Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Cât de departe suntem de eradicarea infecţiei cu VHB?

    Infecţia cu virusul hepatitic B (VHB) reprezintă o importantă problemă biologică şi socioeconomică în întreaga lume: 350 de milioane de persoane sunt infectate cronic, iar cel puţin un milion decedează anual prin ciroză şi cancer hepatic. După fumat, infecţia cu VHB este cel mai important factor carcinogen. În ciuda introducerii vaccinării după 1980 şi a unei scăderi importante a incidenţei, prevalenţa infecţiei VHB rămâne ridicată ca urmare a ratei scăzute de vindecare prin tratament şi a împotrivirii faţă de vaccinare în unele regiuni ale globului. Prevalenţa este şi mai ridicată la hemodializaţi şi la imunodeprimaţi (pacienţi cu neoplazii, boli autoimune etc.). De asemenea, din ce în ce mai mulţi turişti şi imigranţi neimunizaţi din ţări endemice călătoresc şi au un risc mai mare de infectare faţă de restul populaţiei. Este astfel evident că eradicarea VHB este departe de a se realiza în următorii ani, iar strategia luptei împotriva VHB trebuie reevaluată.
    Au fost identificate unele probleme în prima linie a luptei împotriva infecţiei cu VHB: vaccinarea, pacienţii imunotoleranţi şi îngrijirea acestora, transmiterea post-partum a infecţiei, rezistenţa ADNccc.

 

Vaccinarea

 

    În ciuda existenţei unui vaccin eficient şi universal acceptat, imunizarea activă nu a fost introdusă în toate ţările europene şi nici în multe alte zone ale lumii. Doar 81 din 193 de ţări (41,9%) afiliate Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) au acceptat vaccinarea din prima zi după naştere. Astfel, o mare parte a populaţiei nu este încă protejată şi este expusă infecţiei cu VHB.
    Recomandări recente ale OMS clarifică unele aspecte legate de indicaţiile şi metodologia vaccinării împotriva VHB. Conform acestor recomandări, toţi nou-născuţii ar trebui să primească prima doză de vaccin imediat după naştere, în primele 24 de ore. Nu au fost raportate efecte secundare serioase în ultimii 30 de ani. Prima doză este deosebit de importantă, nu numai în ţări cu prevalenţă ridicată a infecţiei VHB, ci şi în ţări cu endemicitate scăzută. În acestea, un număr semnificativ de cazuri apar post-partum şi în primii ani de viaţă. Dintre pacienţii care se infectează la naştere, până la 85–90% rămân cu infecţie cronică, comparativ cu 30–50% la copii şi 5% la adulţi.
    Schema convenţională de vaccinare constă în trei doze de vaccin (o doză monovalentă la naştere, urmată de două doze monovalente sau combinate). Totuşi, patru doze ar putea fi administrate copiilor, din motive pragmatice (de exemplu, o doză monovalentă la naştere urmată de trei doze monovalente sau combinate). Ar trebui depuse eforturi pentru a creşte gradul de informare privind importanţa administrării vaccinului în primele 24 de ore după naştere.
    La adulţi, o serie de trei doze este suficientă. În ţări cu endemicitate intermediară sau scăzută, mulţi adolescenţi şi adulţi s-au născut înainte de vaccinarea universală. Astfel, pentru aceste persoane, este importantă implementarea imunizării de rutină şi ar putea preveni în mod eficient transmiterea infecţiei. Vaccinarea şi alte eforturi privind prevenirea infectării ar trebui să se concentreze asupra adolescenţilor şi grupurilor cu risc ridicat de infectare (cei din sistemul sanitar, cei care călătoresc în zone endemice pentru VHB, utilizatorii de droguri intravenoase, bărbaţi care întreţin relaţii sexuale cu alţi bărbaţi, persoane cu parteneri sexuali multipli). Vaccinarea adolescenţilor şi adulţilor reprezintă un punct important în programele strategice de prevenţie.

 

Pacienţii imunotoleranţi

 

    Patogenia fazei imunotolerante a infecţiei cronice cu VHB şi rolul terapiei antivirale în această fază reprezintă motive de dezbatere. Poziţia actuală a societăţilor internaţionale (EASL, AASLD, APASL) este clară: fără tratament. Date recente privind relaţia dintre încărcătura virală sau secvenţele genomice şi răspunsul imun ridică întrebări serioase asupra rolului terapiei antivirale în cursul fazei imunotolerante a infecţiei cronice.
    Clasic, se descriu patru faze în funcţie de răspunsul imun: faza de imunotoleranţă caracterizată prin niveluri normale sau uşor ridicate ale ALT (peste 107 copii/ml), urmată de faza imunoactivă caracterizată prin inflamaţie, creşterea ALT şi clearance imun al VHB, faza de purtător inactiv cu valori normale ale ALT, viremie scăzută şi inflamaţie şi fibroză uşoare, şi faza de reactivare cu niveluri ridicate ale ALT şi viremiei şi inflamaţie activă. Faza de imunotoleranţă se observă mai frecvent la pacienţii care se infectează cu VHB în perioada perinatală sau ca adulţi tineri.
    Restul populaţiei, care se infectează mai târziu pe parcursul vieţii, dezvoltă un răspuns imun eficient în marea majoritate a cazurilor (94–96%) şi elimină virusul imediat după infecţia acută. Aceştia prezintă un răspuns celular T CD8 puternic şi eficient, fără afectare hepatică. În schimb, pacienţii cu infecţie cronică şi afectare hepatică (4–6%) au un răspuns celular T CD8 slab. Pierderea AgHBe reprezintă sfârşitul fazei de imunotoleranţă a infecţiei cronice VHB. Mai mult, pierderea AgHBe reprezintă începutul răspunsului imun specific.
    Cei care susţin terapia antivirală în cursul fazei de imunotoleranţă subliniază capacitatea ridicată a VHB de a se integra şi de a disturba genomul gazdă. VHB are un potenţial oncogen foarte ridicat, iar multe studii au arătat, în analiză multivariată, că viremia reprezintă cel mai important factor predictiv independent atât pentru ciroză, cât şi pentru carcinomul hepatocelular (studiul REVEAL). Riscul apariţiei cirozei şi carcinomului hepatocelular scade semnificativ prin reducerea viremiei şi seroconversia AgHBe. Din păcate, clearance-ul AgHBs nu reprezintă o garanţie împotriva dezvoltării carcinomului hepatocelular, dar cel puţin reduce riscul transmiterii VHB.
    Cei care se împotrivesc terapiei antivirale ridică anumite obiecţii legate de costuri, efecte secundare, riscul mutaţiilor şi al rezistenţei la analogi, durata lungă sau indefinită a terapiei. Studiile cost-eficienţă sunt în favoarea terapiei. Efectele secundare (uşor risc de nefropatie) sunt rare. Nu au fost raportate efecte secundare noi în ultimii ani. Entecavir şi tenofovir au o rată foarte scăzută de rezistenţă: sub 5% şi, respectiv, 1% la cinci ani.

