• În
România există încă judeţe unde nu există urolog şi nu vrea nimeni să meargă
acolo.
• România
are în prezent 500 de urologi, dar fluctuaţia personalului în rândul specialiştilor
tineri este importantă.
• Foarte
puţini medici români mai sunt dispuşi să fie deschizători de drumuri.
• Bolnavii
cu probleme de urologie din anumite judeţe sunt trimişi la Bucureşti ca să li
se rezolve chiar şi problemele minore.
Undeva,
în biblioteca unui oraş medieval, era o carte rară. Un singur exemplar.
Bibliotecarul moştenise de la înaintaşii săi un obicei, urmat cu sfinţenie:
acea carte putea fi împrumutată pentru a fi citită, o dată la şapte ani. Însă
nu oricum. Era nevoie să se adune la porţile bibliotecii un număr de cititori
egal cu numărul de file ale cărţii. Şi-n ziua aceea, bibliotecarul şef dezlega
filele de pergament şi apoi le împărţea, câte una, fiecărui doritor de lectură.
Aveau la dispoziţie o zi. Urmau să se întoarcă în dimineaţa următoare, fiecare
în parte aducând fila împrumutată. Bibliotecarul lega la loc pe cotor filele
acelei cărţi fără nume şi o punea la păstrare într-un depozit. Respectând o
regulă nescrisă, cititorii se reuneau în „sala de conferinţe“ unde se aflau
atâtea scaune câte file avea cartea şi, în ordine, fiecare din ei povestea ce a
înţeles din cele citite pe fila primită de el. După ce îşi termina expunerea,
era obligat să răspundă la trei întrebări ale celorlalţi. Doar trei întrebări.
Să
ne imaginăm acum un „volum“ ale cărui „file“ sunt participanţii la apropiatul Congres Naţional de Urologie,
ROMURO-2014, care va avea loc între 7 şi 10 mai, la Romexpo, Bucureşti. Unii
vor avea lucrări în plen sau postere, alţii, pe moment, doar „file albe“. E
cartea vie a Urologiei româneşti.
„Un
decalaj ce trebuie neapărat recuperat şi depăşit“
– Care este numărul
urologilor din ţară şi câţi vor veni la Congres?
Ioanel
Sinescu: Sunt în jur de 500 de medici urologi. Vor veni, estimăm noi,
350–400. Unii sunt rezidenţi plecaţi din ţară la diverse stagii în străinătate,
alţii vor fi obligaţi să asigure urgenţele acolo unde lucrează. Este o fluctuaţie
importantă, mai ales printre medicii tineri. Cu acest prilej, facem un fel de
anuar, vedem câţi sunt. Sigur, până anul viitor, vor mai pleca. Unii pleacă după
ce au ajuns specialişti, nemulţumiţi de condiţiile din ţară.
– ATI-ul este
deficitar, numărul de specialişti nu acoperă necesităţile. Urologia cum stă?
I. Sinescu: Numeric, stăm bine.
Numeric! În neregulă este repartiţia inegală a urologilor. Sunt judeţe unde nu
există un urolog şi nici nu vrea să ajungă nimeni acolo. Sunt spitale judeţene
unde nu există secţie de Urologie.
– Exemple?
I. Sinescu: Slobozia, Călăraşi. La
Alexandria este un singur urolog, un irakian căsătorit cu o româncă. Neavând de
lucru în altă parte şi dorind să rămână în România, s-a dus acolo. Nu e rău. Însă
nu este destul. Puteţi nota şi Vaslui. Puteţi nota şi Olt – Spitalul Judeţean
din Slatina. Sunt precare în privinţa dotărilor din spital şi a funcţionării
unui sistem cât de cât articulat. Sau medicii în cauză nu sunt atraşi de o
asemenea zonă. Dacă s-ar duce, ar fi deschizători de drumuri. Şi, cert,
responsabili de tot ce poate fi problematică urologică într-un spital judeţean,
unde, în mod normal, ar trebui să fie o secţie cu măcar trei urologi care să
fie capabili să rezolve patologia de specialitate a acelui judeţ.
