Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Scolioza congenitală (2)

Viața Medicală
Prof. dr. Gh. BURNEI vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Şt. GAVRILIU vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Costel VLAD vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Ileana GEORGESCU vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Raluca GHIŢĂ vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Cezara DUGHILĂ vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Ecaterina JAPIE vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Alexandru ONILĂ vineri, 20 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Denisa ȘTEFAN vineri, 20 noiembrie 2015

Tratamentul scoliozei congenitale

 

     Amplitudinea diformității scoliozei congenitale prezentă la naștere este un semn de severitate și impune un tratament încă din primele zile de naștere.
     Nu toate scoliozele congenitale impun tratament ortotic sau chirurgical; 25% din acestea au potențial de evoluție scăzut sau prezintă defecte de formare compensatorii. De exemplu, hemivertebrele situate stânga-dreapta, la un interval de una-trei vertebre normale, dau deformări mici, compensate. Aceste diformități congenitale trebuie evaluate periodic și, de regulă, nu au indicație operatorie. Curburile la sfârșitul perioadei de creștere sunt insignifiante și lipsite de efecte secundare asupra funcției cardiace sau pulmonare.
     Aproximativ 75% din scoliozele congenitale au indicație operatorie. Formele grave, cu manifestări clinice prezente la naștere (hemivertebră segmentată, hemivertebre succesive sau asocierea unei hemivertebre segmentate cu o bară contralaterală) impun tratamentul ortotic. Pentru acești pacienți se poate confecționa un pat gipsat, la copiii cu vârsta de până la 7–8 luni și după această vârstă se poate aplica un corset modelat. Indicația operatorie de elecție este vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani.
     Criteriul esențial de alegere a momentului optim, pentru intervenția chirurgicală, este dimensiunea angulației curburii.
     Evaluarea este efectuată cu ajutorul unghiului Cobb. Până la 40°, pacientul este supravegheat cu atenție, periodic, la interval de patru-șase luni, și se recomandă tratament fiziokinetoterapeutic și ortotic. Peste 40° se impune tratamentul chirurgical. Prezența unei disfuncții respiratorii asociate cu unele malformații congenitale pune viața pacientului în pericol și impune o supraveghere mult mai atentă, pluridisciplinară, și efectuarea intervenției cât mai repede posibil. Scoliozele congenitale cu mai multe hemivertebre segmentate, succesive, și diformități grave ale peretelui toracic care prezintă semne de insuficiență respiratorie se pot opera de la vârsta de 8–12 luni, chiar dacă unghiul Cobb este mai mic de 40°.

 

Riscuri neurologice și atitudini terapeutice

 

