Ars Medici

Boala diverticulară

de Dr. Lavinia ANDREI, Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU - feb. 13 2013

Diverticuloza, prezentă la aproape 40% din populaţia ţărilor occidentale, rămâne frecvent nediagnosticată. Despre factorii care determină transformarea acesteia în boală diverticulară, metodele diagnostice şi terapeutice discută dr. Lavinia Andrei şi prof. dr. Dan L. Dumitraşcu.

Prevalenţa şi complicaţiile diverticulozei sunt în continuă creştere. Importanţa bolii diverticulare, în sistemul de sănătate, este dată de necesitatea spitalizării îndelungate, cu mortalitate şi morbiditate crescute.

Definiţia bolii diverticulare şi a complicaţiilor acesteia sunt prezentate în tabelul 1 (1).

Simptomele bolii diverticulare sunt: durere abdominală, balonare, tenesme, rectoragii, tulburări de tranzit – constipaţie sau diaree. În diverticulita acută mai apar şi simptome ca: greaţă, vărsătură, febră.

Stadializarea diverticulitei este prezentată în tabelul 2 (2). O altă clasificare a bolii diverticulare cuprinde trei stadii: A – necomplicată; B – complicată cronic; C – complicată acut.

Aproximativ 40% din populaţia adultă a ţărilor occidentale prezintă diverticuloză, majoritatea cazurilor rămânând asimptomatice. Din acestea, 10–25% vor dezvolta un episod acut de diverticulită (3). Boala debutează la orice vârstă, cel mai frecvent după vârsta de 50 de ani.

Diverticulita recurentă este definită ca un nou episod cu diverticulită acută, evaluată clinic şi imagistic, după remiterea completă a simptomelor, legate de un episod anterior al diverticulitei acute, bine documentat. Intervalul de timp dintre cele două episoade variază între una şi trei luni.

Recurenţa diverticulitei acute are o rată de 36%. Complicaţiile, în caz de recurenţă, apar la 3,9–10% din subiecţi. În timpul primului episod, riscul de perforare este de 25,3%, în timp ce în al doilea episod este de 12,7%, iar în al treilea este de 5,9%. Pacienţii cu istoric familiar de diverticulită au risc mai mare de recurenţă a bolii. Doar 35% din subiecţi prezintă o altă localizare în diverticulita recurentă (4).

Markeri diagnostici

În ceea ce priveşte monitorizarea evoluţiei bolii, proteina C reactivă (PCR) pare a fi cel mai eficient marker. Valoarea ei sub 50 mg/dl sugerează diverticulita acută necomplicată, în vreme ce o valoare peste 200 mg/dl indică boala diverticulară complicată cu perforaţie. Un alt marker cu sensibilitate crescută este calprotectina fecală: valorile peste 15 µg/ml sunt predictive pentru boala diverticulară necomplicată simptomatică, iar cele peste 60 µg/ml indică diverticulita acută necomplicată. Calprotectina este utilă în monitorizarea răspunsului terapeutic, valori scăzute ale acesteia fiind înregistrate la subiecţii care au răspuns la tratament.

Alţi markeri serologici – cum ar fi leucocitele serice, VSH, bilirubina, fosfataza alcalină – au specificitate şi sensibilitate mai scăzute faţă de PCR. Alţi biomarkeri sunt în studiu: metaloproteinazele matricei – creşterea expresiei inhibitorilor metaloproteinazelor în boala diverticulară; dintre tahikinine, substanţa P şi neuropeptidul K au valori crescute în boala diverticulară; citokinele – de asemenea (5).

Patogeneză

Una din întrebările la care nu s-a găsit răspuns este dacă alterările neuromusculare din boala diverticulară sunt primare sau secundare. Se

cunoaşte faptul că pacientul cu boală diverticulară prezintă perturbarea motilităţii intestinale, care duce la obstrucţia funcţională şi apariţia senzaţiilor dureroase (4). Se adaugă şi modificările de la nivelul muşchiului neted, de exemplu hipertrofia, transformarea fibroasă. Modificările de la nivelul sistemelor enterice ale neurotransmiţătorilor, cum ar fi sistemul colinergic, serotoninergic, nitritergic, precum şi peptidul vasointestinal şi tahikininele au dus la alterarea comunicării neuromusculare. Subiecţii cu boală diverticulară au deficit de factori neurotrofici, cum ar fi factorul neurotrofic derivat din linia celulelor gliale. Acest factor reglează dezvoltarea şi supravieţuirea sistemului nervos enteric, deficitul ducând la pierderea celulelor nervoase enterice (4).

Studii recente au demonstrat că boala diverticulară colonică prezintă scăderea semnificativă a celulelor interstiţiale Cajal şi a celulelor gliale enterice, responsabile de controlul activităţii motorii intestinale (6).

În patogeneză, dieta şi stilul de viaţă joacă un rol important. Deficitul de fibre alimentare pare a fi asociat cu diverticuloza. Studiile au demonstrat faptul că aportul de fibre ameliorează simptomele asociate cu diverticuloza necomplicată şi scade riscul diverticulitei. Consumul de carne roşie creşte, de asemenea, riscul apariţiei simptomelor şi complicaţiilor. Un studiu prospectiv mare a constatat că seminţele, alunele, cerealele nu au crescut riscul de sângerare sau diverticulită. Obezitatea centrală este asociată cu apariţia complicaţiilor bolii diverticulare. Obezitatea creşte riscul de sângerare de trei ori mai mult şi creşte riscul de perforare comparativ cu populaţia generală. În schimb, activitatea fizică reduce riscul de diverticulită şi sângerare. Fumătorii au un risc de două ori mai mare de perforare, abces, fistulă, iar potatorii au risc mai mare de diverticuloză simptomatică şi diverticulită (4).

Investigaţii paraclinice

Evaluarea prin tomografie computerizată (CT) este indispensabilă pentru a confirma diagnosticul, pentru a evalua prognosticul şi pentru a stabili localizarea exactă a diverticulitei.

Este important de ştiut care sunt semnele ecografice ale diverticulitei. Ecografia este foarte utilă în diverticulita necomplicată. În diverticulita complicată, examenul CT este superior ecografiei, pentru că poate detecta aerul liber, abcesele profund situate, peritonita şi, în general, la pacienţii obezi, CT este superior.

În ceea ce priveşte endoscopia digestivă inferioară, la pacienţii cu diverticulită acută se recomandă efectuarea ei după şase săptămâni, pentru a evalua complet lumenul şi a exclude o posibilă malignitate (fig. 1). Studiile recente au sugerat faptul că, în prezent, CT abdominal, cu rezoluţia excelentă, este suficient pentru a exclude cancerul de colon. Astfel, colonoscopia este rezervată doar cazurilor cu diverticulită acută care nu răspund la tratament o perioadă îndelungată (4).

Diagnostic diferenţial

Între boala diverticulară simptomatică şi sindromul de intestin iritabil (care este frecvent şi poate coexista cu diverticuloza colonică) se impune diagnosticul diferenţial, aceste două entităţi având tablou clinic asemănător, dar tratament diferit. În boala diverticulară simptomatică subiecţii sunt mai în vârstă, cu predominanţa sexului feminin, frecvent cu febră şi episoade îndelungate de durere. În boala diverticulară, modificările de la nivelul intestinului sunt mai importante decât cele psihice; în intestinul iritabil este invers. Şi valoarea calprotectinei fecale face diferenţa între cele două entităţi (7).

Tratament

Este important de identificat care sunt factorii periferici sau centrali predominanţi, implicaţi în dezvoltarea simptomelor, pentru a iniţia terapia corespunzătoare. Relaţia complexă între inflamaţie, neuroni enterici, disfuncţia epitelială, senzaţia viscerală şi activitatea corticală determină stabilirea unui tratament eficient. Studiile recente sugerează că dezvoltarea simptomelor, la pacienţi cu boală diverticulară, are etiologie multifactorială. Se impune cercetarea individualizată pentru managementul fiecărui pacient.

În prezent, este susţinută limitarea tratamentului chirurgical în favoarea celui conservativ. Studii prospective au sugerat că la pacienţii sub 50 de ani, care au un prim atac de diverticulită, nu se impune intervenţia chirurgicală, în timp ce la subiecţii care au complicaţii se intervine chirurgical, indiferent de vârstă.

Recomandările de tratament sunt: dietă, antibiotice şi antialgice, în funcţie de severitatea bolii.

Nu s-a demonstrat eficienţa unei diete bogate în fibre în boala diverticulară simptomatică (4).

Un studiu recent a constatat mai puţine complicaţii, cum ar fi stenoza sau fistula, şi mai puţine recidive, la pacienţii care nu au fost trataţi cu antibiotice (8).

Durerea poate fi controlată cu mesalazină, anticolinergice şi, dacă este necesară administrarea de narcotice, se indică petidina. Mai multe studii randomizate sugerează că mesalazina ameliorează simptomele la pacienţii cu boală diverticulară simptomatică necomplicată. Pacienţii cu diverticulită acută necomplicată trataţi cu mesalazină au avut un risc semnificativ mai mic de sângerare diverticulară şi nu au avut simptome pe parcursul celor patru ani de urmărire (9). Rezultate şi mai bune s-au obţinut dacă s-a administrat şi rifaximină, în ceea ce priveşte controlul simptomelor şi prevenirea recurenţei diverticulitei (10), cum se observă în fig. 2.

Probioticele se pare că reprezintă terapia de viitor pentru boala diverticulară simptomatică şi prevenirea recurenţei diverticulitei. Terapia combinată, mesalazină şi probiotice, are efecte mult mai bune decât fiecare în parte (11), în prevenirea simptomelor bolii diverticulare necomplicate simptomatice, însă deocamdată nu există studii placebo controlate în acest sens.

Prognostic, mortalitate

Rata mortalităţii este de 2,5 la 100.000 de locuitori pe an. Studiile anterioare au găsit o corelaţie între boala diverticulară şi cancerul de colon, mai frecvent descendent, dar în studii recente nu se acceptă această asociere, în lipsa dovezilor.

Mortalitatea este mai mare la femei decât la bărbaţi şi la vârste între 50 şi 70 de ani. Mortalitatea la subiecţii cu perforare este de şase ori mai mare în primul an, iar mortalitatea la cei cu fistulă sau strictură este de 2,4 ori mai mare decât în populaţia generală, în primul an.

Prognosticul este bun în diverticulita necomplicată, tratată conservativ; dacă apar complicaţiile, prognosticul este rezervat (4).

Notă autor:

Bibliografie

1. Simpson J, Spiller R. Colonic diverticular disease. Clin Evid. 2004 Dec;(12):599-609

2. Hansen O, Stock W: Prophylaktische Operation bei der Divertikelkrankheit des Kolons – Stufenkonzept durch exakte Stadieneinteilung. Langenbecks Arch Chir (Suppl II) 1999: 1257-60

3. Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis.
N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2057-66

4. Kruis W, Spiller RC, Papagrigoriadis S, Engel A, Kreis ME. Diverticular disease: a fresh approach to a neglected disease. Preface.
Dig Dis. 2012;30(1):5

5. Elli L, Roncoroni L, Bardella MT, Terrani C, Bonura A, Ciulla M, Marconi S, Piodi L. Absence of mucosal inflammation in uncomplicated diverticular disease. Dig Dis Sci. 2011 Jul;56(7):2098-103

6. Bassotti G, Battaglia E, Bellone G, Dughera L, Fisogni S, Zambelli C, Morelli A, Mioli P, Emanuelli G, Villanacci V. Interstitial cells of Cajal, enteric nerves, and glial cells in colonic diverticular disease. J Clin Pathol. 2005 Sep;58(9):973-7

7. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1480-91

8. de Korte N, Kuyvenhoven JP, van der Peet DL, Felt-Bersma RJ, Cuesta MA, Stockmann HB. Mild colonic diverticulitis can be treated without antibiotics. A case-control study. Colorectal Dis. 2012 Mar;14(3):325-30

9. Trespi E, Colla C, Panizza P, Polino MG, Venturini A, Bottani G, De Vecchi P, Matti C. şTherapeutic and prophylactic role of mesalazine (5-ASA) in symptomatic diverticular disease of the large intestine. 4 year follow-up resultsţ. Minerva Gastroenterol Dietol. 1999 Dec;45(4):245-52

10. Tursi A, Brandimarte G, Daffinà R. Long-term treatment with mesalazine and rifaximin versus rifaximin alone for patients with recurrent attacks of acute diverticulitis of colon. Dig Liver Dis. 2002 Jul;34(7):510-5

11. Lamiki P, Tsuchiya J, Pathak S, Okura R, Solimene U, Jain S, Kawakita S, Marotta F. Probiotics in diverticular disease of the colon: an open label study. J Gastrointestin Liver Dis.
2010 Mar;19(1):31-6

Noi metode de diagnostic al fibromialgiei

Abordarea pacientului cu vertij

Tratamentul de prevenție în migrenă – principii terapeutice

Nevul pigmentar atipic joncțional, la granița cu melanomul

Criteriile de la Budapesta de diagnostic al algodistrofiei

Migrena – criterii de diagnostic

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 200 de lei
Digital – 120 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Boala diverticulară

Din aceeași categorie