Atelierul internaţionalAfectarea
gastrointestinală în sindromul metabolic: cauză sau efect?, organizat
la Cluj-Napoca, a fost cumva multidimensional. Pe de o parte – comunicări,
discuţii şi schimburi de idei, obişnuite într-o astfel de reuniune medicală; pe
de altă parte – trei volume publicate, unul dintre ele cu acelaşi titlu ca şi
atelierul, care a inclus şi lucrări prezentate, coordonat de dna dr. Laura Poantă şi dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu, celelate
două, în format de buzunar, dedicate 
pacienţilor: „Diabetul zaharat de tip 2 şi
hipotensiunea ortostatică“ (dr. Laura Poantă) şi „Gastropareza diabetică“ (dr.
Laura Poantă şi prof. dr. Dan L. Dumitraşcu). N-au lipsit, fireşte, invitaţii
din străinătate, evenimentul bucurându-se de prezenţa unor personalităţi de
marcă din Anglia, Rusia, Italia.
– Este un workshop dedicat comorbidităţilor şi
evidenţierii unor legături între patologia gastrointestinală şi sindromul
metabolic, o temă de actualitate la mai multe întâlniri din ultimul an, ne-a mărturisitprof. dr. Dan L. Dumitraşcu. Se
simte nevoia de a privi în interdependenţă complicaţiile digestive şi condiţiile
metabolice. Sunt deja binecunoscute afectările tractului gastrointestinal în
diabetul zaharat şi sunt lucrări care au adus în faţa celor prezenţi tocmai
astfel de aspecte. Dl dr. Nusrat Hussain, din Manchester, 
a vorbit despre
depresia la pacienţii diabetici, dna prof. dr. Gabriela Roman, într-o lucrare
realizată împreună cu dna dr. Cornelia Bala, despre rolul incretinelor GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide)
şi GLP-1 (glucagon-like peptide 1) în
terapia modernă a diabetului de tip II, dna dr. Luminiţa Stanciu, din Londra,
despre activitatea antiinflamatorie şi antivirală a calcitriolului în celulele
epiteliale. Un invitat important, unul dintre marii gastronterologi ai lumii la
această oră, dl prof. dr. Leonid Lazebnik, din Moscova, a expus o „integrală“ a
cercetărilor efectuate de echipa dsale privind flora intestinală, steatoza
hepatică şi aterogeneză. O lucrare colectivă, prezentată de dl prof. dr. Petru
Adrian Mircea, a adus în dezbatere diagnosticul neinvaziv al steatozei hepatice
prin analiza imaginilor ultrasonografice… Participanţii au putut urmări şi
conferinţa dlui prof. dr. Enrico Corazziari, din Roma, despre dieta
mediteraneană, deschizând în acelaşi timp şi o paralelă cu alimentaţia din
România.
Dr. Adam D. Farmer
(Londra): „Formulări simple şi clare“
– Diabetul zaharat reprezintă o problemă
majoră de sănătate publică. Dacă în prezent sunt peste 170 de milioane de
bolnavi în toată lumea, în 2030 se estimează că numărul acestora va fi de două
ori mai mare. Sunt studii OMS care arată aceste tendinţe. Pornind şi de la
complicaţiile ce apar, şi ele în creştere, îngrijirea bolnavilor cu diabet
consumă şi va consuma resurse considerabile. O pondere apreciabilă au complicaţiile
gastrointestinale, asociate frecvent cu un control inconsecvent al glicemiei.
Este unul din punctele de plecare ale studiului nostru. Evaluarea clinică este
complexă şi presupune cunoaşterea amănunţită a istoricului bolii, o examinare
fizică completată cu măsurători uzuale ale parametrilor biochimici, hormonali şi
hematologici. Este nevoie să fie cunoscut şi istoricul complicaţiilor macro- şi
microvasculare şi, încă o dată, reamintim că tulburările gastrointestinale pot
să apară şi în absenţa sau independent de diabetul zaharat. Sigur, sunt
numeroase detalii de procedură ori privind abordarea temei, într-o cercetare de
acest fel nu putem lăsa la o parte nicio ipoteză, cu atât mai puţin indicatorii
importanţi pentru descrierea celor două patologii.
