Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Ficatul gras și steatohepatita nonalcoolică

Ficatul gras nonalcoolic este una dintre cele mai frecvente afecţiuni hepatice, cu o prevalenţă variabilă, în funcţie de regiunea geografică studiată. O metaanaliză recentă a arătat o prevalenţă a NAFLD de 25%.

VM 45, p.12-13 -1
Prof. dr. Carmen Fierbinţeanu-Braticevici
UMF „Carol Davila” București
Medic primar gastroenterologie
Șef secţie Gastroenterologie, Spitalul Universitar de Urgenţă, București

Ficatul gras nonalcoolic (nonalcoholic fatty liver disease – NAFLD) se definește prin acumularea excesivă de trigliceride în celulele hepatice (>5% din greutatea ficatului sau >5% din numărul hepatocitelor), cuantificată histologic sau imagistic (spectroscopie magnetică nucleară), în absenţa cauzelor secundare de steatoză: consum semnificativ de băuturi alcoolice (>30 g/zi/bărbaţi și >20 g/zi/femei), medicaţie steatogenică sau boli ereditare genetice (1).

VM 45, p.12-13 -2
Fig. 1 - Aspectul histologic de steatohepatită (24)

Acest termen cuprinde cel puţin două afecţiuni distincte patologic și cu prognostic diferit: steatoza simplă și steatohepatita. Steatoza simplă (NAFL) se caracterizează prin infiltraţia grasă a hepatocitelor în lipsa inflamaţiei hepatice, în general fără potenţial evolutiv. Spre deosebire de aceasta, steatohepatita nonalcoolică (NASH) este definită de prezenţa inflamaţiei hepatice și a leziunilor hepatocitare (balonizare și apoptoză), alături de steatoza hepatocitelor. Această formă se însoţește de fibroză hepatică și poate evolua spre ciroză.

Epidemiologie

Studiile populaţionale au arătat că NAFLD este mai frecventă la sexul masculin, comparativ cu cel feminin (de două ori). O menţiune specială o reprezintă creșterea prevalenţei acestei afecţiuni în populaţia pediatrică, estimându-se o rată de 3% în rândul copiilor și de 20-30% în cazul copiilor cu obezitate (2-4). Există puţine date legate de incidenţa NAFLD. Pe baza modificărilor enzimelor hepatice și a modificărilor ecografice, incidenţa NAFLD variază de la 28‰ la 52‰/an (5). Există multe condiţii asociate cu încărcarea grasă a ficatului sau cu leziuni de steatohepatită în absenţa consumului de băuturi alcoolice. Acestea sunt prezentate în tabelul nr. 1.

VM 45, p.12 -t1NAFLD în grupele cu risc crescut

Există o relaţie bidirecţională între NAFLD și componentele sindromului metabolic: obezitate, diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială (HTA) și dislipidemie. Astfel, trăsăturile sindromului metabolic sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu NAFLD și, în același timp, prezenţa sindromului metabolic reprezintă un risc crescut (de 4-11 ori) pentru dezvoltarea ficatului gras. Se consideră că steatoza este manifestarea hepatică a sindromului metabolic. Pacienţii cu ficat gras și sindrom metabolic au un risc de trei ori mai mare pentru steatohepatită comparativ cu cei cu steatoză fără sindrom metabolic.
Obezitatea (creșterea indicelui de masă corporală), mai ales cea viscerală, este cel mai documentat factor de risc al NAFLD. Pacienţii obezi cu IMC de 30 kg/m2 au un risc de cinci ori mai mare pentru dezvoltarea ficatului gras. Mai important este însă faptul că frecvenţa NASH este proporţională cu greutatea corporală; dacă prevalenţa sa la populaţia slabă este de 3%, aceasta crește la 19% la obezi, iar în cazul celor cu obezitate morbidă, la 50%. De asemenea, ficatul gras este mai frecvent la indivizii cu obezitate viscerală (dispoziţia abdominală a grăsimii), chiar dacă IMC este scăzut (6).
Prevalenţa NAFLD este crescută și în diabetul zaharat de tip 2 (50%), în timp ce prevalenţa diabetului de tip 2 la pacienţii cu NAFLD variază între 10% și 75%.
O menţiune specială este faptul că incidenţa steatohepatitei este crescută la pacienţii diabetici; 20% din aceștia prezintă fibroză semnificativă și ciroză (7).
Pacienţii cu hiperlipidemie au o prevalenţă a ficatului gras de 50%, riscul fiind crescut la cei cu hipertrigliceridemie și dislipidemie mixtă. În concordanţă cu trăsăturile sindromului metabolic, pacienţii cu ficat gras nonalcoolic au valori scăzute ale HDL colesterolului (8).

Patogeneză

NAFLD este considerată o afecţiune metabolică determinată de interacţiunea dintre factorii genetici, hormonali și nutriţionali, fiind recunoscuţi în special ca fiind implicaţi stresul oxidativ, inflamaţia, lipotoxicitatea și peroxidarea, precum și disfuncţia mitocodrială (9).

Factorii hormonali

Dintre toţi factorii fiziopatologici implicaţi, rolul major îl are rezistenţa la insulină, rol descris pentru prima dată în anul 1999 de către o echipă multidisciplinară de cercetători (10). În mod normal, insulina acţionează pe diverse ţesuturi metabolice, inclusiv ţesutul adipos, pentru a promova esterificarea acizilor grași și depozitarea acestora în picături lipidice, inhibând lipoliza. În boala ficatului gras nonalcoolic, dezvoltarea rezistenţei la insulină se traduce prin: 1. amplificarea lipolizei adipocitelor cu creșterea secundară a cantităţii de acizi grași liberi circulanţi și transportul acestora către ficat; 2. scăderea depozitelor hepatice de glicogen și 3. creșterea gluconeogenezei. Cel mai probabil, ca răspuns al rezistenţei la insulină se dezvoltă hiperinsulinemia, ce va crește lipogeneza hepatică de novo. Efectul principal este reprezentat de creșterea cantităţii intrahepatice de lipide și accentuarea secreţiei de trigliceride sub formă de lipoproteine cu densitate foarte joasă (VLDL). În NAFLD intervin și alţi hormoni intestinali și adipokine implicate în metabolismul lipidic și glucidic și, de asemenea, hormonii ce reglează apetitul și saţietatea: peptidul glucagon-like insulinotropic 1 (GLP1), grelina, selenoproteina P, leptina, adiponectina și irisina (miokina) (11).

Factorii nutriţionali și disbioza intestinală

Dieta bogată în grăsimi saturate și carbohidraţi și săracă în fibre a fost asociată cu riscul acestei afecţiuni (12). Dovezi puternice sugerează că dietele bogate în sucroză și fructoză sunt steatogenice, probabil prin favorizarea disbiozei intestinale (13). S-a demonstrat că pacienţii cu steatohepatită nonalcoolică prezintă tulburări ale permeabilităţii celulelor epiteliale, prin care bacteriile intestinale ajung în circulaţia sistemică și eliberează citokine proinflamatorii care promovează steatoza hepatică și inflamaţia (14).

Factorii genetici

Cele mai recente și relevante dovezi ale contribuţiei genetice în boala ficatului gras nonalcoolic au fost aduse de Markkonen et. colab, care au arătat, în cazul gemenilor monozigoţi, că steatoza hepatică și valoarea ALT variază independent de gradul obezităţii și al consumului de alcool (15). De-a lungul timpului au fost descrise diferite modificări genetice asociate cu NAFLD, cea mai studiată și raportată asociere fiind gena PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain-containing 3) (16). Prezenţa acestei gene a fost asociată cu creșterea riscului și a severităţii bolii ficatului gras nonalcoolic atât la adulţi, cât și la copii.

Diagnostic

Clinic
Pacienţii cu NAFLD sunt, de obicei, asimptomatici; dacă prezintă simptome, acestea sunt nespecifice (disconfort în hipocondrul drept și fatigabilitate). Examenul clinic poate pune în evidenţă hepatomegalie. Pot fi prezente trăsăturile clinice ale sindromului metabolic: obezitate, diabet zaharat, HTA, boli vasculare și apnee în somn. Prezenţa cirozei poate să mascheze semnele anterioare ale obezităţii. Acanthosis nigricans apare în special la copiii cu NAFLD, dar această leziune poate fi prezentă și la adulţi. Uneori, tabloul clinic se caracterizează prin decompensare hepatică brusc instalată și neașteptată în cadrul unei steatohepatite subacute.
Pentru că NAFLD este un diagnostic de excludere, este importantă anamneza atentă a pacientului pentru excluderea altor patologii hepatice. De asemenea, este necesară evidenţierea factorilor de risc ai NAFLD: istoric familial de diabet zaharat, obezitate etc. (11, 17).
Examene de laborator
Mulţi pacienţi pot prezenta valori crescute ale transaminazelor serice (ALT și/sau AST) decelate la un examen screening, de obicei valori de 2-3 x limita superioară a normalului. Un raport AST/ALT <1 sugerează o boală moderată, în timp ce un raport >1 indică prezenţa fibrozei hepatice. De menţionat este faptul că pacienţii cu forme avansate, inclusiv cu ciroză, pot avea valori normale ale transaminazelor. În această situaţie poate să apară și scăderea numărului trombocitelor, ca urmare a instalării hipersplenismului în contextul hipertensiunii portale.
Autoanticorpii (de exemplu, anticorpii antinucleari) pot fi prezenţi la o treime din pacienţii cu NASH. Markerii serici ai fierului pot fi crescuţi, în special feritina, dar fără modificări genetice pentru hemocromatoză. Pacienţii pot prezenta, de asemenea, creșteri ale gamma glutamil transpeptidazei și fosfatazei alcaline și ale nivelurilor serice ale imunoglobulinelor A, similar pacienţilor cu hepatită alcoolică.
Pentru diagostic este important să excludem alte cauze de afecţiuni hepatice: virale (markerii virali), hepatita autoimună, hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsină, hipertrigliceridemie, HDL colesterol scăzut) sau să se evidenţieze mecanismul patogenic principal, și anume rezistenţa la insulină, cu ajutorul testului HOMA (homeostasis model assessment of insulin-resistance) (5,18,19).
Metode imagistice
Metodele imagistice au un rol important în diagnosticul și evaluarea pacienţilor cu NAFLD. Tehnicile convenţionale, precum ecografia abdominală, pot detecta acumularea difuză a grăsimilor în ficat. Sensibilitatea sa pentru diagnosticul NAFLD este de 60-90%, iar specificitatea – de 90%. Sensibilitatea scade când încărcarea grasă a ficatului este sub 20% și la pacienţii cu indice de masă corporală mare (IMC >40 kg/m2). O tehnică imagistică specială este elastografia tranzitorie, care permite cuantificarea steatozei prin parametrul de atenuare controlată (CAP). Metode superioare sunt spectroscopia magnetică sau densitatea protonică a fracţiei lipidice, modalităţi excelente de cuantificare a steatozei utilizate în studii clinice. În practica clinică nu este recomandată cuantificarea steatozei. Tomografia computerizată este o metodă imagistică ce detectează infiltraţia grasă a ficatului prin atenuarea scăzută a imaginii acestuia comparativ cu a splinei sau a regiunii paraspinale. Sensibilitatea acestei metode în detectarea NAFLD este de 90%.
Imagistica prin rezonanţă magnetică este cea mai sensibilă metodă, ea poate cuantifica steatoza, dar este cea mai scumpă. Aceste tehnici imagistice nu pot diferenţia steatoza de steatohepatită și, de asemenea, nu pot preciza stadiul bolii (gradul inflamaţiei sau prezenţa fibrozei hepatice) (20-23).
Biopsie hepatică
Biopsia hepatică rămâne metoda standard de confirmare a diagnosticului de NASH, de stadializare a fibrozei, de stabilire a gradului de activitate, precum și de evaluare a răspunsului la tratament. Trăsăturile histologice specifice steatohepatitei sunt: steatoza hepatocelulară, degenerescenţa balonizantă a hepatocitelor, infiltratul inflamator mixt, necroza hepatocitară, nucleii glicogenați și corpii Mallory (fig. 1). Principala limită este eroarea de recoltare (eșantionare), care poate duce atât la subestimare, cât și la supraevaluarea severităţii bolii. De asemenea, este o investigaţie scumpă, necesită expertiză pentru interpretare și are risc mic, dar potenţial de morbiditate și chiar mortalitate. Biopsia hepatică poate oferi informaţii prognostice și, mai ales, poate exclude alte afecţiuni hepatice concomitente.

Scoruri bioptice

Scorurile combinate sunt utilizate pentru evaluarea biopsiei hepatice. Unul dintre acestea este scorul activităţii NAFLD (NAS). Acesta folosește o scală de 0-8 puncte pentru a cuantifica steatoza (între 0 și 3), inflamaţia lobulară și/sau portală (între 0 și 3) și balonizarea celulară (între 0 și 2). Fibroza este stadializată separat pe o scală de 0-4 puncte, F3 fiind fibroza în punţi, iar F4 ciroza. Grupul European FLIP (Fatty Liver Inhibition of Progression) a propus un nou algoritm și un sistem alternativ de scorificare, care include și scorul fibrozei – SAF (steatoză, activitate și fibroză) (25).
Deși biopsia hepatică este, până în prezent, singura metodă ce distinge steatoza simplă de steatohepatită, rolul său în practica clinică este controversat: NASH este prezentă la un număr mic de pacienţi în comparaţie cu proporţia mare a pacienţilor cu steatoză. Ţinând cont de metodele noninvazive care identifică pacienţi cu probabilitate mare pentru NASH, procentul celor selecţionaţi pentru biopsie hepatică se va reduce.

Metode noninvazive de evaluare a fibrozei avansate la pacienţii cu NAFLD

Fibroza este cel mai important parametru prognostic în NAFLD, corelându-se cu mortalitatea determinată prin boli hepatice. Identificarea pacienţilor cu fibroză avansată necesită investigaţii hepatologice complexe și terapie imediată. De asemenea, este necesară monitorizarea fibrozei hepatice la diferite intervale de timp.
Mulţi biomarkeri serici au fost folosiţi în scopul evaluării fibrozei în NAFLD, precizia diagnostică fiind aproximativ egală (AUROC >0,8). Parametrii biochimici încorporaţi în diferite formule matematice, alături de variabilele clinice, formează scoruri care reflectă activitatea proceselor de fibrogeneză. Performanţa acestora privind stadializarea fibrozei hepatice este sintetizată în tabelul 2 (26-28).
VM 45, p.12 -t2.O altă modalitate de evaluare a fibrozei în bolile hepatice cronice sunt metodele imagistice. Fibroscanul sau elastografia tranzitorie este de departe cea mai folosită tehnică în practica clinică. Rata de eșec crescută la pacienţii obezi a fost depășită prin folosirea sondei XL. Are performanţe deosebite în diagnosticul fibrozei avansate, poate prezice decompensarea și complicaţiile hepatice, având o bună corelaţie cu gradientul portal transvenos hepatic (HVPG) (29).
Elastografia prin rezonanţă magnetică este probabil cea mai performantă metodă în evaluarea fibrozei hepatice, dar și foarte costisitoare. Performanţele elastografiei 3D sunt impresionante (AUROC 0,98), dar necesită studii viitoare pentru implementarea clinică (30).

Istoria naturală a NAFLD

Majoritatea pacienţilor cu NAFLD au steatoză izolată, cu prognostic bun și risc minim de progresie spre ciroză (<4%). Pacienţii cu NASH (~20-25%) au risc crescut de progresie spre fibroză și ciroză (20%). Recent, investigatorii au inclus alături de steatoza simplă și de steatohepatită o nouă entitate, steatoza cu inflamaţie minimă, insuficientă pentru diagnosticul steatohepatitei. Proporţia pacienţilor cu steatoză și inflamaţie minimă nu se cunoaște în mod precis, dar este evident că acești pacienţi necesită supraveghere și urmărire periodică. Principala cauză a mortalităţii la pacienţii cu NAFLD este de natură cardiovasculară, independent de alte comorbidităţi. Mortalitatea de cauză oncologică se află în primele cauze de deces, iar pacienţii cu NASH au mortalitate de cauză hepatică crescută faţă de populaţia generală. Trăsătura histologică cea mai importantă în NAFLD asociată mortalităţii pe termen lung este fibroza, în special fibroza sinusoidală din zona a 3-a, și fibroza periportală în stadii avansate (F2) (31,32) (fig. 2).

VM 45, p.12-13 -3
Fig. 2 - Istoria naturală a ficatului gras nonalcoolic (NAFLD)
Bibliografie:
1. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Naga Chalasani, Zobair Younossi , Joel E. Lavine, Michael Charlton, et al. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018
2. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73–84
3. Argo CK, Caldwell SH. Epidemiology and natural history of non-alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2009;13:511–31
4. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA 2010;303:235–41
5. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
6. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:1117–23
7. Silverman JF, Pories WJ, Caro JF. Liver pathology in diabetes mellitus and morbid obesity. Pathol Annu 1989;24:275–302
8. Younossi ZM, Gramlich T, Matteoni CA, Boparai N, McCullough AJ. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:262–5
9. Rotonya M. Carr et al. Non-alcoholic fatty liver disease: Pathophysiology and management; Gastroenterol Clin North Am. 2016 Dec; 45(4): 639–652
10. Marchesini G. et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease to insulin resistance. Am. J. Med. 1999;107:450–455
11. Schiff’s Diseases of the Liver, Twelfth edition, 2018
12. Parvin MIRMIRAN et al. Relationship between Diet and Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Review Article; Iran J Public Health. 2017 Aug; 46(8): 1007–1017
13. Festi D et al. Gut microbiota and metabolic syndrome; World J Gastroenterol. 2014 Nov 21; 20(43):16079-9
14. Giorgio V et al. Intestinal permeability is increased in children with non-alcoholic fatty liver disease, and correlates with liver disease severity. Dig Liver Dis. 2014 Jun; 46(6):556-60
15. Makkonen J et al. Genetic factors contribute to variation in serum alanine aminotransferase activity independent of obesity and alcohol: a study in monozygotic and dizygotic twins; Hepatol. 2009 May; 50(5):1035-42
16. He S et al. A sequence variation (I148M) in PNPLA3 associated with nonalcoholic fatty liver disease disrupts triglyceride hydrolysis; J Biol Chem. 2010 Feb 26; 285(9):6706-15
17. De Alwis NM. Anstee QM, Day CP Dig Dis 2016;34:19-26
18. Pendino GM, Hepa Mariano A, Surace P, Caserta CA, Fiorillo MT, Amante A, et al. Hepatology. 2005;41:1151-1159
19. Fracanzani AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Hepatology 2008;48:792-798
20. Browning JD. New imaging techniques for non-alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis 2009;13:607–19
21. Schlemmer H-P, Sawatzki T, Sammet S, et al. Hepatic phospholipids in alcoholic liver disease assessed by proton-decoupled 31P mag- netic resonance spectroscopy. J Hepatol 2005;42:752–9
22. Solga SF, Horska A, Clark JM, Diehl AM. Hepatic 31P magnetic resonance spectroscopy: a hepatologist’s user guide. Liver Int 2005;25:490–500
23. Tang A, Desai A, Hamilton G, et al. Accuracy of MR imaging estimated proton density fat fraction for classification of dichotomized histologic steatosis grades in nonalcoholic fatty liver disease. Radiology 2015;274:416–25
24. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta ML, et al; Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histologic scoring system for NAFLD. Hepatology 2005;41:1313–21
25. Bedossa P; FLIP Pathology Consortium. Utility and appropriateness of the fatty liver inhibition of progression (FLIP) algorithm and steatosis, activity, and fibrosis (SAF) score in the evaluation of biopsies of non-alcoholic fatty liver disease. Hepatology 2014;60:565-75
26. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007;45:846–54
27. Ratziu V, Massard J, Charlotte F, et al; LIDO Study Group; CYTOL study group. Diagnostic value of biochemical markers (FibroTest- FibroSURE) for the prediction of liver fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol 2006;6:6
28. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, et al. Development and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without advanced disease. Gut 2008;57:1441–7
29. M. S. Siddiqui, R. Vuppalanchi M. L. Van Natta, E. Hallinan et al. Vibration-Controlled Transient Elastography to Assess Fibrosis and Steatosis in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:156–163
30. Tang A, Tan J, Sun M, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: MR imaging of liver proton density fat fraction to assess hepatic steatosis. Radiology 2013;267:422–31
31. Torres DM, Williams CD, Harrison SA Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Aug;10(8):837-58.
32. S. Singh,A. M.Allen, Z. Wang et al.Fibrosis Progression in Nonalcoholic Fatty Liver versus Nonalcoholic Steatohepatitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Paired-Biopsy Studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Apr; 13(4): 643–654
33. Glass LM, Dickson RC, Anderson JC, et al. Total body weight loss of ≥ 10 % is associated with improved hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Dig Dis Sci 2015;60:1024–30.
34. Clark JM. Weight loss as a treatment for nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Gastroenterol 2005;39:S295–S299.
35. Huang MA, Greenson JK, Chao C, et al. One-year intense nutritional counseling results in histological improvement in patients with nonalcoholic steatohepatitis: a pilot study. Am J Gastroenterol 2005;100:1072–81
36. Zheng X, Rivabene R, Cavallari C, et al. The effects of chylomicron remnants enriched in n-3 or n-6 polyunsaturated fatty acids on the transcription of genes regulating their uptake and metabolism by the liver: influence of cellular oxidative state. Free Radical Bio Med 2002;32:1123–31
37. Marventano S, Salomone F, Godos J, et al. Coffee and tea con- sumption in relation with non-alcoholic fatty liver and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Clin Nutr 2016;35:1269–81.
38. S Romero-Gomez, S. Zelber-Sagi M .Trene Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise J Hepatology. 2017;67:829
39. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for non-alcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-1685
40. Cusi K, Orsak B, Bril F, et al. Long-term pioglitazone treatment for patients with nonalcoholic steatohepatitis and prediabetes or type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2016;165:305–15
41. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 study. Lancet 2016;387:679–90
42. Ekstedt M, Franzen LE, Mathiesen UL, Holmqvist M, Bodemar G, Kechagias S. Statins in non-alcoholic fatty liver disease and chroni- cally elevated liver enzymes: a histopathological follow-up study. J Hepatol 2007;47:135–41
43. Pawlak M, Lefebvre P, Staels B. Molecular mechanism of PPARα action and its impact on lipid metabolism, inflammation and fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2015;62:720-33
44. Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal et al. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebo- controlled trial. Lancet 2015;385:956-965
45. Ratziu V, Harrison SA, Francque S, et al. Elafibranor, an agonist of the peroxisome proliferator-activated receptor-a and -d, induces resolution of nonalcoholic steatohepatitis without fibrosis worsening. Gastroenterology 2016;150:1147-115.

Etichete: ficatul gras Steatohepatita nonalcoolică

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.