Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Abordare multidisciplinară și noi resurse terapeutice în diabetul zaharat

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 23 iunie 2017

În perioada 24–27 mai, la Brașov, a avut loc al 43-lea congres național al Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice (SRDNBM), desfășurat sub atenta coordonare a președintelui societății, prof. dr. Cristian Serafinceanu. Manifestarea științifică a înregistrat anul acesta o participare record, reunind peste o mie de specialiști – diabetologi, endocrinologi, cardiologi, nefrologi, gastroenterologi, interniști, dar și tehnicieni, asistenți medicali și reprezentanți ai industriei farmaceutice.

 

 

MENTOR și pompe de insulină

 

     Anul acesta, în prim plan a fost optimizarea îngrijirilor medicale oferite copiilor cu diabet zaharat, introducerea unor noi echipamente mai puțin invazive, sisteme de monitorizare continuă a glicemiei fără înțepături, care pot crește calitatea vieții acestor pacienți. Campania „Act today to change tomorrow” are ca scop strângerea de fonduri pentru copiii cu diabet zaharat tip 1. În România, există aproximativ trei mii de copii diagnosticați cu diabet zaharat tip 1, care trebuie să se înțepe de minimum zece ori pe zi și să facă minimum patru injecții pe zi, tratament care le marchează copilăria.
     Un alt proiect SRDNBM este studiul MENTOR – Metabolic Nutritional and Therapy Outcomes in Romanian Type 2 Diabetic Patients. Profesorul Serafinceanu a vorbit despre importanța acestui studiu prospectiv, care se află în prezent în derulare. Au fost incluși o mie de subiecți cu diabet zaharat de tip 2, de ambele sexe, cu vârsta cuprinsă între 45 și 75 ani, atât din mediul urban, cât și din cel rural, aleși din toate județele României și municipiul București, urmăriți de peste 67 de medici diabetologi din toată țara. Studiul are ca scop obținerea de noi informații despre controlul metabolic, riscul cardiovascular, complicațiile micro- și macrovasculare, opțiunile de tratament. Informațiile obținute în urma acestui studiu pot fi utilizate pentru dezvoltarea unor noi programe de sănătate, pentru prevenție și îmbunătățirea managementului acestor pacienți.
     Programul științific al congresului a fost unul dens și a pus accent pe nevoia de abordare multidisciplinară a pacientului cu diabet zaharat. În prima zi a fost organizat un workshop hands-on despre pompe de insulină și senzori. Au fost prezentate cele mai noi sisteme, echipamente cu senzor de monitorizare glicemică integrat. După aceste noțiuni practice utile tinerilor diabetologi și nu numai, au avut loc cursurile precongres. Prof. dr. Cristian Serafinceanu, prof. dr. Romulus Timar, prof. dr. Adrian Covic, prof. dr. Eberhard Standl, acad. Maya Simionescu au vorbit despre noile ghiduri utilizate în tratamentul dislipidemiei, nefroprotecția pacientului cu diabet zaharat tip 2, hipertensiunea în diabetul zaharat tip 2, managementul bolnavului cu boală cardiovasculară și diabet zaharat și, respectiv, disfuncția endotelială în diabetul zaharat.

 

Disfuncția endotelială și inflamația cronică

 

     Chemokinele sunt profund implicate în dezvoltarea inflamației cronice, cum este cazul aterosclerozei. Colectivul Institutului de Biologie și Patologie Celulară „N. Simionescu”, coordonat de acad. Maya Simionescu, a testat ipoteza administrării țintite a unor compuși la nivelul celulelor endoteliale, care să blocheze interacțiunea dintre chemokine și receptorii specifici și astfel să blocheze pro­cesul inflamator. Au fost dezvoltați lipozomii TSL (PEGylated target-sensitive liposomes), care, încapsulând un antagonist CCR2 (devine componenta Teijin 1) și cuplați cu un peptid specific recunoscut de VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), devin Vp-TSL-Tj. Acest tip de lipozom se leagă specific la suprafața celulelor endoteliale activate in vitro și in situ și, prin aceste procese moleculare, reduce procesele inflamatorii dependente de chemokine. O nouă oportunitate terapeutică pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2 se regăsește în cadrul cercetărilor efectuate în domeniul epigeneticii, acestea putând explica eventualele complicații ale bolii. Au fost regăsite 40 de tipuri de micro-ARN dereglate în diabetul zaharat tip 2.

