Aderenţa la tratament a fost definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii drept măsura în care comportamentul unei persoane în ceea ce privește administrarea medicamentelor, respectarea unei diete, instituirea unor schimbări ale stilului de viaţă corespunde recomandărilor oferite de personalul medical (1). Putem afirma că aderenţa reprezintă gradul în care comportamentul unui individ referitor la sănătatea lui corespunde recomandărilor primite de la medic.

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), așa-zisul „ucigaș tăcut”, cauzează anual 250 de milioane de decese la nivel global, devenind a treia cauză de deces. La nivel mondial, 300 de milioane de oameni suferă de BPOC. În România, BPOC are un impact important asupra popu­laţiei generale, 8,3% dintre români fiind diagnosticaţi cu această boală care generează costuri importante la nivelul sistemului de sănătate (2).

„Pacientul cu BPOC stă mai multe zile internat în spital: o analiză preliminară făcută de Societatea Română de Pneumologie (SRP) arată că la nivelul unui an calendaristic, peste 60% dintre pacienţi au o durată a spitalizării de cel puţin cinci zile, o proporţie semnificativă dintre ei depășind opt zile”, a atras atenţia prof. dr. Florin Mihălţan, președintele ales al SRP (2). În cazul BPOC, aderenţa la tratamentul medicamentos bronhodilatator poate să scadă după trei ani la 17%. 

Legătura directă de cauzalitate fumat-BPOC, luând în considerare fumatul pasiv și noile dispozitive de fumat, accentuează semnificativ scăderea volumelor și debitelor respiratorii, dar și amprentarea negativă a calităţii vieţii. Aceasta este evaluată prin chestionarul specific HRQoL (calitatea vieţii legată de sănătate, adică starea de sănătate fizică și mintală percepută de un individ sau de un grup de indivizi în timp).

Cifrele sunt la fel de dureroase și pe alte zone terapeutice. Ratele de spitalizare la pacienţii astmatici ar fi mai mici cu 20% dacă aceștia ar fi aderenţi la tratamentul cu corticosteroizi administraţi prin inhalare. Aderenţa la tratament pentru astmatici nu depășește 46% chiar și în ţări cu tradiţie, precum Marea Britanie (3).

În ultimii 10-15 ani, medicaţia inhalatorie a prezentat o dezvoltare impresionantă și reprezintă indiscutabil terapia de bază a acestor categorii de pacienţi. Dar factorul-cheie, aderenţa la tratament, rămâne o provocare continuă pentru clinician. Creșterea complianţei la medicaţie implică „circuitele de recompensă”, adevărate cascade de neurotransmiţători din creier ce determină eliberarea de dopamină, declanșate de orice experienţă plăcută, de la mâncare la sex. Scopul circuitului de recompensă este de a consolida pozitiv acţiunile care promovează supravieţuirea speciei (4).

Evoluţia inhalerelor

Noţiunile de aderenţă și complianţă sunt pierdute în negura vremurilor. Dar orice lucru își are originea cu foarte mulţi ani în urmă, când Creatorul l-a zămislit pe Adam, un Adam veșnic nemulţumit și non­aderent la indicaţiile Celui de Sus. Astfel că a fost creată Eva, cu sarcina de a-l face aderent și compliant la ceea ce presupune o relaţie, o legătură între două persoane. Studiile arheologice sugerează utilizarea tutunului în jurul secolului I î.Hr., când mayașii din America Centrală foloseau frunzele de tutun pentru fumat în ceremonii sacre și religioase. Mai târziu, consumul de tutun a început să se răspândească până în Valea Mississippi, odată cu migrarea comunităţii Maya din sudul Americii, între 470 și 630 d.Hr. Treptat, a fost apoi adoptat de triburile vecine și indigene (Foto 1).

Prima referire cunoscută la livrarea de aerosoli terapeutici este un sul de papirus egiptean antic (papyrus Ebers) datând din aproximativ 1554 î.Hr., din Luxor (4). 
Hipocrate (460-377 î.Hr.) descrie un dispozitiv care permitea inhalarea diferiţilor vapori pentru tratarea mai multor boli. Acest dispozitiv consta dintr-o oală cu un capac ce avea un orificiu prin care putea fi introdusă o trestie pentru a permite inhalarea vaporilor (5). Vaporii generaţi din ierburi și rășini fierte în oţet și ulei erau apoi inhalaţi prin trestie.

Ulterior, prima jumătate a anilor 1700 aduce un moment important în evoluţia inhalerelor, precum se vede în imaginile din Foto 2, cu inhalerul Mudge. Pe măsură ce pacientul inhala aerul atmosferic prin piesa bucală flexibilă și orificiile de pe mâner, aerul era barbotat prin lichidul medicamentos existent, apoi expirat tot prin cele trei orificii de pe mâner. Partea dreaptă a imaginii arată configuraţia supapei, care folosea un mic dop ce se mișca și permitea expirului pacientului să fie evacuat din recipient. Iată cum asistăm la apariţia unui dispozitiv inhalator de început, bazat pe principiile fizicii mecanice și a lichidelor, dispozitiv inventat de medicul britanic John Mudge, creatorul de oglinzi telescopice (1721-1793).

Aerosolii în perioada 1760-1955

Nu cunoaștem care era aderenţa terapeutică în acea perioadă, dar ceea ce știm este că anul 1760 reprezintă începutul revoluţiei industriale, cu noile capacităţi de producţie și descoperiri tehnice deschizătoare de căi pentru progrese semnificative în furnizarea de aerosoli terapeutici. Înainte de acest interval de timp, aerosolii terapeutici erau pregătiţi direct de medic sau pacient, dar în această epocă dispozitivele și preparatele terapeutice de aerosoli au început să fie produse în masă de manufacturieri. În plus, aceasta a fost o eră în care au fost identificate entităţi terapeutice și au fost dezvoltate tehnici pentru creșterea potenţei și siguranţei terapeutice prin izolarea ingredientului activ. 

Noi sisteme de livrare, cum ar fi nebulizatoarele și inhalatoarele de pulbere uscată (DPI) au fost, de asemenea, introduse în această perioadă. Primul inhalator sub presiune a fost inventat în Franţa de medicul Sales-Girons și prezentat la Academia de Medicină din Paris în 1858 (6).  Aceste progrese au pus bazele pentru începutul erei moderne a aerosolilor farmaceutici, care a început în 1956. În acel an, Riker Laboratories Inc. (acum 3M Drug Delivery Systems) a introdus primul inhalator presurizat cu doză măsurată (pMDI). În multe privinţe, introducerea pMDI a marcat începutul industriei farmaceutice moderne de aerosoli. MDI a fost primul inhalator cu adevărat portabil și convenabil care a livrat eficient medicamentul în plămân. 

Salbutamolul a fost brevetat în 1966 în Marea Britanie și a devenit disponibil comercial în aceeași ţară în 1969. În 2020, a fost al șaptelea medicament cel mai frecvent prescris în Statele Unite, cu peste 61 de milioane de reţete (7). Deși suntem „invadaţi” de numeroase dispozitive inhalatorii nou apărute pe piaţa farma, tot mai performante, inhalatorul „perfect” nu există, astfel realizat încât să fie facil de utilizat de pacienţi (7).

Unde suntem acum? 

Complianţa terapeutică reprezintă adeziunea pacientului la indicaţiile medicale, care includ terapiile medicamentoase, regimurile alimentare, modificarea stilului de viaţă, precum și acceptarea supravegherii medicale și a controlului periodic. Conform Schechtman KB, Patient Compliance, Encyclopedia of Biopharmaceutical Statistics, 712/717, 2003, complianţa reprezintă un ansamblu comportamental complex, influenţat semnificativ de: statutul socio- economic al pacientului, abilităţile personalului medical și organizarea sistemului sanitar. 

Înainte de 1960 observaţia că uneori pacienţii nu respectau recomandările medicului era urmată de ridicări din umeri („Deh, asta e!”). Acest lucru era considerat o imperfecţiune inevitabilă a medicinei primare și a ambulatoriului de specialitate. Ulterior, politicile de sănătate comunitară și creșterea presiunii financiare asupra unităţilor spitalicești au focusat atenţia asupra unei variabile numite conformitate (8).

Complianţa terapeutică poate fi definită ca raportul între numărul prescripţiilor terapeutice primite și al celor urmate de către pacient. Desigur, ea reflectă concordanţa dintre indicaţiile și interdicţiile formulate de medic și aplicarea lor efectivă de pacient. Conceptul de complianţă a fost criticat, afirmându-se despre acesta că ar devaloriza autonomia și demnitatea pacientului, încurajând atitudinea autoritară a medicului. În prezent, medicii preferă să folosească termenul de aderenţă terapeutică (9).