Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Aspecte diagnostico-terapeutice ale rinosinuzitelor fungice localizate

Viața Medicală
Dr. Claudiu MANEA miercuri, 30 mai 2012
Viața Medicală
Prof. dr. Dorin SARAFOLEANU miercuri, 30 mai 2012

Micetomul sau fungus ball reprezintă o formă de sinuzită fungică localizată, non-invazivă, extramucoasă. Detalii privind aspectele clinice, imagis­tice şi terapia acestei afecţiuni ne oferă dnii dr. Claudiu Manea, prof. dr. Dorin Sarafoleanu şi prof. dr. Codruţ Sarafoleanu.

 

     Fungus ball sau micetomul reprezintă o formă de rinosinuzită fungică localizată, non-invazivă, deloc sau puţin agresivă, extramucoasă, survenind în special la pacienţii imunocompetenţi. Cea mai frecventă localizare este cea maxilară, urmată de cea sfenoidală; mult mai rar, există şi forme frontale sau etmoidale.
     Agentul patogen cel mai frecvent implicat (în ţările europene) este Aspergillus, în principal Aspergillus fumigatus. De asemenea, mai pot fi întâlnite alte specii de Aspergillus sau alte ciuperci, după cum urmează: A. flavus, A. niger, A. nidulans şi, mai rar, Cephalo­sporium, Candida albicans, Scedosporium apiosper­mum, Mucorales, Cladosporium etc. (1–3).
     Aspergilomul (fungus ball) este, din punct de vedere ana­tomopatologic, compus din hife şi/sau conidio­spori (fig.1). Hifele se ramifică în unghi de 45 de grade şi măsoară 3–6 micrometri în diametru, iar structurile sporulate ajung până la 30 de micrometri (4).
     De precizat că factorii favorizanţi pentru dezvol­tarea aspergilomului la nivelul sinusului maxilar sunt reprezentaţi de tratamentele dentare endocanalare, hipoventilaţia sinusală ce favorizează anaerobioza, variantele anatomice ale meatului mijlociu şi factorii meteorologici şi de climat (5).

Aspecte clinice şi imagistice

     Simptomatologia este nespecifică, de rinosinuzită cronică paucisimptomatică recidivantă, rezistentă la tratamentul antibiotic corect condus. Ceea ce trebuie să atragă atenţia clinicianului este unilateralitatea simptomato­logiei, dublată de eventuale acuze dureroase, acestea fiind completate de posibile simptome asociate: rinoree mucopurulentă sau purulentă antero-posterioară, cruste la nivelul foselor nazale, cacosmie sau disosmie. În cazul unei localizări sfenoidale a micetomului, sunt frecvente cefaleea şi algiile faciale.
     Examenul endoscopic nazal este nespecific în majo­ritatea cazurilor. De mare ajutor se dovedeşte sinusoscopia (în cazul localizării maxilare), ce poate evidenţia aspectul caracteristic de „minge de fungi“ şi, de asemenea, ne permite să prelevăm material pentru analiza fungologică şi histopatologică.
     Mare atenţie trebuie să aibă clinicianul în cazul interpretării rezultatelor puncţiilor-spălătură de la nivelul sinusurilor maxilare, deoarece, din cauza consistenţei crescute a materialului fungic, rezultatele sunt fals negative, putând conduce la erori diag­nostice.
     Ca urmare a simptomato­logiei nespecifice, de multe ori descoperirea imagistică a acestei forme de rinosinuzite fungice localizate este întâm­plătoare.
     Deşi nu a ieşit încă din uzul curent, examenul radiologic clasic poate identifica arii hiperdense focale, simulând un corp străin, ce reprezintă de fapt depozite de fosfat de calciu şi calciu aglomerate la nivelul zonelor de necroză miceliene (6, 7); evocatoare este localizarea unilaterală a acestora.
     Tomografia computerizată rinosinusală (fig. 2–3) reprezintă cea mai fiabilă metodă imagistică de diagnostic în cazul rinosinuzitelor fungice şi, implicit, în cazul formelor localizate. În cazul examenului CT, evo­catoare pentru etiologia fungică (dar fără a fi patognomonice) sunt câteva semne sau, mai degrabă, asocierea lor (4, 8–14):
     • prezenţa unei imagini de „tona­litate metalică“ la nivel intrasinusal, cu aspect de corp străin;
     • existenţa calcificărilor multiple sau a microcalcificărilor de partea opacităţii sinusale;
     • conţinut heterogen, unila­teral sau, mai rar, la nivelul mai multor sinusuri;
     lipsa zonelor de osteoliză, eventual doar o subţiere osoasă probabil din cauza presiunii în­de­lungate exercitate de aspergilom la nivelul pereţilor osoşi.
     Examenul IRM este mult mai puţin util în cazurile de rinosinuzite fungice, fiind rezervat formelor complicate, cu liză osoasă şi extensie la ţesuturile învecinate (rinosinuzite fungice invazive). Conţinutul sinusal apare la IRM în hiposemnal sau chiar fără semnal în T1 şi T2 (imagine RM pseudonormală), din cauza densităţii proteice crescute şi a deshidratării acestor mase cazeoase, cu concentraţii crescute de elemente feromagnetice (15–18).

