Endometrioza este o afecțiune ginecologică cronică și hormonodependentă, caracterizată prin prezența țesutului similar endometrului în afara cavității uterine, declanșând o reacție inflamatorie persistentă.  

La nivel european, boala prezintă o prevalență de aproximativ 10% în rândul populației feminine de vârstă reproductivă, afectând circa 14 milioane de femei în Uniunea Europeană, cu o estimare de 500.000-800.000 de paciente în România.

Manifestată clinic predominant prin dureri pelvine severe și asociată în 30-50% dintre cazuri cu infertilitatea, această patologie reprezintă prima cauză de subfertilitate feminină la nivel continental. În pofida impactului său epidemiologic masiv, diagnosticul rămâne îngreunat de o întârziere medie de 7-9 ani, o provocare amplificată de subdiagnosticarea cronică și de disparitățile în accesul la centre specializate de îngrijire.

Fiziopatologie și fenotiparea durerii în algologie 

Endometrioza nu se rezumă la o simplă proliferare ectopică de țesut stromal și glandular. Decalajul frecvent dintre încărcătura lezională (vizibilă imagistic sau laparoscopic) și intensitatea tabloului dureros se explică prin coexistența a trei mecanisme nociceptive intricate:

• Nocicepție și inflamație peritoneală: secreția locală de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-alfa), prostaglandine și factori neurotrofici (NGF) întreține o micromediere inflamatorie ce sensibilizează nociceptorii periferici ai organelor pelvine. 
• Componentă neuropatică: infiltrarea directă sau lezarea fibrelor nervoase pelvine de către leziunile profunde, alături de fibroza post-chirurgicală retroperitoneală (plex hipogastric inferior, nerv pudendal, nervi splanhnici), generează un tablou de dezaferentare (arsuri, alodinie, hiperalgezie).
• Sensibilizare centrală (Central Sensitization/Wind-Up): menținerea bombardamentului nociceptiv periferic induce o plasticitate sinaptică patologică în cornul posterior al măduvei spinării (segmentele T10-L2 și S2-S4) și la nivel supra­spinal. Această alterare a filtrelor descendente inhibitoare duce la o autonomizare a durerii, explicând persistența simptomelor chiar și după rezecția chirurgicală completă a leziunilor macroscopice.

Evaluarea clinică conform ghidurilor franceze HAS/CNGOF

Recomandările de bună practică elaborate de Autoritatea Superioară de Sănătate (Haute Autorité de Santé, HAS) și Colegiul Național al Ginecologilor și Obstetricienilor Francezi (CNGOF) stipulează:

• Cartografierea durerii: evaluarea prin scale validate (EVA, EN) și chestionare specifice pentru durerea neuropatică (DN4).
• Căutarea sindroamelor de sensibilizare dureroasă: screening pentru comorbidități disfuncționale nespecifice (sindromul de vezică dureroasă, sindromul de intestin iritabil, fibromialgie).
• Orientarea interdisciplinară: în caz de durere pelvină cronică (>6 luni) rezistentă sau cu suspiciune de sensibilizare centrală, trimiterea către o evaluare interdisciplinară într-un Centru de Evaluare și Tratament al Durerii (CETD) este formal recomandată (Grad C).
   

Strategii terapeutice multimodale în algologie

A. Terapie farmacologică specifică

Tratament hormonal de primă intenție: supresia ovariană (estroprogestative în regim continuu sau microprogestative) rămâne prima linie terapeutică pentru reducerea impulsului nociceptiv legat de sângerarea ciclică.

Evitarea AINS pe termen lung: antiinflamatoarele nesteroidiene sunt indicate strict episodic; prescrierea lor pe termen lung este neindicată din cauza toxicității renale și digestive (Grad B).

Modulatori ai durerii neuropatice: utilizarea moleculelor de tip gabapentinoide (pregabalin, gabapentin) sau antidepresive SNRI (duloxetină) / TCA (amitriptilină) în caz de componentă neuropatică confirmată sau sensibilizare centrală (conform ghidurilor SFETD/HAS pentru durerea cronică.

B. Perfuziile cu ketamină (Protocol de spital de o zi – CETD)

Mecanism: antagonist al receptorilor glutamatergici NMDA, ketamina în doze sub-anestezice permite blocarea fenomenului de wind-up medular și „resetarea” căilor nociceptive hiperexcitabile.

Indicație: rezervată cazurilor de durere cronică pelvină refractară, cu componentă neuropatică accentuată și sensibilizare centrală severă, evaluate în cadru spitalicesc (CETD).

Precauții (monitorizare ANSM): respectarea cu strictețe a protocoalelor de perfuzie scurtă sau titrată, având în vedere atenționările recente ale Agenției Naționale pentru Siguranța Medicamentului (ANSM) privind riscul de toxicitate uro-nefrologică (cistite interstițiale iatrogene) și hepatică la utilizarea prelungită.

C. Tehnici de neuromodulare

TENS (neurostimulare electrică transcutanată): recomandată ca opțiune non-farmacologică de primă linie (nivel abdominal/lombar pe metamerele T10-L1 sau parasacrat S2-S4). Acționează prin teoria porții (gate control) și eliberarea de endorfine endogene.

Neuromodulare invazivă (PNS/stimularea nervului sacrat, SNS): evaluată în cazurile complexe de nevralgii pelvine refractare (de exemplu, nevralgie pudendală asociată) sau disfuncții sfincteriene/micționale severe secundare leziunilor profunde.

D. Abordare non-farmacologică și fizioterapie

Kinetoterapie pelvi-perineală: utilă pentru decontracturarea miofascială a musculaturii ridicătorilor anali (spasm cronic secundar durerii pelvine).

Terapii psihocorporale (CBT, hipnoză, mindfulness): recomandate de HAS pentru modularea componentei afectiv-emoționale a durerii și ameliorarea calității vieții.

Concluzie:

Gestionarea eficientă a durerii asociate endometriozei necesită depășirea abordării pur lezionale. Medicul algolog (terapia durerii) trebuie să integreze diagnosticul de sensibilizare centrală și să propună o strategie terapeutică secvențială, combinând tratamentul hormonal, farmacoterapia multimodală (neuromodulatori, perfuzii cu ketamină sub control), tehnicile de neuromodulare și reabilitarea pelvi-perineală.  

REFERINȚE

Recomandări de bună practică (RBP) HAS/CNGOF:

Haute Autorité de Santé (HAS) & Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF). Prise en charge de l’endométriose : Démarche diagnostique et traitement médical. Recommandations de bonne pratique, Décembre 2017 (Mise à jour / Synthèse HAS)

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2820459/fr/prise-en-charge-de-l-endometriose-recommandations 

Articol de referință în Algologie (Revistă Franceză SFETD):

Lhuillery, D., Martinez, V., et al. Prise en charge de la douleur chronique dans l’endométriose: le regard de l’algologue et l’approche multidisciplinaire. Douleurs : Évaluation - Diagnostic - Traitement (Revue officielle de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur - SFETD), Elsevier Masson

Articol Princeps Internațional (Sinteză 2025):
Saunders, P. T. K., & Horne, A. W. (2025). Endometriosis: new insights and opportunities for relief of symptoms. Biology of Reproduction, 113(5), 1029–1043. https://doi.org/10.1093/biolre/ioaf164

Avertisment de siguranță ANSM (ketamină):
Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). Bon usage de la kétamine en douleur chronique et précautions d’emploi uro-néphrologiques et hépatiques, Actualité ANSM