Acest lucru e valabil nu numai în procesul diagnostic, ci și la lectura literaturii medicale: aceasta se desfășoară aproape integral în primul mod. 

Gordon Guyatt și Kari Tikkinen au susținut, în 2021, în BMJ Evidence-Based Medicine, că evaluarea riscului de bias al studiilor primare nu constituie o competență de bază pentru clinician. Argumentul lor se sprijină pe o observație empirică incomodă, făcută pe parcursul celor șapte ani în care Guyatt a condus rezidențiatul de medicină internă de la McMaster: deprinderea este rar dobândită, iar atunci când este dobândită, este rar aplicată, din lipsă de timp. Același lucru l-am observat și eu, și nu doar la rezidenți, ci și la studenți și, culmea, la doctoranzii de toate specialitățile. Se propune, în consecință, mutarea accentului formării dinspre aprecierea critică a studiilor primare către recunoașterea surselor secundare demne de încredere, înțelegerea mărimii efectului și judecata aplicabilității la pacientul individual.

Argumentul privind costul aprecierii critice formale este, în opinia mea, greu de contestat. Concluzia extrasă din el este însă incompletă, din două motive. Primul: între aprecierea critică formală și absența oricărei aprecieri există un nivel intermediar, cu un cost aproape nul – identificarea designului studiului. Al doilea: cele două operații propuse în schimb – înțelegerea mărimii efectului și judecata aplicabilității – sunt operații cognitive ale cititorului și, ca atare, expuse unor erori sistematice pe care nicio sursă secundară nu le poate corecta. 

Designul determină validitatea

Eroarea într-un studiu clinic are trei surse, cu proprietăți diferite. Eroarea aleatorie se reduce prin creșterea dimensiunii eșantionului și se cuantifică prin intervalul de încredere. Eroarea sistematică (bias) și confuzia nu se reduc prin creșterea eșantionului; ele deplasează estimatul într-o direcție constantă, astfel încât un studiu poate fi, în același timp, precis și incorect.

Susceptibilitatea la eroare sistematică este determinată în primul rând de design. Un studiu poate fi condus mai bine sau mai prost – există studii randomizate slabe și studii caz-martor riguroase –, dar niciun studiu nu își poate depăși condiția impusă de design. Un studiu caz-martor, oricât de bine condus, rămâne expus unui set de erori sistematice care îi sunt proprii: selecția martorilor, biasul de memorie în stabilirea expunerii și imposibilitatea de a demonstra succesiunea temporală expunere-efect. Studiul de cohortă prospectiv le reduce pe primele două și o rezolvă pe a treia, dar rămâne expus confuziei reziduale: ajustarea multivariabilă poate corecta numai factorii de confuzie măsurați, nu și pe cei nemăsurați sau necunoscuți. Randomizarea rezolvă și această problemă, distribuind echilibrat între brațe atât factorii cunoscuți, cât și pe cei necunoscuți. 

Pe această ordonare se întemeiază ierar­hia dovezii, operaționalizată în sistemul GRADE: dovezile provenite din studii randomizate pornesc de la calitate înaltă, cele observaționale de la calitate scăzută, iar restul de la calitate foarte scăzută. Calitatea se scade din cauza riscului de bias, imprecizie, inconsistență între studii, caracter indirect al dovezii și suspiciune de bias de publicare; se crește atunci când mărimea asocierii este mare – convențional, un risc relativ peste 2 ridică o dovadă observațională la calitate moderată, iar unul peste 5, la calitate înaltă.

Identificarea designului este operația cea mai ieftină din tot repertoriul aprecierii critice: nu cere statistică, nu cere instrumente structurate și se rezolvă, de regulă, din primele fraze ale secțiunii Metode (asta dacă autorii înșiși știu ce design au folosit și nu îl definesc greșit – se întâmplă, nesesizat de revieweri, care nici ei nu se pricep). Este, cred, minimul sub care lectura încetează să mai fie critică. Ea previne cea mai frecventă eroare de interpretare a lecturii curente – asocierea observațională formulată în limbaj cauzal. Enunțul „X reduce riscul de Y”, provenit dintr-un studiu de cohortă, are drept echivalent corect „expunerea la X se asociază cu un risc mai mic de Y, asociere care poate fi explicată, integral sau parțial, de factori de confuzie neajustați”. Distincția nu necesită evaluarea a cinci domenii de risc de bias; necesită doar cunoașterea designului.