 

Diabet zaharat, sarcopenie și fragilitate

 

     Nu există un consens în ceea ce privește definiția sarcopeniei, dar sunt bine cunoscute modificările sistemului musculoscheletic apărute odată cu înaintarea în vârstă. În prezent, în contextul creșterii speranței de viață, a crescut interesul pentru sarcopenie. Aceasta trebuie privită ca un sindrom geriatric, antrenează un risc crescut de cădere și de fractură, iar metodele de prevenție care ne stau la îndemână sunt o dietă corespunzătoare și activitatea fizică. Prof. dr. Cătălina Poiană a vorbit despre sarcopenie, fragilitate și viziunea endocrinologului despre acestea. Există o „teorie endocrină a îmbătrânirii”: scade activitatea hormonilor anabolici, iar hormonii catabolici își cresc activitatea. Ghrelina scade și, consecutiv, vor scădea apetitul și ingestia de proteine, GH (growth hormone) și IGF-1. ACTH și cortizolul își intensifică activitatea. Toate aceste modificări endocrine stau la baza tulburărilor de somn ale vârstnicilor, somn de proastă calitate. Scăderea producției hormonului de creștere după vârsta de 60 de ani contribuie la creșterea mortalității prin boli cardiovasculare, crește țesutul adipos de tip visceral și astfel crește rezistența la insulină și scade performanța fizică. Scăderea funcției musculare are ca substrat anatomic disfuncționalitatea fibrelor musculare de tip II, crește stresul oxidativ, se accentuează disfuncția mitocondrială și persistă inflamația.
     Grupul european de lucru asupra sarcopeniei la vârstnici (EWGSOP) recomandă ca diagnosticul pozitiv al sarcopeniei să întrunească minimum două din următoarele trei criterii: masă, forță și performanță musculară scăzute. Cuantificarea masei musculare a pacienților se realizează prin metode imagistice: IRM, CT sau DXA.
     Despre obezitatea sarcopenică, fragilitate și prevenția fragilității la pacientul cu diabet zaharat tip 2 a vorbit prof. dr. Nicolae Hâncu. Pacienții cu diabet zaharat cu o evoluție îndelungată, cu un control glicemic precar, care urmează un tratament cu insulină au un risc crescut de fracturi. Acumularea de AGE (advanced glycation endoproducts), altături de alterarea micro- și macroarhitecturii osoase determină fragilitate osoasă. De asemenea, la acești pacienți, scade formarea osoasă și are loc o infiltrare cu celule grăsoase la nivelul măduvei osoase. O complicație mult mai severă și mult mai frecventă la acești pacienți este fragilitatea cognitivă.
     În ultimii ani, au fost derulate mai multe studii cu privire la prevenția acestor complicații. Astfel, s-a dovedit că dieta mediteraneeană, activitatea fizică (care trebuie neapărat adaptată la vârsta pacientului) au un efect protector. Pe această temă, o exemplificare este oferită de studiile PREDIMED (Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet) și FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability). Studiile au dovedit că, la persoanele cu un risc cardiovascular crescut, suplimentarea dietei cu ulei de măsline extravirgin sau oleaginoase a dus la scăderea incidenței evenimentelor cardiovasculare majore. O aderență crescută la o combinație dintre o dietă mediteraneeană și dieta DASH a fost asociată cu un declin cognitiv mai lent. De asemenea, acidul ursolic (regăsit în rozmarin, cafea, oregano) are efecte benefice asupra glicemiei, crește forța musculară, scade atrofia musculară.

 

Pacientul vârstnic – dificil de tratat?

 

     Pacientul cu diabet zaharat de tip 2 are o tipologie complexă, care asociază uneori obezitate, comorbidități cardiovasculare, boală cronică de rinichi și deseori o vârstă înaintată. Una din patru persoane de peste 65 de ani este diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, iar pacienții de peste 75 de ani au un risc de două ori mai mare de a dezvolta complicații asociate acestei boli. Aceste particularități au fost demonstrate și în cadrul studiului TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), după cum a arătat prof. dr. Romulus Timar. În studiul citat au fost incluși 14.351 de pacienți cu diabet zaharat tip 2, din care două mii aveau vârsta peste 75 de ani. Acești pacienți au înregistrat o incidență mai mare a hipoglicemiilor severe și a fracturilor.
     Pacienții vârstnici cu diabet zaharat prezintă disfuncție cognitivă, depresie, tulburări de echilibru, procese neoplazice, iar riscul de hipoglicemie este mult mai mare. Criza hipoglicemică a vârstnicului se caracterizează prin predominanța fenomenelor neuroglicopenice, iar diagnosticul este extrem de important, aceste fenomene putând fi cu ușurință confundate cu alte simptome ale patologiilor asociate.
     În ceea ce privește intensitatea tratamentului, American Diabetes Association, în urma analizei coroborate a studiilor ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and Diamicron), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk în Diabetes), VADT (Veteran’s Affairs Diabetes Trial), a stabilit că un tratament intensiv se asociază cu un risc crescut de hipoglicemie la pacienții vârstnici și nu aduce niciun beneficiu. În funcție de starea funcțională a pacientului, se pot stabili ținte terapeutice ale HbA1c mai mici de 8%, iar cei cu complicații microvasculare severe sau comorbidități majore sau care au o speranță de viață mai mică de cinci ani ar trebui să aibă o țintă terapeutică între 8 și 9% – în cazul acestor pacienți, deviza „start low and go slow” este de preferat. După ce a trecut în revistă toate opțiunile terapeutice pentru pacientul vârstnic cu diabet zaharat tip 2, prof. dr. Romulus Timar a concluzionat: pentru acești pacienți sunt de preferat metforminul (ca primă opțiune), apoi agoniștii de receptori GLP-1 (glucagon-like peptide 1), inhibitorii de SGLT2 (cotransportor sodiu-glucoză 2) și inhibitorii de DPP4 (dipeptidil peptidază 4).

 

Disfuncția sexuală și boala cardiovasculară

 

     În ultima perioadă, la majoritatea manifestărilor științifice s-a pus accent pe abordul multidisciplinar. Acesta este indispensabil în cazul pacientului cu diabet zaharat care trebuie obligatoriu evaluat din mai multe puncte de vedere, nu doar din cel al diabetologului. Astfel, se regăsește în cazul acestuia nevoia de a fi evaluat și de androlog. Disfuncția erectilă, scăderea libidoului, fimoza, boala Peyronie sunt probleme des întâlnite la acești pacienți și poate de multe ori sunt ascunse. Disfuncțiile sexuale au fost întâlnite într-un procent triplu la pacienții cu diabet zaharat față de populația generală. Din diferite studii aflăm că aproximativ 50% din pacienții cu diabet pot avea un nivel scăzut al testosteronului. Dr. Radu Mihalca pune aceste fenomene pe seama unei rezistențe la leptină cu scăderea pulsurilor gonadoliberinei, care determină scăderea pulsurilor de FSH, ce duc la scăderea testosteronului și a LH.
     Disfuncția erectilă poate fi un simptom al unei boli cardiovasculare. Recent, a fost propusă o nouă cale fiziopatologică care leagă disfuncția erectilă de boala arterială coronariană, ipoteza diametrului arterial. Conform acestei ipoteze, arterele peniene, având diametru mai mic față de arterele coronare, vor face ca un pacient cu disfuncție erectilă să aibă și simptome caracteristice bolii coronariene și invers. Un pacient tânăr (40–49 de ani) cu disfuncție erectilă are un risc mult mai mare de a suferi un eveniment cardiovascular, comparativ cu un vârstnic. Pacientul cu disfuncție erectilă trebuie evaluat de cardiolog, iar studiile au arătat superioritatea coronarografiei față de testul de efort pentru acești pacienți. Tratamentul specific este reprezentat de inhibitorii de fosfodiesterază clasa cinci, putând avea un efect benefic pe scăderea mortalității.

