Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Radioiodoterapia în cancerele tiroidiene cu risc scăzut

Viața Medicală
Dr. Mihaela STANCIU joi, 4 ianuarie 2018
Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU joi, 4 ianuarie 2018
Viața Medicală
Dr. Bogdan OPRIȘAN joi, 4 ianuarie 2018
      „Trebuie să distrugem tiroida cu radioiodoterapie după tiroidectomie totală pentru cancer tiroidian?”. Acest subiect pare a fi urmarea schimbării de paradigmă a terapiei în cancerul tiroidian, deschisă cu ocazia controversei de la Congresul internațional de endocrinologie și congresul european de endocrinologie, ICE/ECE din 2012 (1): „Este obligatorie tiroidectomia totală cu adenectomie în toate cazurile de cancer tiroidian, și mai ales la cele pe care le considerăm cu risc scăzut?”
     De altfel, din acel moment, ghidurile dedicate patologiei tiroidiene au adaptat o nouă paradigmă. În prezent, ATA recomandă (American Thyroid Association, 2015) lobectomie sau tiroidectomie totală, la alegerea medicului, prin analiza factorilor de risc, inclusiv cei legați de gena BRAF (mutația E600V) (tabel).

 

Tabel. Stratificarea riscului la pacienții diagnosticați cu cancer tiroidian (5)

Tipul de risc

Observații

Clasificareși forme clinice

Prevalență

Risc crescut

Extensie extratiroidiană masivă,

Rezecție incompletă chirurgicală,

Metastaze la distanță,

Ganglioni limfatici > 3 cm

FTC cu invazie vasculară

 

pT4a cu extensie extratirodiană masivă

 

pN1 cu extensie extraganglionară

 

> 3 ganglioni observabili

 

PCT < 1 cm dar cu mutație TERT sau cu BRAF

 

Risc moderat

Histologie agresivă,

Extensie extratiroidiană minoră,

Invazie vasculară, sau

> 5 ganglioni între 0,2 și 3 cm

PCT, extratiroidian, BRAF pozitiv

 

PCT cu leziuni vasculare

 

Ganglioni, N1

 

pN1, > 5 ganglioni

 

PCT intratiroidian < 4 cm dar cu BRAF pozitiv

 

Risc scăzut

Cancer diferențiat intratiroidian,

Ganglioni < 5 și < 0,2 cm

pT3, extensie extratiroidiană minoră

 

pN1, toți ganglionii < 0,2 cm

 

pN1 cu < 5 ganglioni

 

PCT intratiroidian, 2-4 cm

85% (Ito)

PMC multifocal

pN1 cu </= 3 ganglioni

 

FCT minim invaziv

 

Tumoră intratiroidiană < 4 cm cu BRAF formă sălbatică (wild)

 

Tumoră intratiroidiană cu BRAF negativ

În Japonia, BRAF nu este factor de agravare (Ito)

FV-PCT încapsulat

 

FCT = cancer folicular tiroidian; PCT = cancer papilar tiroidian; TERT = telomerase reverse transcriptase; BRAF mutantă la V600E; PMC = cancer micropapilar; FV-PCT = cancer papilar varianta foliculară

 

În plus, recomandarea numărul 35 din ghidul ATA spune: „C. Dacă se alege chirurgia pentru un nodul cu dimensiuni sub 10 mm fără extensie extratirodiană, procedura chirurgicală ar trebui să fie lobectomia în lipsa indicației pentru tiroidectomie totală. Lobectomia singură este un tratament eficient pentru nodulii mici, izolați, în cazul în care pacientul nu a fost supus anterior iradierii gâtului și nu are istoric familial de cancer tiroidian sau metastaze cervicale detectabile.” Deci, se poate opta și pentru „supraveghere activă”.

 

Cancerul tiroidian cu risc scăzut

 

     „Cancerul tiroidian cu risc scăzut” înseamnă: pT1am, pT1b, pT2, N0/x, M0/x (T1: tumoră <2 cm, T1a: tumoră <1 cm, localizată intratiroidian, T1b: tumoră între 1 și 2 cm localizată intratiroidian, T2: tumoră între 2 și 4 cm, T3: tumoră >4 cm, N0: fără ganglioni, M0: fără metastaze la distanță, p: cancer primar) (2). Se admite că există doar doi factori de risc pentru evoluția cancerului tiroidian: vârsta și sarcina. După vârsta de 60 de ani, cancerele tiroidiene nu mai evoluează, iar agravarea unui cancer în observație/supraveghere activă la o femeie gravidă se poate rezolva prin tiroidectomie (3).
     Trebuie evidențiat faptul că există anumite centre medicale care nu mai operează cancere tiroidiene, mai ales acelea sub 1 cm la momentul diagnosticului (4). De asemenea, între timp, și recomandările pentru iodoterapie s-au modificat, în sensul limitării acesteia.
     Elementul cel mai semnificativ pentru stratificarea pacienților este tiroglobulina. Prezența tiroglobulinei arată că mai există țesut tiroidian în organism; lipsa acesteia denotă lipsa celulelor tiroidiene, indiferent de localizare. Nivelul de 0,3 ng/dl a fost ales drept cut-off. Astfel, dacă valoarea bazală a tiroglobulinei este <0,3 ng/dl, posibilitatea de recurență a cancerului se situează între 2,2% și 1,5%.

 

Substituția hormonală tiroidiană

 

     Terapia cu doze mari de hormoni tiroidieni care supresează TSH-ul (thyroid stimulating hormone) nu este factor de protecție și nu are nicio valoare (6). Dozele mari de levotiroxină dăunează osului și cordului. Astfel, TSH-ul trebuie menținut peste 1 U.I./ml.
     Se afirmă că operația de tiroidectomie, urmată de supravegherea tratamentului substitutiv comparativ cu supravegherea activă, fără tiroidectomie a pacienților cu cancere tiroidiene cu risc scăzut conduce la costuri de patru ori mai mari pentru perioade de observație de zece ani (7). Probabil că aceste costuri sunt valabile pentru mai multe țări, dar și pentru România.

 

Concluzii

 

     1. Prevalența cancerului tiroidian a crescut în ultimii ani prin identificare agresivă și nu prin modificarea de facto a condițiilor de apariție.
     2. Cancerele diferențiate și mici, chiar dacă sunt multiple, pot să nu fie operate.
     3. În caz de operație, pentru mulți pacienți nu mai este nevoie de radioiodoterapie.
     4. Postoperator, trebuie renunțat la terapia supresivă a TSH cu hormoni tiroidieni.
     Argumentele „pro” sau „contra” pentru radioiodoterapie, indiferent de riscul cancerului tiroidian au fost prezentate de Luster/Laboullleux, în cadrul congresului european de endocrinologie de la Lisabona, desfășurat anul acesta în perioada 20–23 mai. Pledoaria „pro” sau „contra” a avut ca punct de plecare tiroidectomia totală.

 
Bibliografie

1. Perețianu D. Dezbateri în fortăreața florentină. Viața Medicală (Buc.), 2012, 24, 20: 9

2. Perețianu D, Denis Păduraru, Bogdan Oprișan. Când trebuie efectuată puncția cu ac fin a nodulilor tiroidieni. Viața Medicală (Buc), 2016, 27, 1381 (27): 10–11

3. Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: A review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2017, Mar 16. pii: S0748–7983

4. Sophie Laboulleux. Should we still ablate all patients undergoing total thyroidectomy for thyroid cancer ? No. Endocrine Abstracts, 2017, 49, Debate 5

5. Luca Persani. Difficult thyroid cases. Enocrine Abstracts, 2016, 41, MTE2.1

6. Ian Hay. The house believes that we do more harm than good in the treatment of thyroid low-risk papillary carcinoma. Yes. Enocrine Abstracts, 2012, 29, Debate 4

7. Markus Luster. Should we still ablate all patients undergoing total thyroidectomy for thyroid cancer ? Yes. Endocrine Abstracts, 2017, 49, Debate 5.


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.