 

Transmiterea post-partum a infecţiei cu VHB

 

    Transmiterea perinatală a infecţiei cu VHB este încă frecventă, în special în ţările cu endemicitate ridicată, şi prezintă un risc înalt de cronicizare şi de cancer hepatic. Transmiterea verticală de la mamă la făt reprezintă principala cale de transmitere. Până la 5–10% din nou-născuţii imunizaţi din mame infectate cu VHB pot dezvolta infecţia; aceste cazuri se observă în timpul naşterii, la ruptura prematură a membranelor sau atunci când vaccinarea post-partum este amânată sau incompletă.
    Vaccinarea. Prevenirea infectării perinatale reprezintă o prioritate. Practica recomandată este de a reduce transmiterea verticală şi orizontală în zonele de mare endemicitate prin vaccinare. Vaccinul anti-VHB este sigur şi eficient şi oferă protecţie în 80–95% din cazuri. Cea mai importantă strategie pentru a preveni transmiterea VHB de la mamă la făt este de a administra prima doză de vaccin imediat după naştere, în primele 24 de ore.
    Imunoglobulina anti-VHB (HBIG). Asociată vaccinării, HBIG poate aduce beneficii suplimentare la nou-născuţii din mame AgHBs-pozitive, în special când acestea sunt şi AgHBe-pozitive. Din nefericire, din cauza aprovizionării, siguranţei şi costurilor, utilizarea HBIG nu este fezabilă în zonele cu resurse scăzute.
    Terapia antivirală. O parte a copiilor născuţi din mame cu viremii foarte ridicate se pot infecta cu VHB, în ciuda vaccinării şi a profilaxiei HBIG. Aceste cazuri ar putea beneficia de terapie antivirală. Eficienţa tratamentului în cursul celui de-al treilea trimestru de sarcină a fost evaluată clinic, virusologic şi economic; rezultatele raportate în 35 de studii prospective non-randomizate sugerează că tratarea mamei în al treilea trimestru de sarcină este eficientă clinic şi cost-eficientă în reducerea transmiterii verticale a VHB, comparativ cu lipsa tratamentului sau placebo. Toate aceste studii au arătat că asocierea profilaxiei materne şi neonatale este cost-eficientă comparativ cu profilaxia neonatală singură.

 

ADNccc

 

    ADNccc (covalently closed circular DNA) este o moleculă virală mică foarte importantă, implicată în replicarea şi persistenţa virală. Problema principală privind eradicarea ADNccc este că această moleculă arhivează informaţia virală şi este foarte rezistentă la influenţele externe. Regenerarea se produce atât în hepatocitele normale, cât şi în celulele infectate cu VHB. Niveluri foarte scăzute ale ADNccc persistă şi sunt responsabile de recăderea infecţiei VHB în timpul tratamentelor citostatice sau imunosupresoare. În timpul infecţiei VHB, ADNccc se acumulează în nucleul hepatocitelor (5–50 de copii/celulă) şi joacă rolul unui minicromozom.
    S-a dovedit, prin analiza cantitativă a ADNccc hepatic, că există o corelaţie semnificativă între nivelurile ADNccc şi leziunile hepatice. Analiza regresivă multivariată confirmă că reducerea ADNccc intrahepatic se asociază statistic cu mai puţină necroinflamaţie şi fibroză.
    Scopul eradicării VHB este de a distruge ADNccc. O cale este de a reduce încărcătura virală. Există o asociere semnificativă între scăderea încărcăturii virale şi recuperarea răspunsurilor celulare T CD4 şi CD8. Molecule anti-VHB foarte eficiente au fost introduse pentru tratamentul infecţiei VHB în ultimii ani. Acestea reduc încărcătura virală şi repară reactivitatea mediată CD4 şi CD8 împotriva antigenelor VHB.

 

    În concluzie, eradicarea globală a VHB necesită o abordare complexă şi susţinută. La un capăt al spectrului se află vaccinarea şi limitarea transmiterii materno-fetale. Vaccinul este eficient şi sigur şi ar trebui acceptat universal. Prevenirea transmiterii materno-fetale trebuie accentuată în regiunile endemice. La celălalt capăt al spectrului se află restaurarea controlului imun celular T. Numeroase eforturi se fac în ultima vreme pentru îmbunătăţirea controlului imun celular T în infecţia cu VHB.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.