– Şi trei urologi într-un spital judeţean
pot să rezolve tot ce ţine de urologie?
I. Sinescu: Sigur, e multişor. Pentru
unele cazuri nu e deloc simplu. Refuzul lor de a merge către un astfel de
spital ar putea să fie motivat. Unele spitale nu sunt capabile să primească
urgenţe majore. Cel puţin unele dintre ele. De exemplu, la Călăraşi nu au
anestezişti! Vin, când e nevoie, din Bulgaria, trec Dunărea cu bacul şi lucrează
cum ştiu ei. Pot fi foarte buni, însă nu sunt tot timpul în spital. La
Slobozia, de când sunt eu în urologie, de 32 de ani, n-a fost niciodată urolog.
Sigur că sunt la o sută şi ceva de kilometri de Bucureşti, însă una peste alta
e un alt judeţ. Şi, în mod normal, şi acel spital judeţean are nevoie de medici
urologi. Cred că au lipsă de specialişti şi în alte specialităţi, eu le ştiu pe
cele din urologie. La Tulcea este un singur urolog. Dar măcar este. Sunt cazuri
pe care le rezolvă acolo, altele, pe cele mai multe, le trimite la Bucureşti.
Tot aşa este, de exemplu, şi la Galaţi şi la Brăila. Aşa este şi la Buzău şi la
Focşani. Unul sau doi urologi. Pe o platformă de felul acesta e greu să abordeze patologia grea. Uneori o
abordează, ceea ce nu-i bine. Bolnavul ajunge apoi la Fundeni şi noi, fiind staţie
terminus în specialitate, evident trebuie să rezolvăm cazul. Mai bine este să
nu se fi angajat cineva într-o operaţie grea şi să o lase pe jumătate făcută. E
mai uşor când pacientul vine la noi de prima dată, decât să-l operăm a doua oară.
Orice pacient ar fi pe masa de operaţie are şanse maxime la prima intervenţie.
Nu poţi trece la abordare chirurgicală doar
pe semne clinice şi ipoteze
– Aţi pronunţat mai înainte cuvântul magic:
„deschizător de drumuri“. Mai sunt
medici dispuşi – motivaţi – să-şi asume o astfel de menire?
I. Sinescu: Foarte puţini, cred eu. Mult mai puţini.
– Ce se întâmplă? Fenomenul e prezent şi în
alte discipline. I. Sinescu: Mai sunt ici şi colo zone
unde s-a păstrat entuziasmul. Cum ar fi în IT. Poate că sunt şi oameni foarte
deştepţi şi competenţi şi dornici să facă lucruri deosebite. Şi le şi fac. Şi
dacă vreţi, le fac la acelaşi nivel şi în România, şi în Germania, şi în Franţa.
Pentru că peste tot, în IT, există tehnologia necesară. Revenind la domeniul
nostru, creier – inteligenţă – avem în ţară. Dacă mai avem şi partea tehnică
asigurată şi partea de învăţământ, nu mai sesizăm diferenţe între ţări. Dacă.
– Ce anume s-a stricat?
I. Sinescu: Pe de o parte, ar fi fost
necesar ca ei să se fi format pentru cinci ani de rezidenţiat într-o clinică
foarte bună, care să-i aducă la condiţia ca la sfârşitul rezidenţiatului, odată
ce devin specialişti, să fie capabili/competenţi să abordeze patologia urologică
grea. Cazurile care par simple le rezolvă toţi. Că nu sunt întotdeauna ce par,
asta e o altă problemă. Ce faci însă când ai un caz complicat? Cel mai simplu
lucru este să-l urci în salvare şi să-l trimiţi la Fundeni. „Las că-s buni, se
descurcă ei, acolo.“ Numai că, vedeţi, uneori nu poţi să-l urci în salvare. Dacă
ai un traumatism, care presupune printre altele şi ruperea rinichiului, e urgenţă
şi trebuie să ajungă imediat în blocul operator. Ori pentru asta trebuie să ai
o instrucţie care să-ţi permită să abordezi un asemenea caz. E nevoie de echipă
mixtă, cu chirurgi de chirurgie generală. Astfel de pacienţi – majoritatea – au
şi leziuni de ficat, şi de splină, şi de pancreas, şi de rinichi. Şi un
politraumatism este un caz ceva mai simplu. Însă dacă vă gândiţi la nişte
cancere de rinichi, de vezică urinară, de prostată, extinse dincolo de limita
anatomică a organului, asta presupune deja o operaţie foarte delicată, în
sensul că trebuie să ai competenţă şi echipamentele necesare pentru chirurgie
vasculară, pe lângă ceea ce presupune chirurgia urologică şi digestivă la vârf.