     Evaluarea IRM și stabilirea strategiei terapeutice. În raport cu scolioza idiopatică, scolioza congenitală prezintă un risc crescut în ceea ce privește afectarea neurologică (poate fi evolutivă sau indusă secundar tratamentului chirurgical). Pentru a reduce la minimum lezarea neurologică intraoperatorie, trebuie avută în vedere efectuarea obligatorie a rezonanței magnetice. Examinarea de rutină prin IRM urmărește decelarea unor leziuni ale învelișurilor măduvei și ale măduvei spinării ce se pot asocia scoliozei congenitale.
     Scolioza congenitală asociată cu leziuni ale elementelor din interiorul canalului medular poate fi tratată succesiv: inițial, leziunile neurologice de la nivelul măduvei sau a învelișurilor, apoi scolioza congenitală, pentru a reduce riscul unor leziuni neurologice secundare. Experiența chirurgului poate impune uneori o atitudine eclectică, operația fiind efectuată concomitent de două echipe operatorii, care efectuează, în același timp operator, tratamentul neurochirurgical și, apoi, excizia hemivertebrei și redresarea coloanei vertebrale.
     Scoliozele congenitale cu potențial evolutiv crescut prezintă riscul instalării stenozei de canal vertebral atunci când apar defecte mixte: hemivertebră segmentată de o parte și bară longitudinală de partea opusă. Stenoza de canal rahidian în scoliozele congenitale poate fi indusă de proeminențe intracanalare, diastematomielie sau protruzii costale intracanalare. Diastematomielia poate fi asimptomatică și pacientul rămâne în observație. În acest caz, intervenția operatorie se practică doar dacă apare un sindrom neurologic ca urmare a compresiunii exercitate de lama de diastematomielie.
     Tratamentul precoce. Pentru ca tratamentul să fie considerat eficient (de succes), screeningul preoperator trebuie să stabilească un diagnostic precoce, înaintea apariției unei curburi largi și severe. Scoliozele congenitale cu potențial agresiv, stabilit anterior prin evaluări repetate, impun un tratament precoce, pentru a stopa evoluția spre forme severe, ce duc la creșterea riscului neurologic dacă intervenția se efectuează atunci când scolioza devine rigidă și severă. Intervenția operatorie care vizează alungirea intraoperatorie a coloanei, prin distractări vertebrale, prezintă un risc crescut de lezare neurologică. De aceea, se preferă procedurile de scurtare care scad acest risc.
     Monitorizarea intervenției. Intraoperator, pierderile de sânge sunt uneori importante și trebuie substituite pentru a evita fenomenele de ischemie. Pentru aceasta, evaluarea depleției volemice trebuie monitorizată.
     Hipotensiunea controlată. Utilizarea anesteziei cu hipotensiune controlată are un risc major de a induce un deficit neurologic prin complementarea celorlalți factori favorizanți ischemiei. Complexitatea fenomenelor anestezice și chirurgicale intraoperatorii la care se pot asocia și complicații majore contraindică acest tip de anestezie.
     Potențiale motorii și senzitive. Monitorizarea potențialelor motorii și senzitive este o măsură de precauție utilă, având în vedere faptul că succesul intervenției operatorii este considerat cert după 72 de ore de la intervenția operatorie; în primele 72 de ore postoperatorii, leziunile neurologice pot apărea în orice moment. Durata perioadei de expectativă asigură liniște chirurgului atunci când monitorizarea potențialelor este confirmată și de „testul de trezire“.

 

Fuziunea in situ

 

     Cu toate că este o tehnică sigură, această intervenție trebuie bine indicată, deoarece posibilitățile de redresare sunt limitate. Este indicată în scolioza cu potențial evolutiv, care la momentul operației are o diformitate minimă, de maximum 25 de grade, și o localizare restrânsă, de maximum cinci vertebre. Poate avea un rol profilactic în cazul unei hemivertebre segmentate care a prezentat în evoluție un potențial de progresie foarte crescut. Acest tip de artrodeză limitează nesemnificativ creșterea în lungime a coloanei și de aceea poate fi făcută și la copii cu vârsta între 1 și 4 ani, fiind vârsta de elecție.
     Principiul tehnic al fuziunii in situ constă în rezecția celor două discuri intervertebrale și obturarea spațiului cu grefe osoase. Stabilizarea se poate obține prin instrumentare spinală sau aplicarea unui gips sau corset. Instrumentarea spinală eludează imobilizarea sau reduce timpul necesar imobilizării. La copiii mici, uneori din lipsă de grefă autogenă, se poate folosi alogrefă. La această vârstă, utilizarea alogrefei are un risc diminuat de resorbție/respingere, iar rata de infecție este insignifiantă.
     Eșecurile fuziunii anterioare, determinate în special de dimensiunile mici ale spațiilor interdiscale, pot duce uneori la prăbușirea coloanei; printr-un efect paradoxal, curbura progresează cu toate că artrodeza anterioară este însoțită și de artrodeză posterioară.
     Fuziunea in situ trebuie făcută atât anterior, cât și posterior pentru a obține un rezultat bun. În cazul prezenței unei hiperlordoze, se preferă fuziunea in situ ventrală, ce trebuie corect concepută și efectuată pentru ca în evoluție să nu apară deviații scoliotice. Deviațiile cifotice se tratează prin fuziuni posterioare in situ.
     Corectarea diformităților se face lent și progresiv, iar rezultatul este eficient atunci când potențialul de creștere a fost evaluat corect prin CT sau IRM.
     Fuziunea anterioară in situ se poate efectua prin abord deschis anterior, toracoscopic, sau abord dorsal printre pediculii vertebrali. În general, chirurgul, în funcție de experiență și de localizarea diformității, alege una dintre aceste variante.
     Indicații. Scoliozele congenitale cu defect de segmentare, unilaterale, au ca indicație fuziunea vertebrală bilaterală precoce. Teoretic, fuziunea posterioară poate duce la apariția lordozei toracice. Datele comunicate în literatură confirmă apariția lordozei toracice indusă de fuziunea posterioară numai la copii care au avut lordoză toracică înainte de intervenția operatorie. Prezența rectitudinii toracice sau a lordozei impune încă de la început asocierea fuziunii posterioare cu fuziunea transtoracică ventrală. Intervenția se poate face încă de la vârsta de șase luni, cu condiția ca unghiul Cobb să fie mai mic de 50°. În orice caz, această intervenție are efect dacă vârsta copilului nu depășește 3 ani.
     Fuziunea efectuată trebuie să cuprindă cel puțin un segment cranial și unul caudal, dar în orice caz nu întreaga curbură. Dacă nu se aplică o instrumentare posterioară sau anterioară, imobilizarea în aparat gipsat poate avea un efect benefic.
     Evaluarea periodică a pacientului poate oferi surprize după această intervenție: curbura poate rămâne constantă sau poate progresa. Atunci când se constată necesitatea reintervenției, în primele șase luni postoperator, investigațiile trebuie să precizeze dacă absența corecției se datorează unei pseudartroze, pe care trebuie să o tratăm, sau dacă extinderea fuziunii trebuie făcută pe o întindere mai mare a curburii, prin grefarea adițională a două sau trei segmente supra- sau subiacente.
     Tehnica operatorie. Din punct de vedere tehnic, fuziunea trebuie făcută precis și să includă toate elementele vertebrale, inclusiv procesele transverse. Imaginea fluoroscopică intraoperatorie trebuie să identifice faptul că fuziunea este efectuată corect. Atunci când decidem extinderea fuziunii, pentru a induce corecția spontană, trebuie avut în vedere că această metodă nu are niciodată siguranța corectării diformității.