Diagnostic pozitiv

     Dacă examenele endoscopice sau imagistice pot determina clinicianul să formuleze suspiciunea de fungus ball, singurele care pot pune diagnosticul de certitudine sunt examenele anatomopatologice şi micologice.
     Examenul anatomopatologic trebuie folosit siste­matic, analizând fragmente de la nivelul atât al masei cazeoase, cât şi al mucoasei sinusale, utilizând colo­raţii speciale (PAS, Grocott-Gomori), vizualizându-se filamente miceliene şi, mai rar, decelându-se carac­terele morfologice ale ciupercii. Importantă pentru diagnosticul pozitiv de fungus ball este lipsa invaziei fungice în mucoasa sinusală, aceasta fiind o formă non-invazivă, extramucoasă de rinosinuzită fungică.
     În ceea ce priveşte sensibilitatea examenului anatomopatologic, aceasta este foarte bună, după unii autori superioară examenului micologic direct, cu rezultate pozitive în 62–94% din cazuri (1, 2, 19, 20).
     Examenul micologic direct presupune examinarea pe lamă a masei cazeoase prelevate de la nivel sinu­sal, cu vizualizarea la microscop a filamentelor mice­liene. Sensibilitatea acestei examinări este bună, fiind comparabilă cu cea a examenului anatomopatologic (17, 21, 22).
     Culturile micologice sunt mai puţin importante în cazul aspergilomului, din cauza rezultatelor fals pozitive prin contaminare accidentală, dar şi din cauza sporilor saprofiţi ubicuitari, fără importanţă patologică la persoanele sănătoase (23). Astfel, culturile micologice pozitive la un pacient la care examenul anatomopatologic şi/sau micologic direct sunt negative nu au valoare diagnostică. De asemenea, culturile din lavaj, după tehnica propusă de Ponikau şi colab.(24), sunt de mic interes în cazul aspergilomului, ca urmare a localizării strict sinusale (15).

Tratament

     Având de a face cu o formă localizată de rinosinuzită fungică, tratamentul este eminamente chirurgical, presu­punând îndepărtarea în totalitate a materialului fungic. Acest deziderat este cel mai bine realizat prin chirurgie endoscopică rinosinusală, realizându-se, în funcţie de localizare, diferite căi de abord (15, 25, 26):
     la nivelul meatului mijlociu – pentru localizările maxilare sau etmoidale (antrostomie, etmoidectomie);
     bimeatotomie (mijlocie şi inferioară), necesară uneori pentru localizările de la nivelul sinusului maxilar, pentru a putea realiza îndepărtarea în totalitate a unor micetoame de dimensiuni mari (fig. 4) (5).
     la nivelul meatului superior – pentru localizările sfenoidale (sfenoidotomie) (fig. 5).
     În cazul localizărilor de la nivelul sinusului frontal, calea de abord de ales este cea externă, existând şi varianta abordului combinat, endoscopic (pentru asigu­rarea unui bun drenaj) – extern (pentru îndepărtarea în totalitate a materialului fungic).
     Atât intraoperator, cât şi postoperator, este esenţial a se realiza un cât mai bun lavaj cu soluţii saline, pentru îndepărtarea eventualelor reziduuri fungice. De ase­menea, se mai pot utiliza intraoperator instilaţii corti­zo­nice intrasinusale (datorită efectului antiinfla­mator).
     În cazul în care intervenţia chirurgicală este riguros realizată, recidivele micetoamelor sunt o excepţie, în literatura de specialitate fiind citate recidive în 0–5% din cazuri (5, 13, 21).
 