În astfel de cazuri se impun exereze de segmente de tub digestiv sau operaţiii
vasculare. Poate fi un cancer de rinichi, de exemplu, care invadează vena cavă şi o astfel de intervenţie nu este la
îndemâna tuturor. Sau ai nevoie efectiv să suturezi o arteră care s-a rupt, o
venă. Una peste alta, responsabilitatea este a celor care abordează un astfel
de caz. Şi atunci, întrebarea este: cine-şi asumă această responsabilitate? În
ce condiţii? Urologie nu se poate face astăzi numai prin deducţii medicale, cu
vechea urografie şi simptomatologia, care, asociată în mintea unui medic, să
contureze un diagnostic şi să-i permită să rezolve corect cazul. Dacă lipsesc aparatele pentru explorări –
tomografe, IRM, scintigrafie osoasă, angiografe – cum stabileşti un diagnostic
clar? Nu mai poţi spune cu certitudine că intervenţia se face pentru patologia
x sau y. Enciclopedismul chirurgical, cum era acum o sută de ani, nu mai
există. Au apărut specialităţile noi, supraspecialităţi. Ce s-a pierdut în
suprafaţă s-a câştigat în adâncime.
– La ce folosesc toate aceste echipamente
costisitoare?
I. Sinescu: Ca să putem contura bilanţul
de extensie a unei leziuni tumorale. Rezolvarea chirurgicală optimă ţine de
reprezentarea corectă a procesului patologic. Într-un fel vom aborda o tumoră
renală cu extensie doar în vena cavă şi cu totul altfel când tumora se extinde
dincolo de organele vecine. Se impune să operezi în echipă mixtă, e nevoie de
chirurgi cardiaci, de circulaţie extracorporală, de echipamente şi materiale
anume.
– Revin la acel refuz al medicilor de a
merge în spitale precum cele nominalizate de dumneavoastră. Este util, cred, să definim termenii.
I. Sinescu: A fi deschizător de drumuri
înseamnă fie să găseşti rezolvări operatorii noi, fie să ai o şansă ca în acea
zonă – spital, judeţ –, unde până atunci nu a existat urologie să gândeşti şi să
faci tu, „cu mâinile tale“, tot ce e de făcut. Vii dintr-o clinică, ai terminat
un rezidenţiat, poţi evita greşelile şi inerţiile celorlalţi. Progresul rezultă
şi din această perpetuă renaştere/reconstrucţie a unei specialităţi. O aduci
din start în acord cu noile norme, metodologii.
– Pe ce criterii aţi alege sau aţi decide că
un tânăr care a fost discipolul dumneavoastră ar putea fi deschizător de
drumuri?.
I. Sinescu: Pe cei care au terminat
aici îi ştiu. Ştiu ce pregătire au avut.
– Pot face faţă şi inerţiilor
administrative?
I. Sinescu: Obligaţiile administrative
revin administraţiei, nu medicilor. Obligaţii didactice şi de cercetare nu au.
Nu poţi să faci şi nici să pretinzi cercetare într-un spital judeţean. Pot
folosi statisticile de bolnavi şi rezultate operatorii pentru corelări între
diagnosticul clinic şi cel anatomopatologic, histologic, histochimic,
imagistic. E un spor de cunoaştere şi un factor de reglare al activităţii. Este
doar un prim palier. Cercetare adevărată, mă refer acum la cea fundamentală,
care intră în celulă sau la nivel molecular, genetic se poate face doar în
clinici specializate sau în institute de cercetare.
– Ce se întâmplă cu bolnavii din judeţe
precum Olt, Olteniţa, Ialomiţa?
I. Sinescu: Bolnavii dintr-un oraş,
dintr-o zonă arondată unui spital judeţean care au probleme de urologie sunt
trimişi la Bucureşti ca să li se rezolve unele probleme, chiar şi minore.
Undeva, nu neapărat la noi. Şi în celelalte clinici din Bucureşti. Şi e firesc:
nu poţi rezolva nimic dacă nu ai cadre medicale pregătite, echipamente,
experienţă. Dacă nu ai un specialist urolog şi se apucă de operaţie un chirurg
de chirurgie generală, s-ar putea ca pacientul să aibă complicaţii ori chiar să
se prăpădească. Nefiind de specialitate, nu are competenţa să intervină. Apoi,
s-ar putea să-l rezolve incomplet. Depinde şi de chirurg, şi de afecţiunea de
bază, şi de anestezie, şi de organismul pacientului. Acum o săptămână ne-a
murit un pacient prin embolie pulmonară înainte de a fi operat. Făcuse
consultul radiologic şi nu se găsise nimic special. Era un pacient vârstnic, cu
varice la membrele pelvine, mai avusese episoade de tromboflebită, cu sistemul
venos modificat, vasele lui erau ca nişte săculeţe. Şi, când sângele stagnează,
poate coagula, face acolo cheaguri şi la un moment dat un cheag de pe o venă se
mobilizează şi ajunge în plămâni şi, iată, embolia pulmonară mortală. I se
poate întâmpla şi celui de la Slobozia fără nicio legătură cu boala pentru care
s-a internat un pacient. Şi orice evaluare care se face după aceea îl va găsi
vinovat pe medic. Şi este vinovat întâi de toate că a abordat o patologie
pentru care nu avea competenţă.
Tot ce ştie urologia mondială să facă se face
şi la Fundeni
– Câte operaţii se fac în Centrul pentru
Uronefrologie şi Transplant renal Fundeni?
I. Sinescu: Circa 7.500 pe an, dintre
care cel puţin 1.500 sunt operaţii de foarte mare amploare. Este imens. Şi din
acest motiv nu veţi găsi în Europa o clinică similară. Nu pentru că suntem noi
mai buni. Ideea este că această clinică este mare, a fost gândită aşa din 1959,
când s-a înfiinţat. Fundeniul, pe actualul amplasament, a fost mai întâi o şcoală
a Ministerului de Interne, făcută de ruşi, care n-a avut destinaţie de spital.
În 1959, a fost o epidemie de gripă şi cum nu mai aveau unde să ducă bolnavii,
ministrul de pe atunci, Voinea Marinescu, tatăl lui Bogdan Marinescu, a adus
bolnavii la Fundeni. Şi clădirile, construite iniţial cu alt scop, au devenit
spital. Prin anii ’70 a apărut cardiologia. După cutremurul din 1977, clădirile
au fost consolidate astfel încât să reziste la un seism de gradul 8,5 pe scara
Richter.
– Câte
supraspecializări are chirurgia urologică?
I.
Sinescu: Sunt 13.
– Şi le vom regăsi pe toate şi în lucrările
prezentate la Congresul ROMURO?
I. Sinescu: Da. Este activitatea noastră.
În acest centru de la Fundeni abordăm şi rezolvăm, la nivelul oricărei clinici
performante din lume, tot ce ţine de uronefrologie şi transplant renal. Nu
refuzăm pe nimeni dintre cei care ni se adresează. Pacienţii nu sunt obligaţi să
meargă în străinătate. Tot ce se face în lume se face şi la Fundeni. M-am
referit la clinica noastră, care nu înseamnă neapărat toată Urologia românească.
– Ce anume defineşte Clinica de urologie de
la Fundeni, făcând-o diferită de celelalte?
I. Sinescu: Abordăm toate specialităţile din urologie. Şi
le abordăm cu competenţă, zic eu. Toţi medicii de aici sunt formaţi în străinătate.
– Câţi medici sunt acum?
I. Sinescu: 22. În afară de anestezişti,
încă opt, şi de nefrologi. În Departamentul de transplant avem trei nefrologi
care se ocupă de bolnavii cu insuficienţă cronică decompensată: îi preiau şi-i
investighează în scopul transplantării şi, odată transplantaţi, îi vor prelua
în ceea ce priveşte medicaţia imunosupresoare şi vor urmări evoluţia
rinichiului transplantat. Sunt peste 120 de transplanturi pe an – avem cam o
mie trei sute de bolnavi transplantaţi care sunt în viaţă şi vin periodic la
control. Dacă în trei luni vedem 1.300 de pacienţi, într-o lună sunt peste 400.
Asta înseamnă 20 pe zi. Şi, pentru fiecare, un set de investigaţii renale,
mersul medicaţiei imunosupresoare, modificările în protocolul de medicamente
administrate. Nu poţi să-i spui bolnavului: „La revedere, ne vedem peste un
an!“.
În cercetare, izolarea înseamnă moarte
– Ce patologie se poate trata acum în
România?
I.
Sinescu: Toată! Tot ce ţine de urologie.
– Unde anume, în afară de Fundeni?
I.
Sinescu: Pe segmente, în diverse clinici. Este în funcţie şi de preocupările
oamenilor, ajutaţi sau nu, sunt supraspecialităţi ale urologiei acoperite cu
tot ce presupune abordarea cazurilor complexe. Mulţi au fost în străinătate la
diverse stagii de pregătire, şi-au făcut conexiuni profesionale. De exemplu, dacă mă gândesc la operaţiile
pentru pietre, aş menţiona pe cei de la
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ din Bucureşti. Un alt exemplu este prof.
dr. Ioan Coman, de la Cluj-Napoca. Este supraspecializat pe laparoscopie şi
chirurgie robotică. Are un robot Da Vinci, pe care l-a cumpărat acum şapte-opt
ani, folosit şi pentru operaţii urologice. Alt exemplu este dr. Gheorghe Bumbu
de la Oradea, format la Bucureşti (cu prof. dr. Eugeniu Gh. Proca şi prof. dr.
Valentin Neagu), specializat în chirurgie reconstructivă şi, mai ales,
uro-ginecologie (chirurgia planşeului pelvin.) Sau la Iaşi, dr. Radu Cristian
Costache, la Spitalul Clinic „Dr. C. I. Parhon“: a fost, imediat după
evenimentele din decembrie 1989, pentru o perioadă de doi ani, în Scoţia, de
unde a preluat endourologia aparatului urinar superior şi abordul transcutanat.
– Ce se întâmplă cu activitatea de cercetare
fundamentală? În Fundeni, presupun că se face.
I.
Sinescu: Se face. Şi se face la vârf.
– Care sunt temele vizate?
I.
Sinescu: Cercetarea în Oncologie. Incidenţa cancerului este foarte mare:
rinichiul, glandele suprarenale, glanda testiculară, căile urinare, vezica
urinară în sine, care este un organ separat, prostata. Prostata este, pentru bărbaţi,
organul care dă cele mai multe cancere pe glob; dacă vă veţi uita pe
statistici, veţi găsi pe locul 1 cancerul pulmonar (prezent atât la femei cât şi
la bărbaţi) şi, uneori pe locul 1, altori pe locul 2, cancerul de prostată.
Cercetarea actuală nu mai este ce era acum 30 sau 50 de ani. S-a pătruns în
celulă, gene, ADN, cromozoni. Sunt studiaţi modulatorii, sunt definite şi
cercetate mecanisme funcţionale, unele la nivel molecular. Cercetările mari,
deschizătoare de drumuri, vizează biologia moleculară, un domeniu deschis de un
român, George Emil Palade, deţinător al premiului Nobel. Accesând un nivel
profund al cunoaşterii, temele de cercetare pot avea finalitate în oricare din
specialităţile sau supraspecialităţile ce ţin de urologie şi nefrologie. Este
fascinantă această zonă, s-au acumulat nu numai tehnici de investigaţie
performante, ci şi viziuni inedite, conexiuni cu alte domenii, colaborarea
între colective cu preocupări diferite. Lucrând izolat, batem pasul pe loc.
Ajungem, iată, să înţelegem cât de important este congresul, ce rol are prezenţa
unor urologi de talie internaţională. Participând, raportându-te la comunicări aflate pe zona ta de interes,
intuieşti direcţii noi ori poţi găsi chiar tu o rezolvare.
Vindecându-i pe bolnavi, ne vindecăm şi pe noi
– Cum
aţi descrie activitatea Centrului de Uronefrologie şi Transplant Renal de la
Fundeni?
I.
Sinescu: Se lucrează în foc continuu: în jur de 40 de operaţii pe zi. 40! Şi
uneori chiar depăşim acest număr. Sunt 9 săli de operaţie. Toţi medicii au făcut
stagii de pregătire în străinătate, dotările sunt la zi, abordăm toată
patologia. Nu veţi găsi nicăieri în Europa o clinică de urologie cu acest nivel
de activitate.
– Există şi o explicaţie?
I.
Sinescu: Densitatea de patologie urologică este un pic mai mare în România şi
ceea ce o să vedeţi aici, la Fundeni, răspunde acestor nevoi. Centrul de
Uronefrologie şi Transplant Renal din Institutul Clinic Fundeni este aşa cum îl
vedeţi pentru ca să poată răspunde solicitărilor. Şi nu putem răspunde oricum.
E nevoie de oameni, de pregătire la vârf, de echipamente şi de o foarte bună
organizare ca să rezolvăm la nivel european, mondial, patologia urologică. Dacă
aici nu oferim tot ce e necesar, tot ce putem, oamenii nu au unde să meargă. Ne
dorim să crească şi celelalte centre şi compartimente din ţară, să preia mai
multe cazuri şi astfel să scadă şi presiunea pe medicii de aici. Congresul
ROMURO are şi acest rol: prin comunicări, prin operaţii transmise în direct,
prin dezbateri se asigură şi acest transfer complex de informaţii, se pot
confrunta soluţiile găsite pentru o anumită patologie.
Suntem
prinşi în nişte circuite: este un circuit al bolnavilor care vin către urologie
cu aşteptări, cu speranţe şi se întorc în familii rezolvaţi şi închid un
circuit, benefic pentru ei, generator de speranţă şi, în acelaşi timp, motivant
pentru noi. Există un circuit profesional, al pregătirii continue. Şi, firesc,
rezultatele se regăsesc şi în prezentările din congres, sunt receptate de
medicii din reţea. Această experienţă ajunge la cei interesaţi şi prin lucrările
publicate, însă un congres are o altă încărcătură. Schimbul de informaţii este
complex, implică şi alte mecanisme de comunicare decât prin cuvânt, imagine.
Este aspectul participativ, o anume reciprocitate, o intervenţie chirurgicală complexă
este văzută şi prin experienţa proprie a celui care urmăreşte prezentarea. Sunt
şi alte circuite: administrativ, social, economic. Importantă este, cred,
interdependenţa lor. Dacă noi nu ridicăm aici ştacheta, nu putem cere rezultate
din partea medicilor şi nici nu putem face dintr-un congres un eveniment ştiinţific.
Suntem cu toţii, inclusiv pacienţii noştri, în interiorul aceleiaşi „cărţi“.
Noi, înşine, suntem cartea, noi o
scriem şi tot noi o citim. O citim însă doar prin „întâlnirile“ noastre. Congresul
este puntea de legătură între a fi şi a nu fi.
.jpg)