Lectura ca proces cognitiv

Această operație are însă o condiție prealabilă care este rareori îndeplinită: pentru a afla designul, cititorul trebuie să ajungă la secțiunea Metode. În practică, judecata asupra unui articol se formează mult mai devreme – la titlu și la concluzia rezumatului, adică înainte ca informația care determină validitatea să fie disponibilă. Conform ghidurilor de raportare (www.equator-network.org), designul ar trebui prezentat în titlu sau măcar în abstract.

Gândirea noastră se desfășoară între un mod de procesare rapid, automat și asociativ, și unul lent, deliberat și costisitor. Acest lucru e valabil nu numai în procesul diagnostic, ci și la lectura literaturii medicale: aceasta se desfășoară aproape integral în primul mod, iar al doilea nu se activează spontan, ci trebuie invocat deliberat. Patru mecanisme merită menționate, pentru că afectează tocmai operațiile pe care Tikkinen și Guyatt le propun ca alternativă la aprecierea critică.

Ancorarea pe efectul relativ. O reducere a mortalității de la 4% la 3% poate fi raportată corect ca reducere relativă de 25%. Enunțul este exact și, în același timp, aproape lipsit de conținut clinic: reducerea absolută a riscului este de 1 punct procentual, iar numărul necesar de tratat este de 100. Dificultatea nu constă în necunoașterea relației dintre cele două măsuri, ci în faptul că valoarea relativă, întâlnită mai întâi, funcționează ca ancoră; valoarea absolută, aflată ulterior, corectează insuficient impresia deja formată.

Evaluarea metodologică asimetrică. Este forma pe care o ia biasul de confirmare la un cititor cu formare metodologică, iar particularitatea ei este că se manifestă ca rigoare. Studiul ale cărui rezultate contrazic practica proprie este supus unei examinări detaliate – dimensiunea eșantionului, caracterul monocentric, utilizarea unui criteriu compozit, sursa finanțării –, în vreme ce studiul care o confirmă este acceptat cu aceleași limite metodologice neexaminate. Obiecțiile nu sunt inventate; ele sunt aplicate selectiv. Un control simplu constă în inversarea ipotetică a rezultatului: aceeași obiecție ar fi fost formulată dacă efectul ar fi avut sensul opus?

Încadrarea rezultatului. Aceeași informație, prezentată ca supraviețuire de 90% sau ca mortalitate de 10%, generează preferințe diferite atât la medici, cât și la pacienți. În literatura medicală, forma cea mai frecventă a acestui mecanism este spinul: prezentarea favorabilă a unui rezultat nefavorabil, prin deplasarea accentului din criteriul principal de evaluare, nesemnificativ, către un criteriu secundar, o analiză de subgrup sau o analiză post hoc. Rezumatul și discuția sunt redactate de autori și reflectă interpretarea lor; ele nu au statut de constatare neutră.

Intoleranța la incertitudine. Deci­zia clinică cere o alegere, nu o distribuție de probabilitate, iar articolul este citit pentru a face această alegere. Consecința previzibilă este o reducere progresivă a informației: intervalul de încredere este reținut ca estimat punctual, estimatul punctual devine regulă, iar regula devine automatism. Incertitudinea nu este eliminată prin această operație, ci doar transferată din text în practică, unde nu mai este cuantificată. 

Limitele soluției prin surse secundare

Recomandarea de a folosi sinteze sistematice și ghiduri de practică este rațională și o susțin fără rezerve: pentru clinicianul aflat în activitate curentă, aceasta este soluția realistă. Ea are însă două limite care nu pot fi ignorate.

Prima este că sursele secundare sunt citite de același cititor, cu aceleași mecanisme. Recomandările puternice sunt reținute ca certitudini, iar cele condiționate – tocmai acelea care semnalează un raport incert între beneficii și riscuri și care impun decizia împărtășită cu pacientul – sunt fie ignorate, fie convertite în reguli. A doua este de natură circulară: discriminarea între un ghid demn de încredere și unul care nu este – competență fundamentală – presupune tocmai capacitatea de a evalua modul în care au fost selectate și apreciate dovezile care îl susțin.