Una dintre complicaţiile diabetului zaharat
este nefropatia diabetică, care se detectează în stadiul precoce cu ajutorul
microalbuminuriei. Normal, albumina nu este prezentă în urină, deoarece aceasta
este reţinută în sânge de rinichi. Concentraţia normală de albumină excretată
este sub 20 mg/zi (15 µg/min). Excreţia persistentă de albumină – între 30 şi
300 mg/zi (20–200 µg/min) – este denumită microalbuminurie.
Microalbuminuria prezintă semnificaţie
prognostică. La pacienţii cu diabet zaharat (în special diabet tip 1),
microalbuminuria persistentă poate fi un indicator de nefropatie diabetică.
Microalbuminuria este, de asemenea, asociată cu afectarea cardiovasculară, atât
la pacienţii cu diabet, cât şi la cei fără diabet.
Microalbuminuria este diagnosticată fie în
urina recoltată în 24 ore (20–200 µg/min) sau, mai frecvent, prin concentraţii
crescute într-un spot/emisie spontană de urină (30–300 mg/l). Microalbuminuria
trebuie să fie detectată la două din trei măsurători efectuate într-o perioadă
de două-trei luni.
Nivelul de proteine urinare produse prin
microalbuminurie nu poate fi detectat prin teste care presupun utilizarea unei
sonde (dipstick) pentru urină.
Apariţia microalbuminuriei a fost legată de prezenţa
diabetului zaharat. Alţi factori care determină microalbuminuria sunt:
presiunea arterială crescută, antecedente de afectare renală din cauza
diabetului, fumatul, supraponderalitatea. Rezultatele testului pot fi influenţate
de activitatea fizică în ziua când se recoltează urina, infecţia tractului
urinar, insuficienţa cardiacă, controlul metabolic deficitar (glicemia crescută),
hematurie.
Diabetul zaharat este cauza care conduce la
insuficienţă renală în stadiul terminal. Excreţia urinară de proteine este
manifestarea cea mai precoce a nefropatiei diabetice. Testele convenţionale
(dipsticks) nu detectează creşteri mici ale excreţiei de albumină în stadiile
precoce de nefropatie.
Microalbuminuria este diagnosticată atunci
când nivelul de albumină în urină este întotdeauna uşor crescut.
Microalbuminuria este definită ca 30–300 mg de albumină ce se pierd în 24 de
ore sau 30–300 µg/mg de creatinină. Aceasta este diferită de proteinurie, care
apare atunci când nivelul de proteine în urină este mai crescut de 300 mg/zi.
Microalbuminuria este un semn că sunt lezate
vasele de sânge implicate în filtrarea produşilor de degradare în rinichi.
Microalbuminuria poate fi primul semn de lezare a rinichiului sau de boală
renală. Pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 pot să prezinte rinichiul
lezat ca o complicaţie a diabetului zaharat.
La 80% din pacienţii cu diabet tip 1 şi
microalbuminurie, excreţia de albumină în urină creşte la o rată de 10–20% pe
an, cu apariţia proteinuriei (peste 300 mg albumină/zi) în 10–15 ani. După
apariţia proteinuriei, majoritatea pacienţilor (peste 80%) prezintă rata de
filtrare glomerulară scăzută şi, după un timp, apare boala renală în stadiul
terminal.
În diabetul zaharat tip 2, 20–40% din pacienţii
cu microalbuminurie evoluează cu nefropatie manifestă, dar după 20 de ani de
nefropatie numai aproximativ 20% din pacienţi dezvoltă boala renală în stadiul
terminal. Atât pacienţii cu diabet tip 1, cât şi cei cu tipul 2 prezintă risc
crescut pentru boala cardiovasculară.
Aproximativ 40% din pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 prezintă microalbuminurie. Peste 40–50% din pacienţii cu diabet
tip 2 care prezintă microalbuminurie decedează cu boală cardiovasculară.
Detectarea timpurie a microalbuminuriei prin screening permite intervenţii care
au ca scop să prevină nefropatia diabetică.
Pacienţii cu diabet zaharat prezintă risc de
microalbuminurie dacă: • excreţia de albumină este peste limita normalului
(20–30 mg/zi) • presiunea sistolică este mai mare de 130 mm Hg • hemoglobina glicată
depăşeşte valoarea de 0,09 • nivelul colesterolului total creşte peste 5,24
mmol/l.
Controlul glicemiei poate să prevină
progresia microalbuminuriei. Prevenirea primară (a microalbuminuriei) poate fi
obţinută prin controlul bun al glucozei serice şi al tensiunii arteriale.
Prevenirea secundară (a progresiei microalbuminuriei spre nefropatie) se face
prin tratarea hipertensiunii arteriale. Prevenirea terţiară (a progresiei
nefropatiei diabetice către boala renală terminală) se realizează tot prin tratarea
hipertensiunii arteriale.
Odată microalbuminuria diagnosticată,
pacientul cu diabet zaharat trebuie să-şi controleze factorii de risc pentru
boala cardiovasculară. Valorile ţintă sunt de 130/80 mm Hg pentru tensiunea
arterială şi de 2,5 mmol/l pentru LDL-colesterol.