 

Hemiepifiziodeza convexă

 

     Hemiepifiziodeza convexă este o discectomie parțial efectuată pe partea convexă a curburii. Indicația de elecție a acestei intervenții o constituie scoliozele congenitale cu defect de formare prin prezența unei hemivertebre. Intraoperator, în momentul corecției scoliozei se reduce o parte din curbură, restul corecției se obține lent și progresiv, ca urmare a stopării parțiale a creșterii prin ablația discurilor intervertebrale de partea convexă.
     Metoda este contraindicată scoliozelor congenitale prin defect de segmentație, deoarece potențialul de creștere este mic sau absent.
     Rezultatele hemiepifiziodezei sunt eficiente atunci când operația se efectuează la copii cu vârsta între 1 și 4 ani. Pe termen lung, limita de corecție este, ca la fuziunea in situ, de 20–25°.
     Indicații. Gradul curburii nu trebuie să depășească 50°, iar curbura trebuie să fie cu arc scurt. Dat fiind că prin această metodă nu s-au obținut rezultatele dorite, în literatura de specialitate s-au declanșat controverse privind indicația. Opinia noastră, în legătură cu această controversă, este că rezultate bune se pot obține atunci când hemiepifiziodeza convexă se asociază cu fuziunea posterioară, curbura nu depășește 30°, potențialul evolutiv premergător operației a fost constant, de 8–10° pe an, iar focarul malformativ cuprinde o hemivertebră segmentată. Abordul pentru hemiepifiziodeză se face prin toracotomie sau toraco-frenolaparotomie, în funcție de nivelul la care se află leziunea malformativă, pe partea convexă a curburii.
     Tehnica operatorie. Abordul se face la nivelul identificat imagistic, pe partea convexă, și se rezecă coasta corespunzătoare hemivertebrei. Coasta rezecată poate fi utilizată drept grefă autogenă. Transpleural, printr-o secțiune paralelă cu discurile intervertebrale, se excizează discurile în cazul defectelor prin segmentare pe o lungime corespunzătoare barei congenitale sau hemidiscurile în cazul hemivertebrei. Hemiepifiziodeza se efectuează pe maximum patru-cinci segmente. Dacă vasele segmentare au dispoziție anatomică și nu împiedică efectuarea intervenției, nu necesită a fi ligaturate. Punctul de reper de la care se pornește această intervenție este reprezentat de maximul curburii. Atunci când dorim să excizăm și platourile de creștere, introducem o chiuretă de dimensiuni corespunzătoare și chiuretăm suprafețele celor două vertebre adiacente. Pentru a evita excizia excesivă, trebuie avut în vedere să nu depășim mijlocul corpului vertebral. Spațiul lacunar se obturează cu grefă autogenă din coastă sau alogrefă. Se suturează pleura parietală. Dacă expansiunea pulmonară se realizează cu greu, se aplică un drenaj Beclaire cu un tub care să asigure, la nevoie, și drenajul secrețiilor sero-sanguinolente restante, prin plasarea a două-trei orificii situate și în sinusul costodiafragmatic.
     Pentru eficientizarea hemiepifiziodezei sau epifiziodezei, efectuăm sinteză somatică pe una, două sau trei vertebre supra- și subiacente, în funcție de gradul curburii, printr-un abord descris de Burnei de tip laterotoracic, retropleural. Bara, încurbată corespunzător, conectată la șuruburi, ne va permite redarea unei configurații corespunzătoare zonei curbu­rii (cifoză, lordoză) și corectarea diformității prin compactare.
     Planurile secționate se refac anatomic, iar la tegumente se aplică sutură intradermică.

 

Excizia hemivertebrei

 

     Excizia hemivertebrei este procedeul de elecție, în comparație cu fuziunea in situ și hemiepifiziodeza convexă, ce limitează progresia curburii și asigură echilibrul umerilor, trunchiului și bazinului.
     Eficiența maximă se obține la pacienții cu vârsta între 1 și 4 ani, când hemivertebra este localizată toracal, lombar sau lombosacral și este asociată cu dezechilibrul trunchiului. Excizia se poate face prin abordul anterior și posterior al hemivertebrei.
     Abordul posterior este indicat pentru rezecția izolată. Abordul concomitent, anterior și posterior, permite excizia completă a discurilor supra- și subiacente hemivertebrei, prin expunerea acesteia hemicircumferențial, astfel încât hemicorpul, pediculul și hemivertebra să fie excizate la vedere. Acest abord dublu necesită repoziționarea pacientului în timpul intervenției fie cu câmpuri sterile, fie în același câmp, atunci când masa permite rotirea în condiții sterile.
     Noi preferăm abordul succesiv, în aceeași intervenție operatorie, prin rotarea pacientului în același câmp steril și instrumentația coloanei după excizia hemivertebrei. În perioada 1998–2006, am practicat 23 de intervenții, corecția medie fiind de 64% (de la o medie de 41° preoperator la 16° postoperator). În evoluție, diformitatea a evoluat în medie cu 3–4° anual, impunând la pubertate conversia instrumentării somatice într-una posterioară pentru corecția și stabilizarea rahisului.
     Excizia posterioară a hemivertebrei permite obținerea unor rezultate foarte bune. Această metodă este cu atât mai mult indicată cu cât hemivertebra este localizată la nivelul joncțiunii toracolombare și se asociază cu cifoză, în comparație cu abordul dublu/unic.
     În experiența noastră am utilizat abordul Mirbaha (extrapleural, retroperitoneal) pentru excizia hemivertebrelor în segmentul T11–L5. Acest abord ne-a permis și instrumentarea somatică: hemivertebrele T11 sau T12 au fost excizate complet prin acest abord. Hemivertebrele situate în segmentul L1–L5 s-au excizat prin abord dublu și instrumentare somatică. Hemivertebrele T9 și T10 au fost excizate atât anterior, cât și posterior, după rezecția coastelor 10 și 11.
     Ralf și Hans au prezentat experiența cumulată pe un lot de pacienți, cu vârsta mai mică de 6 ani, la care au reușit să excizeze hemivertebra și să corecteze curbura de la 45° la 14° prin abord posterior. Excizia hemivertebrei prin abord posterior poate fi stabilizată prin instrumentare spinală segmentară posterioară transpediculară. Rata complicațiilor și riscul neurologic prin abord posterior urmat de fixare segmentară sunt minime.
     Prima tentativă de rezecție a hemivertebrei pentru corecția scoliozei a fost descrisă în 1928 de Royle. În anii ’60 ai secolului trecut, Leatherman și Dickson au dezvoltat conceptul de chirurgie în două etape cu scurtarea coloanei vertebrale pentru a minimiza riscul de complicații neurologice. Aceștia au raportat 50 de cazuri la care în prima etapă a fost rezecat corpul vertebral prin abord anterior și în a doua etapă s-a practicat rezecția arcului posterior al hemivertebrei prin abord posterior urmată de artrodeza spinală posterioară. Ruf și Harms descriu, în 2002, rezecția hemivertebrei prin abord posterior urmat de fixarea cu șuruburi transpediculare.
     Tehnică operatorie prin abord posterior. Coloana vertebrală este expusă prin abord posterior la nivelul hemivertebrei și al vertebrelor învecinate. Odată reperați pediculii vertebrelor supra- și subiacente, se practică orificii în aceștia, în care se introduc broșe K pentru a le marca radiologic. Se rezecă apoi elementele posterioare ale hemivertebrei (lamina, fața articulară, partea posterioară a pediculului și procesul transvers). Se identifică, de asemenea, rădăcinile nervilor spinali din vecinătatea hemivertebrei și măduvei spinării. După rezecția procesului transvers și a capului coastei corespunzătoare hemivertebrei pe partea convexă a curburii, partea laterală și anterioară a hemivertebrei sunt expuse retroperitoneal în zona lombară și retropleural în zona toracică. Se rezecă fragmentele de pedicul rămase și corpul hemivertebrei. Se rezecă, de asemenea, discurile vertebrale până în țesut osos sângerând la nivelul platourilor vertebrelor supra- și subiacente, până pe versantul controlateral al discului. După aceasta, se practică instrumentarea cu șuruburi pediculare supra- și subiacente, compactându-se versantul convex până la închiderea spațiului lăsat de rezecția hemivertebrei. Dacă acesta nu poate fi închis complet, spațiul restant se plombează cu grefă osoasă autologă.
     Indicații. Hemivertebra se recomandă a fi excizată atunci când curbura are o evoluție rapidă. Se intervine în urgență dacă apare stenoza de canal rahidian sau hernia de disc, pentru a efectua decompresiunea spinală. Abordul este variabil în funcție de localizare: după tehnica Hodgson (transtoracic-transpleural) (fig. 11), după tehnica Burnei (transtoracic-retropleural T2-T11), după tehnica Mirbaha (extrapleural-retroperitoneal T11-L5).
Fig. 11 – Tehnica de excizie a hemivertebrei și rahisinteza somatică prin abordul Mirbaha
 
Incizia posterioară mediană, variabilă ca lungime, trebuie să permită înlăturarea porțiunii posterioare a hemivertebrei: pedicul, proces transvers și hemiarc. Pentru a aplica o rahisinteză posterioară, transpediculară, supra- și subiacentă, incizia posterioară trebuie să fie adecvată ca dimensiune extinderii instrumentării posterioare. Noi preferăm o incizie posterioară minimă și rahisinteza somatică.
     Tehnica operatorie prin abord anterior. Abordul hemivertebrei implică excizia coastei corespunzătoare. După rezecție, hemivertebra se identifică și se excizează în funcție de abord, transtoracic, retroperitoneal sau retropleural. Inițial se excizează discurile intervertebrale, situate cranial și caudal de hemivertebră, cu ajutorul unei pense „mușcătoare“ sau al unui clește „mușcător“ de dimensiune adecvată. La excizia discurilor preferăm inițial extirparea porțiunii anterioare, atât proximal, cât și distal, și apoi excizia totală a hemivertebrei. Extirparea acesteia este însoțită și de ablația porțiunii posterioare a inelului. Extirparea porțiunii posterioare a hemivertebrei poate fi însoțită de sângerări masive ca urmare a lezării venelor epidurale. Sângerarea impune adesea o presiune locală de câteva minute sau, la nevoie, utilizarea produselor de hemostază locală. Atunci când reușim să excizăm mai mult din pedicul în acest timp operator, excizia prin abord posterior se face mai ușor. Majoritatea autorilor preferă conservarea bifurcației discului intervertebral pentru a menține o „balama“ cu rol în redresarea lentă și progresivă a curburii atunci când rahisinteza este posterioară.
     Abordarea posterioară asigură rezecția elementelor posterioare ale hemivertebrei. După rezecția acesteia, rahisinteza joacă un rol esențial în redresarea curburii. Dacă nu se aplică rahisinteza, nu se obține rezultatul scontat: configurația coloanei rămâne aceeași și continuă progresia curburii. Aplicarea rahisintezei impune expunerea unui segment rahidian pe o porțiune mult mai mare decât focarul malformativ. În raport cu preferințele chirurgului, se poate recurge la aplicarea pe partea convexă fie a unei tije Harrington, fie a unor implanturi transpediculare. În cazul în care copilul are vârsta mai mică de 10 ani, se recurge la aplicarea unei tije tip Shilla, care să asigure compactarea vertebrelor supra- și subiacente vertebrei excizate și, în același timp, stabilitatea și creșterea coloanei. Atunci când la acești copii se aplică rahisinteza somatică, în momentul corectării diformității restante se poate suprima montajul. Dacă s-a putut obține inițial corectarea intraoperatorie, de regulă implantul se extrage după doi ani. Extirparea hemivertebrei și instrumentarea se fac într-un singur timp operator.
     Scoliozele congenitale cu unghiul Cobb peste 50° sunt considerate ca forme grave ce apar prin asocierea defectelor de formare cu defecte de segmentare sau hemivertebre multiple adiacente. Intervenția operatorie în aceste cazuri necesită rezecții vertebrale segmentare cuneiforme. Rezecția trebuie să cuprindă întreg blocul osos și se recurge la rezecția posterioară printr-o altă incizie. Pentru evitarea forfecării măduvei spinării se practică, înainte de a efectua rezecția totală prin ablația posterioară, o rahisinteză somatică adaptată posibilității de excizare completă. Corectarea curburii este asigurată prin implanturi aplicate posterior, iar pe partea concavă, pentru stabilizare, se aplică bare distractoare.
     Sutura plăgii trebuie efectuată anatomic și precedată de controlul hemostazei.

 
Bibliografie

12. Banagan KE, Sponseller PD. Surgical treatment of congenital scoliosis. Curr Opin Orthop. 2007(18):248-52

13. Bowen RE et al. Decreased body mass index and restrictive lung disease in congenital thoracic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2008 Sep;28(6):665-8

14. O’leary PT et al. Convex hemiepiphysiodesis: the limits of vertebral stapling. Spine (Phila Pa 1976).
2011 Sep 1;36(19):1579-83

15. Bollini G et al. Congenital abnormalities associated with hemivertebrae in relation to hemivertebrae location. J Pediatr Orthop B. 2010 Jan;19(1):90-4

16. Burnei G et al. The correction of congenital scoliosis by somatic instrumentation associated to hemivertebral resection and discectomy. In: World IV interdisciplinary congress on spine care, 2007, Istanbul, Turkey

17. Obeid I et al. Lumbar hemivertebra resection by posterior approach for congenital scoliosis. Eur Spine J. 2012 Dec;21(12):2721-3

18. Obeid I et al. Thoracic hemivertebra resection by posterior approach for congenital scoliosis. Eur Spine J. 2013 Mar;22(3):678-80

19. Ruf M, Harms J. Hemivertebra resection by a posterior approach: innovative operative technique and first results. Spine (Phila Pa 1976). 2002 May 15;27(10):1116-23

20. Hall JE et al. Surgical treatment of congenital scoliosis with or without Harrington instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1981 Apr;63(4):608-19

21. Skaggs DL et al. A classification of growth friendly spine implants. J Pediatr Orthop. 2014 Apr-May;34(3):260-74

22. Akbarnia BA et al. Dual growing rod technique for the treatment of progressive early-onset scoliosis: a multicenter study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Sep 1;30(17 Suppl):S46-57

23. Gomez JA et al. „Growth friendly” spine surgery: management options for the young child with scoliosis. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Dec;19(12):722-7

24. Campbell RM Jr et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2003 Mar;85-A(3):399-408

25. Burnei G et al. Transient paresis in a congenital scoliosis with double rib protrusion into the spinal canal. Spine J. 2014 Aug 1;14(8):1806-7

26. Burnei G et al. An unusual case of congenital scoliosis associated with rib agenesis in the upper part of the concavity treated by VEPTR vertebra to vertebra. Spine J. 2013 Nov;13(11):e49-53

27. Campbell RM Jr. VEPTR: past experience and the future of VEPTR principles. Eur Spine J. 2013 Mar;22 Suppl 2:S106-17

28. McCarthy RE et al. Greater than two years follow up Shilla growth enhancing system for the treatment of scoliosis in children. 2nd annual International Conference on Early Onset Scoliosis (ICEOS). Montreal, Canada, 2008

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC