Marile
urgenţe obstetricale reprezintă o importantă cauză de morbiditate şi
mortalitate maternă şi neonatală. Rezolvarea lor cu succes necesită o
intervenţie rapidă, profesionistă şi interacţiunea unor echipe
multidisciplinare şi multiprofesionale. Acţiunea coordonată şi armonizată a
unor astfel de echipe este esenţială şi de ea poate depinde prognosticul
materno-fetal. Experienţa clinică în urgenţele medico-chirurgicale se câştigă
greu, ca urmare a rarităţii cazurilor şi a expunerii unui număr limitat de
medici în formare.
Pornind
de la exemple luate din aviaţie, în medicină – mai ales în specialităţile
chirurgicale – a început să îşi facă loc, din ce în ce mai mult, formarea
profesională prin simulare. Simularea este o situaţie particulară în care se
creează artificial condiţii existente în realitate şi se urmăreşte rezolvarea
lor, în scop educativ, formator. Recurgând la formarea prin simulare, tot mai
mulţi medici sunt antrenaţi, într-un interval de timp scurt, cu reducerea
riscurilor de incidente sau accidente legate de actul medical şi implicit a
cazurilor de malpraxis.
În
ginecologie, primele simulări au fost legate de deprinderea abilităţii în
chirurgia laparoscopică, primele programe de antrenament şi aparate apărând
după anul 2000. Educaţia chirurgicală prin simulare nu înlocuieşte antrenamentul
chirurgical convenţional, ci îi creşte calitatea, reducând timpul de învăţare,
timpii operatori şi riscul de incidente sau accidente intraoperatorii. Aceste
dovezi au fost aduse de studii randomizate controlate şi de metaanalize.
Educaţia prin simulare nu îmbunătăţeşte doar peformanţele individuale, ci şi
capacitatea de comunicare şi calitatea muncii în echipă. În unele ţări cu
medicină avansată (SUA, Anglia, Australia), simularea în practica chirurgicală
este o cerinţă în formarea rezidenţilor în specialităţi chirugicale, făcând
parte din curricula universitară, în formarea şi menţinerea antrenamentului
profesional al acestora.
La
Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Filantropia Bucureşti a avut loc o
acţiune de pionierat în România: un workshop dedicat simulării în marile
urgenţe obstetricale: hemoragia postpartum şi distocia de umeri. Invitaţii au
fost prof. dr. Irene Hösli, şefa departamentului de obstetrică şi medicină
antenatală a Spitalului Universitar din Basel, şi Martina Gisin, moaşă şefă în
acelaşi departament, iar participanţii – medici rezidenţi, specialişti şi
primari şi echipa de moaşe de la Spitalul Filantropia. Workshopul a fost
structurat în introducere teoretică, urmată de un exerciţiu practic de simulare
în cele două mari urgenţe. Echipele au fost formate dintr-un medic
specialist/primar, un rezident şi o moaşă.
Exerciţiul
de simulare a fost făcut pe manechinul special Noelle, capabil să reproducă
virtual, prin intermediul unui program computerizat, diferite scenarii de urgenţe
obstetricale. Manechinul integrează atât funcţii destinate terapiei intensive
(respiraţie, circulaţie, funcţii neurologice etc.), cât şi funcţii necesare
simulării naşterii normale sau complicate. Modelul conţine un rezervor interior
cu o capacitate de 900 ml ce poate elibera sânge artificial prin colul uterin
şi peretele vaginal, cu o presiune specificată de operator, şi un uter
gonflabil a cărui consistenţă poate fi scăzută, pentru a simula hipotonia
uterină, şi apoi crescută cu o pompă manuală pentru a deveni ferm, dacă se fac
intervenţiile corecte.
Scenariile
s-au desfăşurat într-o sală de travaliu reală, fapt ce a permis antrenarea unor
echipe complete formate din medici specialişti, rezidenţi şi moaşe în mediul
lor obişnuit de lucru, precum şi investigarea posibilelor probleme de sistem
care pot apărea în timpul situaţiilor de urgenţă. Înainte de simulările
propriu-zise, echipelor li s-a prezentat tehnica simulatorului şi li s-a
descris situaţia clinică pe care trebuia să o abordeze. Participanţii au fost
încurajaţi să vorbească cu pacienta ca şi cum ar fi reală, iar printre
acţiunile aşteptate s-au numărat recunoaşterea situaţiei de urgenţă şi
solicitarea ajutorului, evaluarea cantităţii de sânge pierdut şi recunoaşterea
semnelor de şoc hemoragic, instituirea tratamentului de reechilibrare şi a
medicamentelor uterotonice, comunicarea cu pacienta. Simultan cu resuscitarea
volemică s-a investigat etiologia hemoragiei prin evaluarea pacientei.
Pe
toată durata scenariului, semnele vitale au fost afişate dinamic, în timp real,
pe monitorul simulatorului şi se agravau progresiv (tahicardie şi hipotensiune)
sau se îmbunătăţeau în funcţie de acţiunile participanţilor. Suferinţa fetală
observată pe cardiotocogramă a reprezentat un factor de stres pentru echipele
care au efectuat manevrele specifice pentru a facilita expulzia fătului
contracronometru şi a-l preda medicului neonatolog în vederea aplicării
protocolului de resuscitare. De asemenea, manechinul înregistra forţa aplicată
la nivelul extremităţii cefalice a nou-născutului. S-a urmărit comunicarea cu
pacienta şi indicaţiile oferite acesteia din partea moaşei şi a medicului.
După
fiecare scenariu a urmat o sesiune de debriefing cu întreaga echipă în care s-a
discutat cu participanţii despre diferenţa dintre performanţa realizată şi cea
aşteptată, posibilele îmbunătăţiri sub aspectele medical şi al comunicării
intra- şi interdisciplinare, urmărind să se depisteze modelele mentale ce au
stat la baza acţiunii participanţilor. Conduita clinică individuală şi
gestionarea situaţiei de urgenţă în echipă au fost evaluate în concordanţă cu
standardele naţionale cuprinse în ghidurile clinice de obstetrică şi
ginecologie elaborate în 2007. Simulările au fost înregistrate digital şi cel
puţin doi observatori au fost prezenţi pentru a evalua subiectiv şi obiectiv
(utilizând formularele standard de evaluare, de tip check-list) performanţa echipelor medicale. Moderatorul a încurajat
participanţii să-şi împărtăşească experienţele prin intermediul unui debriefing
şi în practica clinică curentă. A urmat un dialog despre cum exerciţiile de
simulare ar putea schimba modele comportamentale. Au fost abordate principiile
de bază ale debriefing-ului şi modul în care pot fi asimilate în practică.
Scopul
acestui atelier a fost creşterea încrederii în sine a fiecărui membru al
echipei, recunoaşterea situaţiei de urgenţă şi gestionarea ei, învăţarea
algoritmului clinic al situaţiei date şi comunicarea în echipă, urmărind
deviza: „Antrenează în echipă pe cei care vrei să îi vezi funcţionând ca
echipă“.