Rolul rezistenţei la insulină în patogenia
microalbuminuriei a fost sugerat, nefiind încă demonstrat. Dovezile sugerează
că rezistenţa la insulină precede şi probabil contribuie la dezvoltarea
microalbuminuriei la pacienţii cu diabet tip 1. Evidenţele, la pacienţi cu
diabet tip 2, sunt mai puţin clare, din cauză că asocierea dintre rezistenţa la
insulină şi microalbuminurie a fost sugerată de unele studii, dar nu a fost
confirmată de altele. Studii longitudinale sunt necesare pentru a clarifica mai
bine rolul rezistenţei la insulină în patogenia microalbuminuriei în diabetul
tip 2.
Semnificaţia microalbuminuriei.
Microalbuminuria este: indicator de afectare cardiovasculară subclinică; marker
al disfuncţiei endoteliale vasculare; marker important de prognostic pentru
afectarea renală în diabet şi hipertensiune. Creşterea microalbuminuriei în
primele 48 de ore de la internarea în unitatea de terapie intensivă anunţă
riscul de insuficienţa respiratorie acută, insuficienţa multiplă de organ, deces;
factor de risc pentru trombembolismul venos.
În ceea ce priveşte frecvenţa testării,
recomandările includ determinarea anuală a microalbuminuriei la pacienţi sub 70
ani cu diabet zaharat tip 2 şi la pacienţi peste vârsta de 12 ani cu diabet
zaharat tip 1. Se recomandă ca testul să fie efectuat la un pacient în momentul
în care este diagnosticat cu diabet zaharat tip 2. În cazul diabetului tip 1,
testarea anuală a microalbuminuriei va începe la cinci ani de la stabilirea
diagnosticului. În caz de diabet zaharat şi dacă microalbuminuria este detectată
precoce, există tratament care poate să reducă lezarea rinichiului.
Microalbuminuria poate, de asemenea, să fie
un semn de lezare a vaselor inimii. Microalbuminuria poate fi semn că pacientul
prezintă risc crescut de boală cardiacă, în special în diabetul zaharat tip 2.
Rolul analizei de rutină a urinei este puţin
clar la pacienţii cu microalbuminurie. Unii susţin testarea proteinelor urinare
pentru monitorizarea tratamentului, ce include controlul glicemiei, controlul
minuţios al hipertensiunii arteriale, restricţia proteinelor din dietă şi
tratamentul cu inhibitori de angiotensină. Tratamentul (de exemplu, cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) a dus la scăderea ratei de
creştere a excreţiei de albumină în urină, iar controlul glicemic intensiv este
asociat cu întârzierea progresiei excreţiei urinare de albumină.
Testarea
anuală a microalbuminuriei la pacienţi fără proteinurie trebuie să înceapă la
pubertate sau după pubertate, la cinci ani de la stabilirea diagnosticul de
diabet tip 1 şi în momentul stabilirii diagnosticului de diabet tip 2.
Detectarea precoce a microalbuminuriei permite intervenţia timpurie, cu
scopul întârzierii debutului nefropatiei diabetice manifeste.
Microalbuminuria
se întâlneşte rareori după o durată scurtă a diabetului tip 1 sau înaintea
pubertăţii. Testarea este mai puţin urgentă în aceste situaţii. Totuşi,
dificultatea în precizarea datei debutului diabetului tip 2 impune iniţierea
testării anuale precoce după stabilirea diagnosticului.
Recoltarea
urinei pe 24 de ore are avantaje precum posibilitatea de a măsură clearanceul
la creatinină, dar şi raportul albumină/creatinină pare să fie o alternativă
acceptabilă. Albumina este stabilă în urina netratată păstrată la 4°C.
Testele de screening semicantitative sau
calitative pentru microalbuminurie trebuie să fie pozitive la 95% din pacienţii
cu microalbuminurie, ca să fie folositoare pentru screening (sensibilitate
crescută). Rezultatele pozitive necesită confirmarea prin metoda cantitativă.
Se recomandă înlocuirea cu teste cantitative.
Creşteri tranzitorii ale excreţiei urinare
de albumină au fost raportate în timpul hiperglicemiei de scurtă durată,
efortului fizic, infecţiei urinare, în caz de hipertensiune marcată, insuficienţă
cardiacă, febră.
Microalbuminuria se poate detecta la pacienţi
care suferă intervenţii chirurgicale mari, în special când se complică cu
sepsis, în caz de poliartrită reumatoidă şi afectarea inflamatorie a
intestinului. Sexul masculin şi terapia de substituţie hormonală par să crească
susceptibilitatea la microalbuminurie.
În
concluzie, diabetul este o boală cu prevalenţa în creştere;
microalbuminuria este prezentă la o treime sau mai mult dintre pacienţi;
microalbuminuria este factor de risc pentru boala cardiovasculară şi cea renală;
controlul tensiunii arteriale reduce nivelul de albumină urinară şi protejează
astfel rinichiul; anual, pacienţilor cu diabet tip 2 trebuie să li se facă
screeningul pentru microalbuminurie; determinarea raportului
microalbuminurie/creatinină (microalbuminuria este prezentă dacă raportul este
mai mare de 2 la bărbaţi şi peste 2,8 la femei, repetat în două din trei
teste). Identificarea în stadii precoce a afectării renale prin detectarea
microalbuminuriei ajută medicul clinician la stabilirea unui tratament care să
asigure un control adecvat al diabetului şi să împiedice agravarea bolii.