 

Diabetul zaharat tip 1 la copil

 

     Interesul ediției de anul acesta pentru eficientizarea tratamentului diabetului zaharat tip 1 la copii a adus în atenția participanților o prezentare susținută de dr. Carine de Beaufort (Belgia) despre pompele de insulină cu sisteme integrate de monitorizare a glicemiei. Obiectivele tratamentului diabetului zaharat tip 1 la copii sunt HbA1c sub 7,5%, o dezvoltare normală (fizică și psihosocială), optimizarea calității vieții și, nu în ultimul rând, prevenirea complicațiilor acute și cronice. Dr. Carine de Beaufort a vorbit din punctul de vedere al pediatrului și ne-a îndemnat să raportăm cazurile copiilor cu diabet zaharat tip 1 tratate cu insulină pe o platformă online (SWEET, Better Control in Pediatric and Adolescent Diabetes: working to create centers of reference) care are ca scop îmbunătățirea managementului acestor pacienți și strângerea de informații de la nivel mondial. Monitorizarea continuă a glicemiei prin intermediul unui senzor special care măsoară valoarea glicemiei interstițiale la fiecare 1–5 minute pe o perioadă de șapte zile și poate arăta tendințe de evoluție.

 

Echilibrul pacientului diabetic

 

     Dacă pentru diabetul zaharat tip 2 există o multitudine de variante terapeutice, pentru pacienții cu diabet tip 1 intervin mai multe probleme, iar îngrijirea acestor pacienți este un proces mai complex. Dr. Bogdan Timar, în prezentarea sa, face o paralelă interesantă: 0,0001157 reprezintă raportul dintre timpul petrecut de pacient cu medicul său și timpul pe care pacientul și-l petrece trăind cu boala sa. Problema în diabetul zaharat tip 1 este că echilibrul depinde în totalitate de insulina administrată exogen și nu există o insulină bazală ideală. La momentul actual, singura soluție pentru acești pacienți este infuzia subcutanată continuă de insulină cu ajutorul pompelor de insulină. În ceea ce privește monitorizarea pacientului, este de reținutul că HbA1c singură nu poate oferi o evaluare completă a controlului glicemic, iar variabilitatea glicemică crește stresul oxidativ (chiar la un nivel mai mare decât hiperglicemia cronică) și este un factor ce declanșează moartea celulară programată.

 

Dieta mediteraneeană: cea mai bună prevenție?

 

     Importanța dietei a fost susținută și de prof. dr. Mariana Graur, care a prezentat caracteristicile dislipidemiei aterogene și intervențiile nutriționale. Studiul PREDATORR (Prevalence of diabetes mellitus, prediabetes, overweight, obesity, dyslipidemia, hyperuricemia and chronic kidney disease în Romania) a arătat o prevalență de 31,9% a obezității și de 38% a dislipidemiei în România. Beneficiile unei diete sănătoase în prevenția bolilor cardiovasculare au fost demonstrate de-a lungul timpului în numeroase studii clinice. Se recomandă un consum de sare care să nu depășească 2.300 mg pe zi pentru adulți și copiii peste 14 ani, iar pentru hipertensivi și cei cu valori ale tensiunii arteriale ușor modificate se recomandă reducerea la 1.500 mg pe zi. De asemenea, se recomandă a nu se depăși o cantitate de 400 mg de cafeină pe zi. Dieta mediteraneeană este considerată o metodă de prevenție pentru diabetul zaharat în principal datorită aportului crescut de fibre, vitamine, nutrienți, polifenoli, fiind săracă în acizi și alimente „proinflamatorii”.

 

Tratamente cardiologice în diabetul zaharat

 

     Opt din zece pacienți cu diabet zaharat mor în urma unor evenimente cardiovasculare fatale. Cardiopatia ischemică la acești pacienți este deseori asimptomatică, de aceea se recomandă evaluarea cardiologică a pacientului cu diabet zaharat, chiar dacă nu prezintă simptomatologie specifică. O pătrime din procedurile de revascularizare coronariană se realizează la pacienții diabetici și aceasta poate deveni o intervenție dificilă din cauza aterosclerozei difuze, a riscului crescut de restenoză după procedură și a procesului continuu de ateroscleroză, care poate determina apariția unor noi stenoze. Cardiomiopatia diabetică presupune prezența unei fibroze miocardice difuze cu hipertrofie ce au drept consecință o disfuncție progresivă a ventriculului stâng în absența altor boli structurale cardiace. Prof. dr. Crina Sinescu a arătat că îngrijirea unui pacient cu boală cardiovasculară și diabet zaharat tip 2 este o adevărată provocare. Tratamentul optim cardiologic trebuie să țină cont de anumite particularități: betablocantele au anumite efecte metabolice, inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron trebuie inițiați obligatoriu în timpul internării, statinele au un efect pozitiv dovedit științific la acești pacienți, nitrații se pot administra doar pentru ameliorarea simptomatologiei.
     Prevenția bolilor cardiovasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 este extrem de importantă, iar metodele prin care se poate realiza constituie subiectul unor ample dezbateri și controverse. Controlul glicemic nu reprezintă cheia prevenției, ci intervenția precoce prin intermediul a două sau trei clase terapeutice, cu mecanisme diferite.

 

Noi soluții terapeutice pentru nefropatia diabetică

 

     Sesiunea dedicată nefrologiei i-a avut ca invitați pe prof. dr. Eugen Moța și conf. dr. Ismail Gener. Dacă s-a schimbat ceva în cursul afectării cronice renale din diabetul zaharat a încercat să ne arate prof. dr. Eugen Moța. Dacă analizăm diferite studii transversale, observăm că, de-a lungul timpului, prevalența diabetului zaharat a crescut. Într-un studiu ce a inclus 6.251 de pacienți cu diabet zaharat, prevalența nefropatiei diabetice nu a crescut de-a lungul timpului, dar a scăzut prevalența albuminuriei și a crescut cea a pacienților cu rată de filtrare glomerulară estimată (eRFG) scăzută.
     Metodele care pot fi utilizate pentru a îmbunătăți prognosticul pacienților cu nefropatie diabetică includ controlul glicemic, controlul tensiunii arteriale, deziderate ce pot fi îndeplinite cu ajutorul noilor tratamente cu antagoniști de endotelină și inhibitori ai receptorilor de mineralocorticoizi. Rezultate bune atât în ceea ce privește funcția renală (inclusiv pe încetinirea progresiei bolii renale cronice), cât și prevenția evenimentelor cardiovasculare au înregistrat inhibitorii de SGLT2. Studiul EMPA-REG (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality în Type 2 diabetes) a demonstrat efectele benefice ale acestei clase de antidiabetice orale prin scăderea mortalității cardiovasculare și menținerea funcției renale și reducerea albuminuriei. Studii recente au arătat că există o scădere semnificativă a densității mineral-osoase și o creștere a riscului de fractură la nivelul extremităților în primele trei luni a utilizării canaglifozinului.
     Modificările ultrastructurale și modificările fiziopatologice consecutive au fost subiectul prezentării conf. dr. Ismail Gener. Aceste modificări stau la baza tratamentelor. În nefropatia diabetică, hiperfiltrarea glomerulară apare încă din primele zile, se accentuează pe măsura pierderea nefronilor și apare cu mult înaintea albuminuriei și a scăderii ratei de filtrare glomerulară. Această modificare accelerează evoluția leziunilor renale la acești pacienți.

 

Testosteronul și diabetul zaharat

 

     Hipogonadismul cu debut tardiv se manifestă prin disfuncție erectilă, insatisfacție sexuală sau obezitate abdominală, depresie, sindrom metabolic. Din punct de vedere paraclinic sunt prezente următoarele modificări: testosteron total sub 3,2 ng/ml sau testosteron liber sub 64 pg/ml. Conform unui studiu efectuat pe această temă, tratamentul de substituție cu testosteron poate fi eficient în ameliorarea factorilor de risc cardiometabolici. Prof. dr. Cristian Serafinceanu a prezentat un studiu despre tratamentul injectabil cu testosteron undecanoat, ce a demonstrat scăderea glicemiei bazale în cazul acestor pacienți și scăderea în greutate (scădere graduală, semnificativă din punct de vedere statistic). În concluzie, trebuie avute în vedere două aspecte extrem de importante: trebuie acordată mai multă atenție hipogonadismului (diagnosticul este dificil, pacienții nu vorbesc despre simptome) și acest sindrom nu este caracteristic diabetului zaharat tip 2. Tratamentul nu se justifică dacă nu există manifestări clinice (există riscul apariției cancerului de prostată în urma acestui tip de tratament), iar screeningul deficitului de testosteron la toți pacienții cu diabet zaharat tip 2 ar presupune costuri mult prea mari.

 

Sindromul metabolic – nutriție și farmacologie

 

     Tratamentele actuale în sindromul metabolic au fost trecute în revistă de către invitatul din Serbia, prof. dr. Dragan Micic. În cazul acestui sindrom putem realiza modificări ale dietei, pacienții fiind sfătuiți să urmeze diete hipocalorice, hipoglucidice, bogate în acizi omega-3 și în proteine. De asemenea, există anumiți compuși care pot fi utili în tratamentul acestor pacienți: resveratrolul, tocoferolul, hidroxitirozolul sau catechinele. Încă o dată în cadrul acestui congres, este amintită dieta mediteraneeană (ce conține o cantitate scăzută de carbohidrați rafinați, o cantitate crescută de fibre, o cantitate moderată de grăsimi și o cantitate crescută de proteine vegetale). Profesorul Micic a prezentat o recenzie a mai multor studii (The Seven Country Study) ce a dovedit efectul benefic al acesteia pe longevitate, scăderea riscului de apariție a cancerului și, nu în ultimul rând, utilitatea în sindromul metabolic. Această dietă presupune un aport crescut de polifenoli, compușii ce realizează un echilibru între citokinele pro- și cele antiinflamatorii, scăzând stresul oxidativ și cantitatea de monoxid de azot, inhibă angiogeneza, proliferarea celulară, producția de prostaglandine, leucotriene și acid arahidonic.
     Un alt punct atins în prezentarea sa a fost tratamentul dislipidemiei înalt aterogene. Ca ținte terapeutice, cele mai recente ghiduri (2016) recomandă: pentru prevenția primară o valoare non-HDL-colesterol mai mică de 130 mg/dl și LDL-colesterol mai mic de 100 mg/dl, iar pentru prevenția secundară non-HDL-C mai mic de 100 mg/dl și LDL-C mai mic de 70 mg/dl. Prima linie de tratament este reprezentată de statine; în caz de eșec, se administrează statine plus ezetimib, iar în linia a treia sunt inhibitorii de PCSK9; sub aceștia – fenofibrații.
     Ediția de anul acesta a congresului SRDNBM a reușit să aducă în atenția participanților cele mai noi descoperiri științifice în domeniul diabetologiei și nu numai. Prezentările au demonstrat necesitatea colaborării interdisciplinare, dar și derularea de noi studii pentru optimizarea managementului pacientului diabetic. În continuare așteptăm rezultatele preliminare ale studiului MENTOR și colaborări internaționale.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC