientul de afecțiunea neurologică pe care o are. Nu trebuie să uităm că, la
noi, terapia de embolizare în AVC nu prea se face. Foarte mulți pacienți cu AVC
nu ar rămâne cu sechele dacă s-ar interveni precoce.
– Ce se va întâmpla cu specialitatea de
reabilitare dacă Ministerul Sănătății aprobă înființarea competenței de
neuroreabilitare?
– Drept să vă spun, nu știu. Dacă vreodată
se va oficializa această competență de neuroreabilitare, vom vedea cine o să o
facă. Însă nu este o idee care a apărut pe firmament azi sau ieri, se bate la
uși la minister de câțiva ani pe tema asta. Până acum nu s-a obținut. Vom vedea
ce se va întâmpla în viitor.
Compartimentalizare
în beneficiul pacienților
– O altă dilemă a acestei specialități:
spitale și secții de reabilitare sau compartimente în cadrul altor secții? Care
soluție este mai fezabilă pentru pacienții din România?
– Nu știu de ce ar trebui să existe o
dezbatere pe tema asta, fiecare formă are utilitatea ei. Ideea este să fie
folosită acolo unde este cazul. Una din primele comunicări din cadrul
congresului nostru va fi prezentarea unui document al Organizației mondiale a
sănătății (OMS) pe tema abordării dizabilității. După părerea mea, spitale de
recuperare – așa cum avem și noi la Cluj și la Iași – trebuie să existe în
puncte-cheie, în mari aglomerări urbane, în centre cu învățământ universitar
puternic, astfel încât să constituie centre de excelență. În aceste spitale ar
trebui să existe, pe lângă serviciul propriu de reabilitare medicală, și secții
de neurologie, cardiologie, pneumologie, necesare pacienților care își pierd
din funcții. Sigur că astfel de spitale nu pot fi multe, nu pot fi în fiecare
oraș și nici nu are sens să fie. În spitalele județene sau orășenești,
utilitatea secțiilor de reabilitare de sine stătătoare este dovedită. Este
important ca întreaga echipă de reabilitare și tot echipamentul – care devine
tot mai sofisticat și mai complex – să fie într-un singur loc. În acest fel,
dăm ocazie tuturor pacienților din acut, din postacut și imediat postoperator
să înceapă programul de reabilitare medicală. Iar pentru spitale mai mici, cu
mai puțin de 400 de paturi, aș vedea utilă și varianta unei echipe care să se
deplaseze acolo unde pacientul are nevoie de aceste servicii. Este o soluție
utilă într-un spital în care resursa de paturi este limitată și unde și
cheltuielile pe pat/bolnav se doresc a fi limitate.
Nu poți
construi fără o fundație
– Discuția ar fi și mai detaliată:
internare sau tratament ambulatoriu?
– Problema este că, din motive ce depășesc
cadrul medical, internăm mult mai mulți pacienți decât ar fi cazul. Asta se
întâmplă în toate specialitățile, pentru că structura de medicină comunitară
este practic absentă la noi. Ea are un singur pilon, medicul de familie, dacă
există și acela. Într-o localitate aflată la un număr mare de kilometri de
furnizorul de servicii medicale, nu avem nimic, nici nu poate fi vorba despre
structuri de reabilitare medicală acolo. Este practic imposibil ca un pacient
cu AVC să fie forțat să facă naveta pentru a beneficia de reabilitare medicală.
Și atunci, el trebuie internat. Dar în același timp, sunt internați și pacienții
cu afecțiuni mai simple ale aparatului locomotor. Asta înseamnă o risipă
financiară foarte mare. N-am găsit o soluție, nu știu ce s-ar putea face. Dar
faptul că în centrele județene se înghesuie câte 25–30 de furnizori de servicii
medicale de reabilitare și în toate orașele-satelit nu există niciunul creează
probleme. Dacă ar dori cineva să se ocupe de problema asta, poate ar găsi o
rezolvare.
– Deci secțiile de reabilitare din
cadrul spitalelor ar trebui păstrate?
– În niciun caz nu sunt de acord cu varianta
desființării secțiilor de reabilitare medicală din spitale și înlocuirii lor cu
echipe care să stea într-o încăpere și să aștepte să fie chemate să lucreze.
Documentul OMS pe care vreau să-l prezint, datat 2017 și semnat de România,
exact despre asta vorbește: despre coexistența secțiilor de spital cu
serviciile din ambulatoriu. Pe lângă asta, se recomandă înființarea unor secții
supraspecializate, în care să activeze echipe antrenate să se ocupe de
reabilitarea pacientului care a suferit un traumatism vertebromedular, un AVC
sau o amputație. Așa văd lucrurile cei de la OMS, nici vorbă despre
desființarea secțiilor de specialitate. Asta înseamnă și o afectarea a
independenței în aplicarea principiilor medicale.
– Asta ar însemna și că medicul din specialitatea
de bază a afecțiunii ar coordona reabilitarea?
– Nu neapărat că o va coordona, dar o va
comanda sau nu. Va recurge sau nu la ea. În specialități chirurgicale –
ortopedie, neurochirurgie – după intervenție, pacientul este considerat
vindecat de cel care l-a operat. Chirurgul nu mai concepe ca altcineva să se
atingă de acel pacient, fiind succesul său personal. Și atunci, la reabilitare
sunt trimiși cei la care intervenția operatorie nu a reușit, cei la care oricum
nu prea ai ce să faci.
Mereu
despre bani
– Este o luptă pentru putere sau pentru
fonduri?
– Mereu este vorba despre bani. În secțiile
de neuroreabilitare se acordă un spor mare, care la noi nu există. Pe lângă
asta, durata medie de spitalizare acceptată de CNAS este de 18 zile în cazul
lor, pe când la noi este de doar 12 zile. Deci, sigur că îi convine unui
neurolog să lucreze într-o secție de reabilitare neurologică, are salariul mult
mai mare și are timp la dispoziție să-și facă treaba. Există multe secții de
așa-zisă neuroreabilitare, în București și în alte părți, care fac doar
neurologie pură, nici o secundă de reabilitare neurologică. Asta este problema
cu banii: mulți se irosesc.
– Apropo de bani, mai sunt probleme cu
decontarea la Casa de Asigurări a schemelor terapeutice de reabilitare
medicală?
– Da, sunt probleme mari. Nu s-a schimbat
nimic. Și va fi greu să ne delimităm de scandalul momentului, legat de
serviciile la domiciliu acordate pacienților și deturnarea imensă de fonduri
către anumite firme agreate de unii. În contractul-cadru al Casei, serviciile
paliative sau serviciile de îngrijire la domiciliu nu s-au introdus de foarte
mult timp. Dar, atunci când s-au introdus, au luat din banii noștri, listând
servicii care nu au nicio legătură cu reabilitarea medicală, precum
„recuperarea stării de sănătate”, recuperarea pacientului cu TBC sau
acupunctura. Am zis-o și o repet: noi nu ne ocupăm cu recuperarea stării de
sănătate, ci cu recuperarea funcției. Noi nu lucrăm cu codurile de diagnostic
ale maladiilor, CIM, ci cu CIF (clasificarea internațională a funcționării).
Noi nu internăm un pacient pentru că are diagnostic de gonartroză, noi internăm
un pacient pentru că are o dizabilitate.
Patul
lui Procust
– Mai sunt probleme cu contractul-cadru?
– A rămas o problemă veche – în
contractul-cadru se prevăd două serii pe an, maximum 21 de zile pe an de
asigurat, pentru reabilitare medicală. Cum am putea să recuperăm un AVC în 21
de zile? Și astea împărțite în două etape de câte zece zile? Și atunci, ce
facem? Îl internăm, deși nu ar trebui să facem asta. Am propus, la un moment
dat, Casei să ne lase să ne împărțim noi numărul de zile în funcție de nevoile
pacientului. Să pot să dau doar zece zile unui pacient cu gonartroză, de
exemplu, dar să pot da 30 de zile de recuperare unui pacient care a suferit un
AVC, că tot acolo ajungem. Lăsați-ne să ne facem meseria, să gestionăm noi acei
bani care ne sunt repartizați prin contractul-cadru.
– Legat de timpii optimi de intervenție,
ghidurile și protocoalele actuale recomandă ca reabilitarea să înceapă cât mai
devreme posibil. Cât trebuie să aștepte la noi un pacient pentru a începe
recuperarea postinfarct miocardic, de exemplu?
– În privința infarctului de miocard, stăm
foarte, foarte prost, pentru că reabilitarea în afecțiuni cardiovasculare în
România aproape că nu există. Există câteva secții de reabilitare
cardiovasculară, care, la un moment dat, au devenit secții de cardiologie
conduse de cardiologi și care nu au nici măcar un medic de reabilitare medicală
angajat. În ceea ce privește recuperarea după un AVC, stăm mai bine, dar doar
în unele locuri. Avem secții de recuperare neurologică în care lucrează și
neurologi și medici de reabilitare – mi se pare soluția cea mai bună. Un
pacient care tocmai a făcut un AVC trebuie să rămână sub atenția unui medic
neurolog. În AVC, fiecare caz în parte trebuie abordat diferit, nu poți să
standardizezi niște tipuri de intervenții pentru că nu am văzut doi pacienți cu
AVC care să evolueze la fel. Reabilitarea în acest caz nu se poate face altfel decât
în echipă: neurolog, medic de reabilitare, kinetoterapeut, fizioterapeut,
maseur, logoped, psiholog.
E
timpul să turăm motoarele
– Anul acesta, Congresul național de
reabilitare medicală ajunge la a patruzecea ediție. Prin ce se va deosebi de
edițiile anterioare?
– Este un congres aniversar, dar și unul în
cadrul căruia vom desfășura o adunare generală de alegeri, cu prilejul căreia
SRRM își va alege o nouă conducere. Sperăm ca viitoarea conducere a societății
să continue ceea ce am reușit să facem în acești ani. Avem în spate niște ani
dificili, de căutări, dar în care am încercat să ne stabilim un făgaș, niște
obiective clare. Congresul de anul acesta marchează un moment de cotitură: până
în prezent am avut mult de construit și de reconstruit, acum e timpul să turăm
motoarele la maxim. Vedem de la an la an cât de mult s-au schimbat lucrurile în
această specialitate, vedem abordări moderne ale problematicii reabilitării
medicale. Merită menționat că ne-am creat tradiția de a pune un motto fiecărui congres.
Anul acesta este un citat din Stephen Hawking: „Dizabilitatea nu trebuie să fie
un obstacol în calea progresului”, o afirmație în care credem cu tărie.
– Care vor fi principalele teme abordate
în cadrul congresului?
– Am pregătit o zi dedicată afecțiunilor
neurologice, în special accidentului vascular cerebral. Și durerea este pentru
noi o temă de mare interes. Alte teme țin foarte mult de interdisciplinaritate.
Vom începe ziua de joi cu probleme ale dizabilității și reabilitării medicale
privite din perspectiva factorilor de decizie. Comisiile de handicap (o
denumire anacronică) stabilesc gradul de dizabilitate al unei persoane și țin
de Ministerul Muncii, având în componența structurilor lor județene diferite
persoane. De foarte multe ori, niciun medic de reabilitare medicală nu face
parte din aceste comisii. Am programat o sesiune în care îl avem invitat pe
Adrian Chiotan, președintele Autorității Naționale pentru Persoanele cu
Dizabilități (ANPD). Acest demers face parte din încercarea noastră de a crea
punți cu alte structuri, departamente sau specialități cu care ne intersectăm
în abordarea pacientului cu dizabilități. Afecțiunile reumatismale sunt și ele
bine reprezentate în cadrul congresului. Avem și două rapoarte foarte
interesante despre rolul medicului de reabilitare pentru pacientul oncologic.
Avem și sesiuni dedicate reabilitării pulmonare, domeniu în care am stabilit o
legătură bună cu Societatea Română de Pneumologie. Sunt teme de mare interes,
cu șanse mari de a informa un număr mare de specialiști. De la an la an, avem
tot mai mulți participanți din alte specialități: neurologi, ortopezi, medici
de familie, reumatologi. Noi, ca specialitate, nu putem exista fără
interdisciplinaritate, iar scopul este o relație de cooperare, nu una de
subordonare.
.jpg)