– De ce sunt
necesare atâtea măsurători şi analize comparative? Nu este un efort prea mare
din partea colectivului de cercetare?
– Noi dorim să oferim colegilor practicieni
acele instrumente utile pentru a evidenţia tendinţele patologiei şi a decide
asupra unei atitudini terapeutice utile pacienţilor. Dar, pentru asta, noi – mă
refer la cei implicaţi în cercetare – trebuie să explorăm toate posibilităţile,
practic să nu ne scape nimic. Concluziile pot să pară simple, dar până ajungem
la aceste formulări simple şi clare e un drum foarte lung…
– Aţi acordat
atenţie nu numai tehnicilor moderne de investigaţie, dar şi documentării şi
pregătirilor. Aţi regândit şi geneza diabetului zaharat şi, independent de
această latură, aţi abordat cu aceeaşi rigoare şi tulburările gastrointestinale
(GI). Sunt probleme deja sistematizate în alte capitole ale patologiei. Nu este
o pierdere de
vreme să reveniţi asupra lor?
–
Dacă eu văd un pacient cu un tablou clinic ce-mi sugerează complicaţii GI date
de diabet, nu-mi foloseşte cu nimic ce ştie diabetologul dintr-o clinică sau
gastroenterologul din alta. Pentru ei lucrurile pot să fie demult clarificate.
Ca să facem conexiuni corecte, este nevoie să înţelegem şi omul sănătos, şi
pacientul cu diabet şi complicaţii, şi pe cel cu tulburări digestive care nu
are neapărat şi un diabet… Trebuie să vedem mai întâi pădurea şi abia după
aceea să cercetăm speciile de arbori şi intercondiţionările dintre ele… Dacă
studiem mai mulţi parametri şi toţi se schimbă în acelaşi timp, nu mai putem
formula nicio concluzie. Obiectivul nostru este de a stabili în ce fel o anumită
modificare, oglindită de indicatori măsuraţi, poate fi asociată sau nu cu o
alta din sfera celeilalte patologii. Complicaţiile gastrointestinale ale
diabetului – am şi arătat între concluzii – necesită o expertiză
multidisciplinară şi elaborarea unor algoritmi utili în investigarea unor
asemenea cazuri, pornind tocmai de la astfel de cercetări complexe.
Un adevărat tezaur de
cunoştinţe
Dl prof.
dr. Leonid Borisovici Lazebnik, multă vreme preşedintele Asociaţiei
Gastroenterologilor din Rusia şi directorul Institutului Central de Cercetare Ştiinţifică
în Gastroenterologie din Moscova, personalitate reprezentativă a specialităţii,
a vorbit despre flora intestinală, steatoza hepatică şi aterogeneză. În opinia
participanţilor, a fost o prezentare realmente de excepţie. Expunerea dsale,
bazată pe o suită incredibilă de experimente de laborator şi clinice, a copleşit
prin seriozitate şi rigoarea concluziilor.
– Dle profesor, când începeţi o cercetare
nouă, de unde porniţi?
– De acasă! Am pornit întotdeauna de la
cercetările unor precursori, integrând fapte, observaţii clinice şi rezultate
confirmate de laborator. De asta i-am şi citat. Şi nu numai că i-am citat, dar
i-am şi studiat şi am continuat experienţa vastă a unor mari înaintaşi precum:
Nicolai N. Anicikov, Alexander L. Myasnikov (care a descris cum apar şi se
dezvoltă leziunile vasculare în ateroscleroză şi are contribuţii fundamentale
în descrierea unor mecanisme biochimice implicate în degradarea şi distrugerea
fibrelor elastice ale pereţilor arteriali şi rolul insulinei în atari procese),
apoi contribuţiile acad. Alexander I. Archakov în patogeneza dislipidemiei
aterogenice sau lucrările recente publicate de Yuri Konev privind rolul
endotoxinelor.
– Care ar putea
fi – într-o formulare sintetică – secretul dumneavoastră?
– Nu m-am aventurat niciodată dincolo de
rezultatele experienţelor proprii, dar nici n-am pornit vreodată o cercetare
nouă fără să consult încercările, protocoalele de cercetare ale unor
predecesori. Mă refer la cei care ştiu să acorde prioritate faptelor. În
expunerile mele o să găsiţi întotdeauna un segment referitor la istoricul
problemei şi al controverselor legate de un anumit subiect. În „jurnalele de
bord“ ale cercetătorilor şi clinicienilor, în notele sau observaţiile lor se
află un adevărat tezaur de cunoştinţe.
– Poate că mulţi
cercetători ar trece sub tăcere cele descoperite înaintea lor, pierdute astăzi
prin cine ştie ce arhive…
– Aceia nu sunt cercetători! Şi, dacă fac aşa,
se trec pe ei în tăcere, se elimină din circuitul valorilor ştiinţifice. În
literatură, în artă se porneşte de multe ori de la zero; marii scriitori,
pictori, compozitori deschid totalmente drumuri noi. În ştiinţă însă, mai ales
în ştiinţa modernă, există o continuare şi o preluare din experienţa
precursorilor. Pentru noi este valabil dictonul „fără înaintaşi, cercetarea
modernă nu are viitor“.
– Nu este o
pierdere de vreme pentru dv. să participaţi la o reuniune medicală precum
aceasta, poate modestă, în loc să fiţi prezent la o manifestare de anvergură,
cu sute de participanţi?!
– Curioasă şi surprinzătoare întrebare… Dacă
la o astfel de manifestare, modestă, cum o numiţi dv., există un singur tânăr
care să vadă dincolo de prezentarea în 
sine adevăratul mesaj şi să poată prelua
o astfel de „moştenire“ şi să o ducă mai departe, beneficiul comunităţii ştiinţifice
şi al pacienţilor este uriaş. Valoarea unei astfel de manifestări ţine nu de
numărul participanţilor, ci de transferul unei astfel de „moşteniri“.
– Un astfel de
transfer nu se realizează prin activitatea în sine, între maestru şi discipol,
în laborator, în ani şi ani de muncă?!
– Acolo e altceva…
– Să admitem că
în această sală mică există un astfel de tânăr receptiv, cu o predispoziţie
nativă, care a văzut dincolo de prezentarea dv. acel, să zicem, „mister al
cunoaşterii“. Este de ajuns?
– Nu. Dar dacă a văzut „ceva“ într-o
prezentare – a mea sau a unui alt coleg – va şti ce să caute, unde anume! Şi
cine caută, găseşte. „Bate şi… ţi se va deschide!“
Comitetele de experţi – o modalitate de a integra
experienţe individuale
În a doua zi a reuniunii, a fost programată
conferinţa dlui prof. dr. Enrico Stefano
Corazziari, de la Departamentul de medicină internă şi gastroenterologie al
Universităţii „La Sapienza“ din Roma, despre dieta mediteraneană, de fapt, o
expunere comparativă – oglindită şi în titlul prelegerii: „Dieta mediteraneană şi
alimentaţia românească“.
– În ultimii ani
se vorbeşte din ce în ce mai des despre dietă, despre schimbarea stilului de
viaţă… Ce determină creşterea interesului pentru astfel de probleme?
– O dietă „nesănătoasă“, care nu corespunde
nevoilor organismului, duce la îmbolnăviri. Şi foarte mulţi oameni suferă din
această cauză…
– Înainte vreme,
acum 20–30 de ani, nu era la fel?
– Nu, nu se cunoşteau atât de multe…
Bolnavii mergeau la clinică pentru o boală sau alta, medicul trata punctual un
pacient, o leziune. Nu erau atâtea studii statistice populaţionale. Astăzi se
cunosc cauze, interdependenţe. Şi există o întreagă patologie asociată dietei
de un tip sau altul, sunt diferenţe între durata medie de viaţă din Italia, ca
să rămân doar la tema conferinţei de astăzi, şi cea din România, iar aceste
diferenţe vin şi din dietă… Mă refer la subpopulaţiile ce aderă la o dietă sau
alta. Arătasem mai înainte, era chiar una din concluzii, că aderenţa la o dietă
de tip mediteranean se poate corela cu un risc scăzut al mortalităţii, dar
există subgrupuri non-aderente la această dietă, există şi fluctuaţii ale
dietei şi cauze subtile în aceste fluctuaţii…
– Care este miza
unor astfel de cercetări?
– Duc la concluzii ce pot fi aplicate în
practica de zi cu zi şi poţi determina, astfel, cu acceptul beneficiarilor, o
schimbare vizibilă. Este o activitate medicală complexă, însă întotdeauna e în
beneficiul oamenilor. Sunt boli noi care se descoperă, sunt caracterizate, se
pot evidenţia anumite remedii – unele aflate la îndemână. Ca să poată stabili o
conduită terapeutică, cercetătorii s-au concentrat să descrie mai întâi entităţi
clinico-funcţionale. S-a ajuns însă, cu timpul, la o multitudine de clasificări
şi la o confuzie nosografică pe care nu le-a putut eradica decât strategia
consensului, bazată pe metoda Delphy.
– Nu înţeleg. În
ce fel putea fi preluată şi adaptată metoda Delphy pentru „a face lumină“ în
tabloul atât de complex al tulburărilor funcţionale digestive?!…
– Predecesorul meu, profesorul Aldo
Torsolli, a văzut că sunt atâtea suferinţe inexplicabile şi a creat comitete de
experţi pe principiul de la Delphi. Ei nu se bazau pe dovezi, nici nu existau
studii populaţionale când s-a început. S-a alcătuit un comitet de experţi şi,
fiecare, venind cu opinia lui, ajuta să se ajungă la o concluzie. Era un fel de
a integra experienţele individuale… Aşa a apărut „standardul Roma“, iniţiat în
1988 de profesorul Torsolli, apoi s-au creat echipe de lucru şi pentru alte
boli. Profesorii Torsolli şi Thompson (Canada) s-au concentrat asupra bolilor
funcţionale, având şi o vastă experienţă clinică, ajungându-se astfel la Criteriile de clasificare şi diagnostic ale
tulburărilor funcţionale gastrointestinale – „Criteriile Roma“!
– Când a apărut profesorul Douglas A.
Drossman (SUA) în acest grup de iniţiativă? intervine dl prof. dr. Dan L.
Dumitraşcu.
– La început, chairman al grupului de experţi
a fost profesorul Thompson, dar, tot atunci, profesorul Drossman a făcut parte
din nucleul de iniţiativă… El era psihiatru şi a venit cu tot acest sistem de
gândire. Era, practic, sistemul de clasificare folosit în Psihiatrie la acel
moment, era experienţa lui. Urma doar să fie concretizată, tradusă în
indicatori, proceduri, chestionare… Asta a făcut grupul Roma. A pus experienţă
pe „note“ şi, în felul acesta, ea a putut fi preluată, dezvoltată şi
transformată într-un instrument de lucru… O simfonie! Profesorul Torsolli l-a căutat,
au discutat, dacă să se implice în această problemă de clasificare a tulburărilor
funcţionale gastrointestinale…
– Şi finanţarea
proiectului?
– Banii, în acel moment, au venit din
Italia, nu din America. Cu timpul, centrul de greutate al finanţării s-a mutat.
„Grupul Roma“ a devenit o instituţie independentă, de anvergură internaţională.
Italienii nici nu mai puteau să suporte costurile proiectului. La vremea aceea,
nu ne-am putut imagina că munca noastră va avea un aşa de mare impact în
clasificarea şi diagnosticul tulburărilor funcţionale digestive.
Centrul de greutate
Am participat, ca şi colegii mei de redacţie,
la numeroase reuniuni medicale. Sigur, nu toate au acelaşi impact. Ca
jurnalist, am trăit de multe ori şi un sentiment frustrant: posibilităţile mele
de a aduce la vedere idei şi informaţii utile cititorilor sunt relativ
limitate. Şi totuşi, am continuat să scriu, căutând – în mici investigaţii pe
cont propriu – să găsesc modalităţi de a duce mai departe, către cititori, ceea
ce eu însumi am putut descoperi, învăţa. Inevitabil, nu toţi medicii pot fi
prezenţi la orice manifestare. Şi, oricare ar fi tematica, majoritatea celor ce
ne citesc sunt din alte specialităţi medicale. Un motiv important ca să
identific şi să prezint în primul rând elemente de substrat, de atmosferă,
aspecte inedite ce ţineau de organizare, unde a fost cazul, tendinţe novatoare
ori schimbări de perspectivă. Tot ceea ce ar fi putut să treacă dincolo de
graniţele unei specialităţi medicale. Cu toate astea a mai rămas o nemulţumire,
parcă şi mai profundă. Un anume sentiment că esenţa unor astfel de manifestări
– şi mă refer la cele la care am participat efectiv – îmi scapă. Dar
iată, a
intervenit şi imprevizibilul. Într-o primă etapă a redactării, m-am oprit doar
la informaţii medicale şi la câteva scurte interviuri, având ca interlocutori
invitaţii din străinătate. Iarăşi, acelaşi sentiment că îmi scapă ceva
important. Unde să-l caut? Cum pot să fac vizibil – şi pentru mine, dar şi
pentru cititori – tot acel complex de stări şi sentimente trăite la
Cluj-Napoca, cât a ţinut workshopul?
Am realizat abia după, aşa se întâmplă de
obicei, că despre unii medici, nu mă refer la cei intervievaţi, ci la ceilalţi,
nu aveam – nu culesesem – informaţiile de care aş fi avut nevoie. Le-am căutat
pe net şi, din fericire le-am găsit: CV, lucrări, proiecte, fotografii. Şi
atunci s-a făcut lumină! Am înţeles într-o clipă că tot ceea ce eu
înregistrasem în zilele cât a ţinut atelierul – reacţii, schimbări de stare,
atitudine, expresii, gesturi (uneori reţinute în imagini fotografice ori în
timbrul vocii înregistrate pe reportofon) – îmi spuneau infinit mai mult decât
informaţiile seci, fără legătură cu evenimentul, postate pe un site sau un
blog. În acea multitudine de trăiri, care nu erau doar ale mele, reţinusem şi
particularităţi ale unui medic sau altul, dinamica lor, integrasem şi dominante
afective. Precum un „holter“ ce a funcţionat nonstop, cât a ţinut atelierul.
Medicii sunt oameni practici, contribuţiile lor, când realmente sunt, se exprimă
în fapte, în gesturi, în atitudini non-verbale şi foarte rar în cele spuse.
Chiar şi medicii-scriitori, care-şi propun să scrie literatură, izbutesc rar să
exprime în cuvinte ceea ce ei trăiesc cu adevărat.
Schimbul de experienţă, procedurile
folosite, întrebările şi răspunsurile sunt prezente, dar toate acestea ar fi
ineficiente fără acea încărcătură afectiv-emoţională din substrat. Sunt
întâlniri, situaţii motivante sau demotivante, sunt bucurii de a fi reuşit sau
încercări de a masca o nereuşită, aparent, deşi nu se aude şi nu doare, dar se
manifestă şi se simte, invidia că un altul a făcut mai mult, sunt sentimentele
de împlinire sau, pe celălalt versant, de irosire, zădărnicie, ratare…
Acestea şi altele, poate nici măcar bănuite,
asigură „patul nutritiv“ din care se naşte orice performanţă. Într-o reuniune ştiinţifică
(sau culturală), un strat important din acest „pat nutritiv“ interferează cu al
celorlalţi, devine comun… Este ca un efect subliminal. Este „locul geometric“ –
substratul – unde se petrec adevăratele metamorfoze: centrul de greutate al
unei reuniuni medicale. Şi, pornind de aici, de pe o asemenea „platformă“,
putem înţelege şi rolul pe care-l are un profesionist – precum şi iniţiatorul şi
coordonatorul acestui atelier internaţional, dl prof. dr. Dan L. Dumitraşcu –
în alegerea temei, a invitaţilor şi, mai ales, în pregătirea, cu mult timp
înainte, a manifestării.