Bibliografie

1. Braun JJ, Bourjat P, Gentine A, Koehl C, Veillon F, Conraux C. Les sinusites caséeuses. Aspects cliniques, TDM, opératoires, anatomopathologiques, biologiques, biochimiques et myco-bactériologiques. A propos de 33 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1997;114(4):105-15
2. Serrano E, Percodani J, Flores P, Dilem S, Pessey JJ. Paranasal sinus aspergilloma. A propos of 45 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1996;113(2):86-91
3. Willinger B, Obradovic A, Selitsch B, Beck-Mannagetta J, Buzina W, Braun H, Apfalter P, Hirschl AM, Makristathis A, Rotter M. Detection and identification of fungi from fungus balls of the maxillary sinus by molecular techniques. J Clin Microbiol. 2003 Feb;41(2):581-5
4. Iosif C. Explorarea histologică şi imunohistochimică în patologia rinosinusală. În: Rinologie (sub redacţia Sarafoleanu C). Bucureşti, Editura Medicală, 2003:204-5
5. Sarafoleanu C. Patologia infecto-inflamatorie rino-sinusală. În: Rinologie (sub redacţia Sarafoleanu C). Bucureşti, Editura Medicală 2003:241-94
6. Stammberger H, Jakse R, Raber J. Aspergillus mycoses of the paranasal sinuses. Detection and analysis of roentgen opaque structures in fungal concretions. HNO. 1983 May;31(5):161-7
7. Stammberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses x-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984 May-Jun;93(3 Pt 1):251-6
8. Aribandi M, McCoy VA, Bazan C 3rd. Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1283-96
9. Damante JH, Sant’Ana E, Soares CT, Moreira CR. Chronic sinusitis unresponsive to medical therapy: a case of maxillary sinus actinomycosis focusing on computed tomography findings. Dentomaxillofac Radiol. 2006 May;35(3):213-6
10. Babinski D, Narozny W, Skorek A, Rzepko R, Stankiewicz C. Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak) – trudnosci diagnostyczne. Otolaryngol Pol. 2007;61(5):694-7
11. Bowman J, Panizza B, Gandhi M. Sphenoid sinus fungal balls. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Jul;116(7):514-9
12. Manea C, Sarafoleanu C, Sarafoleanu D. Controversies in the diagnosis of fungal rhinosinusitis. Presented at the 36th Conventus ORL Latina. Bucharest, Romania, April 26-29, 2006
13. Sarafoleanu C. Difficulties in the diagnostic of maxillary fungus ball in Romania. Rivista Italiana di Otorinolaringologia Audiologia e Foniatria. 2005;25:81-4
14. Driemel O, Wagner C, Hurrass S, Müller-Richter U, Kühnel T, Reichert TE, Kosmehl H. Allergische Pilzsinusitis, Fungusball und invasive Mykose der Nasennebenhöhlen – drei distinkte, pilzinduzierte Krankheitsbilder. Mund Kiefer Gesichtschir. 2007 Aug;11(3):153-9
15. Sarafoleanu C, Manea C, Şerban A, Bârsan D. Fungus ball of paranasal sinuses – diagnostic difficulties and therapeutic management. Presented at the 36th Conventus ORL Latina. Bucharest, Romania, April 26-29, 2006
16. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2000 Apr;33(2):389-98
17. Klossek JM, Serrano E, Péloquin L, Percodani J, Fontanel JP, Pessey JJ. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses. Laryngoscope. 1997 Jan;107(1):112-7
18. Carrat X, Rebufy M, Chabrol A. Aspergillose naso-sinusienne non invasive: apport de la micro-chirurgie endonasale. A propos de 16 cas. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1993;114(3):177-81
19. Daudia A, Jones NS. Advances in management of paranasal sinus aspergillosis. J Laryngol Otol. 2008 Apr;122(4):331-5
20. Woo HJ, Bae CH, Song SY, Choi YS, Kim YD. Actinomycosis of the paranasal sinus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Sep;139(3):460-2
21. Kim ST, Choi JH, Jeon HG, Cha HE, Hwang YJ, Chung YS. Comparison between polymerase chain reaction and fungal culture for the detection of fungi in patients with chronic sinusitis and normal controls. Acta Otolaryngol. 2005 Jan;125(1):72-5
22. Manea C. Tratamentul modern al rinosinuzitelor fungice. Presented at Curs de patologie rinologică şi chirurgie endoscopică rinosinusală cu participare internaţională. Bucureşti, România, 19-21 Noiembrie, 2008
23. Gendy S, Walsh MA, McConn-Walsh R, Costello RW. Recent consensus on the classification of rhinosinusitis—a way forward for research and practice? Surgeon. 2007 Apr;5(2):67-8, 70-1
24. Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB, Homburger HA, Frigas E, Gaffey TA, Roberts GD. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc. 1999 Sep;74(9):877-84
25. Kupfenberg SB. Fungal sinusitis: current trends in diagnosis and treatment. Medscape Respiratory Care. 2000;4:45-51
26. Sarafoleanu C, Manea C. Chronic fungal rhinosinusitis diagnostic difficulties and pitfalls. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 (Suppl 1);264:S346

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC